杨 婷， 孙明磊， 陆红霞
（1. 广东省深圳市龙华区中心医院 富士嘉园社区健康服务中心， 广东 深圳， 518110；
2. 广东省深圳市龙华区中心医院 社区健康服务管理中心， 广东 深圳， 518110）
血液透析（HD）是终末期肾脏病（ESRD）患者主要的肾替代疗法之一。血管通路作为HD患者赖以生存的“生命线”，自体动静脉内瘘（AVF）具有通畅时间长、堵塞和感染等并发症少等特点，已被作为ESRD患者HD治疗最佳选择的血管通路之一［1-2］。如果护理不当，极易引起动静脉内瘘并发症的发生，不仅影响患者透析的充分性和生活质量，还增加了住院率和病死率，甚至危及患者的生命安全［3-4］。有研究表明，HD患者自我护理水平与动静脉内瘘并发症发生存在相关性［5］。因此，如何提高HD患者自我护理能力，减少瘘管狭窄或堵塞等并发症，延长其使用寿命成为临床医护人员关注的重点。本文通过采用Orem支持-教育系统对HD患者AVF的自我护理给予知识指导、技能培训、情感支持和健康教育，取得较理想的效果，现报告如下。
1.1 一般资料
采用便利取样，选取2021年6月—12月在医院接受HD治疗的患者60例作为研究对象。纳入标准：①患者符合K/DOQ制订的ESRD诊断标准；
②进行HD治疗时间≥3个月；
③每周行3次规律血液透析治疗；
④年龄≥18周岁；
⑤有一定理解能力，能对问卷正确理解和回答者；
⑥知情同意者。排除标准：①合并有其他严重的躯体疾病和各种急性感染者；
②患有严重并发症者，如心力衰竭；
③伴有精神障碍。
按透析时间进行分组，（周一、三、五）为干预组，（周二、四、六）为对照组，每组各30例。干预组男21例，女9例；
年龄18～65岁，平均（41.37±3.74）岁；
病程平均（37.81±26.71）个月；
原发病：慢性肾小球性肾炎17例，糖尿病性肾病6例，高血压性肾病4例，其他3例。对照组：男19例，女11例；
年龄18～69岁，平均（42.06±2.18）岁；
病程平均（40.21±29.36）个月；
原发病：慢性肾小球性肾炎15例，糖尿病性肾病8例，高血压性肾病5例，其他2例。两组患者在性别、年龄、文化程度、病因、透析时间、透析器型号（hemoflow F6HPS）、血流量（为250 mL/min）、透析液流量（为500 mL/min）等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组入院后，护理人员对HD患者进行身体评估和心理评估，做出相关的护理诊断，并实施常规护理和健康教育，包括饮食、用药、血管通路、心理等方面的护理，另外向患者发放《血液透析健康宣教手册》，内容采取文图并茂，便于患者的理解和掌握。如果患者存在内瘘护理方面的疑问，由本科室的护士进行床边逐一讲解。
干预组在常规护理基础上应用Orem 支持-教育系统进行干预，具体干预内容如下。
1.2.1 建立Orem支持-教育系统干预团队
由护士2名、护师/主管护师3名、副主任护师1名成立Orem支持-教育系统干预小组，其中副主任护师设为组长其负责管理干预小组及患者的培训的情况；
护师/主管护师主要对患者进行AVF相关知识、教育和技能的培训；
护士主要负责对患者进行血透室床边随访。干预前对小组成员进行统一培训，培训内容主要为Orem自护理论、ESRD相关知识、HD原理及目的、动静脉内瘘的护理、控制饮食和血压对内瘘的影响等。
1.2.2 护理评估
由专业知识强、临床经验丰富及沟通能力好的主管护师主动与患者交谈，并结合基线调查结果与患者的病情及文化程度对患者的AVF自我护理行为水平进行评估。
1.2.3 制定护理计划
根据Orem支持-教育系统理论进行制定个性化护理计划，每2周安排进行1次课程培训，共6次，其中2次为加强和巩固课程培训，培训内容与之前的4次培训内容一致之外，患者可以在课堂上进行咨询、讨论和互动交流经验。此外，在每次课程培训结束后，对患者逐一进行血透室床边随访，了解患者AVF自我护理知识、技能掌握的情况并给予他们在自我护理方面所遇到的问题再次提供辅导教育；
Orem 支持-教育系统理论干预课程方案见表1。
表1 Orem 支持-教育系统理论干预课程方案
1.2.4 实施护理计划
1.2.4.1 第一次课程培训：
以知识指导为主。介绍Orem自护理论、ESRD疾病相关知识及HD的原理和目的；
指导患者严格控制食物和水分的摄入，保持两次透析间期，体重增长最好不超过干体重的5%为宜，透析前后准确测量体重，避免脱水过多引起透析性低血压，导动静脉内瘘闭塞［6］；
指导患者每天坚持测量血压，血压过高时要立即服用降压药，避免血压过高而引起动脉瘤的形成，干预时间为30～45 min。第一次课程培训结束后，小组成员对患者逐一进行血透室床边随访，了解他们对自我护理知识理解和掌握的程度，对他们提出的疑问，给予现场解答。
1.2.4.2 第二次课程培训：
以技能培训为主。现场模拟内瘘穿刺处的护理及自我监测，教会检查内瘘有无震颤感，如发现瘘震颤减弱或消失，应及时就医。禁止造瘘侧肢体输血、输液、测量血压、受压、负重等。要注意瘘侧肢体的保暖，避免受凉引起血管痉挛，造成内瘘堵塞［7］。教会患者内瘘穿刺处的局部护理方法，如果有渗血、水肿、感染、疼痛，立即就诊。有血管瘤形成，用弹性绷带包扎加以保护，防止破裂出血。如果24 h以后存在皮下血肿，可以根据情况使用热敷，也可以使用马铃薯进行消毒散淤，加快血肿的吸收［8］。现场模拟示范透析结束后用弹力绷带压迫止血的力度和松解方法，力度以不渗血又能扪及震颤或听到血管杂音为宜，松解时间为0.5 h稍松，1 h后再松，2 h后不出血完全松开。一旦发生出血，立即压迫血管止血，干预时间为45～60 min。培训结束后，由小组成员对患者逐一进行血透室床边随访，了解他们对自我护理技能掌握的程度，对他们提出的疑问，现场给予解答。
1.2.4.3 第三次课程培训：
以情感支持为主。在透析过程中加强与患者的沟通交流，建立良好的护患关系。耐心聆听患者对现在内瘘护理情况的真实心理体验，了解他们内心的感受，帮助患者采用积极的应对措施，同时加强与家属的沟通，给予更多的家庭支持，干预时间为30～45 min。
1.2.4.4 第四次课程培训：
以健康教育为主。鼓励患者积极加“肾友会”，让透析时间长、内瘘护理经验丰富的HD患者进行分享经验，增强患者自我护理能力的信心。另外发放健康教育手册，采用图文并茂，帮助患者及其家属更好的理解和掌握内瘘自我护理方法，干预时间为30～45分钟。
根据长三角地区危险品道路运输的发展实际，应尽可能的规避危险品道路运输事故的发生，要将完善监管体系作为基础保障；
通过加强市场管理，严格审核企业资质，环节危险品道路运输行业的小、散、差的乱象，整顿行业市场环境；
在危险品道路运输中引入卫星定位系统、无线射频技术和地理信息系统，普及危险品专用车辆的应用，健全应急救援机制装备体系；
最关键的还需要通过政策鼓励，有目的的通过开展培训和讲座等方式培养专业人才，提升行业从业人员的整体素质。
1.2.4.5 第五次课程培训：
以患者咨询为主，进行个人宣教，每次15～30 min。同时对患者之前培训的内容进行温习，加强患者对内瘘自我护理知识和技能的掌握，患者也可以咨询与血管通路护理相关其他方面的知识。
1.2.4.6 第六次课程培训：
以讨论、互动交流为主。采用多媒体或面授方式进行集体宣教，同时也请家属参加。建立“肾友”微信群，除了提供有关透析的相关网站，分享透析知识外，患者也可以通过该微信群提出自己内瘘护理方面的疑问，与其他肾友进行讨论。在集体宣教时，选择透析时间相对较长，并且对内瘘护理有经验的HD患者，现身说教，介绍护理经验，干预时间为45～60 min。
1.3 观察指标
1.3.1 一般资料调查表
由研究者自行设计包括患者的性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、经济状况、病因、透析时间等。
1.3.2 自我护理行为
采用血液透析患者动静脉内瘘自我护理行为量表（ASBHD - AVF）评价患者自护行为能力，该量表由杨淼淼等［9］翻译成中文版ASBHD-AVF 量表，此量表为自评量表，包括症状体征的管理和并发症预防2个维度共16个条目。量表采用 Likert 5级计分，“从不”“很少”“有时”“经常”“总是”分别计1～5分，条目12采用反向计分，所有条目分值相加就是总分，得分范围为16～80分，分数越高表示患者自我护理行为水平越高。该量表内容效度指数0.979，Cronbach α系数 0.865。
1.3.3 动静脉内瘘并发症
记录动静脉内瘘并发症的发生率，包括动脉瘤形成、内瘘狭窄、感染、血栓、出血等。
1.4 统计学方法
2.1 两组患者自我护理行为得分比较
干预前，两组患者ASBHD – AVF量表得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组ASBHD – AVF量表得分均较干预前提高，且干预组ASBHD–AVF量表得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组ASBHD – AVF量表得分的比较（） 分
表2 两组ASBHD – AVF量表得分的比较（） 分
P n t组别对照组干预组30 30 0.842 2.997＞0.05＜0.05 t P干预前36.75±12.38 37.94±11.26 0.718＞0.05干预后38.95±16.76 49.63±18.39 2.373＜0.05
2.2 两组动静脉内瘘并发症发生率比较
干预组内瘘狭窄、感染和血栓形成发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组患者动静脉内瘘并发症发生率比较［n（%）］
ESRD是由于各种原发或继发性慢性肾脏病发展而来，最终导致肾脏的慢性、实质性、不可逆的功能损害［10］。国内外研究均表明，ESRD患者患病率和发病率呈逐年上升的趋势［11-12］。目前ESRD主要的治疗方法包括透析或肾移植，由于受到肾源、免疫排斥反应的影响，HD作为一种安全、有效的方法已成为ESRD患者肾脏替代治疗的主要手段之一，是通过将体内血液引流至体外，血液与透析液在透析器中利用弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、毒素以及过多的水分，维持水电解质和酸碱平衡，并将经过净化的血液回输的整个过程。而血管通路能够顺利完成患者的透析治疗，是患者赖以生存的“生命线”［1］。因此对HD患者而言，提高AVF的自我护理能力只至关重要的。
随着透析技术的不断改善，虽然患者的生理功能得到了改善，但受到年龄、性别和教育程度等有关方面的影响，患者对AVF自我护理能力水平下降，导致感染、内瘘血栓形成或狭窄等并发症发生率不断增高，造成患者治疗效果低下，生活质量不佳［13-14］。由于ESRD患者需要长期HD来维持生命，在漫长的使用血管通路过程中，良好的自我护理行为是维持血管通路良好情况的关键。本研究显示，干预组在实施Orem支持-教育系统干预之后HD患者AVF自我护理行为水平较干预前明显提高，且干预组自我护理行为水平高于对照组（P＜0.05）。
良好的血管通路是HD患者的“生命线”，如护理不当，出现动静脉内瘘并发症的发生，不仅增加透析患者住院率和病死率，还严重影响患者的生活质量［3-4］。为了延长内瘘的使用寿命，HD患者要学会内瘘的自我监测，通过瘘管处有无震颤作为判断内瘘功能好坏的直接指标。另外，加强HD患者AVF自我护理方面的知识、技能和健康教育，减少动静脉内瘘并发症的发生。本研究显示，在实施Orem支持-教育系统干预之后干预组HD患者在内瘘狭窄、感染、血栓发生率均低于对照组（P＜0.05）。
综上所述，Orem支持-教育系统不仅提高血液透析患者自体动静脉内瘘自我护理行为水平，而且对降低动静脉内瘘并发症的发生率具有重要意义。护理人员应注重HD患者AVF自我护理能力的评估，细致观察内瘘的功能，防止内瘘血栓形成或狭窄、感染、出血等动静脉内瘘并发症的发生，采取有效的护理措施，帮助患者提高内瘘自我护理行为水平，尽可能延长血管通路的使用寿命，提高透析治疗效果以及其患者的生活质量。
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
开放评审
专栏主编点评：本文将Orem支持-教育系统理论用于自体动静脉内瘘患者的护理中，具有一定创新性，研究方法合理，内容详细，讨论较为全面。
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