高静， 陈琼华， 何晓铭， 康良琦， 段怡帆
（1.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405；
2.广州中医药大学第三附属医院，广东广州 510378；
3.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405）
人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是一种人工关节置换外科手术，主要用于经过保守治疗无效或效果不显著的膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）等膝关节疾病进展至终末期的治疗[1]。有研究[2]表明，TKA 治疗 KOA 的优良率可达93.75%，患者的关节功能在术后可得到明显的改善，是治疗严重KOA的切实有效的方法。然而，TKA 术后可能出现血栓、膝关节僵直、疼痛、感染等并发症[3]，从而影响TKA 的手术疗效。其中，疼痛既是TKA 的适应证，也是其常见并发症。术后慢性疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP）不仅影响了膝关节的功能恢复，同时也降低了患者的生活质量[4]。导致患者在TKA 术后发生CPSP的病因尚未明确，许多学者认为其与神经源性病变、感染、术后急性疼痛处理不当等因素有关[5]。中医认为，TKA 属中医“刀创”范畴，术中肌肉经脉筋骨被切削损伤，气血受损，运行受阻，以致气滞血瘀，属实痛，故TKA 术后慢性疼痛发作的机理可概括为瘀血阻滞经脉，不通则痛，气血瘀聚成形则为肿[6]。因此，根据KOA 在TKA 术后的不同中医证型和病因病机，可采用滋补肝肾、祛风散寒、除湿止痛、活血化瘀等治法治疗CPSP[7]。然而，目前尚未有关于中医证型与CPSP相关性的研究，影响中医药治疗CPSP 疗效的因素亦尚未明确。因此，有必要基于中医证型，探索TKA 术后发生CPSP 的危险因素并构建风险预测模型，为优化中医药治疗CPSP提供更多依据。
1.1 研究对象 以2020年4月30日至2020年10月30 日在广州中医药大学第一附属医院进行TKA 手术治疗的137 例KOA 患者为研究对象。本研究符合医学伦理学要求并已获得广州中医药大学第一附属医院伦理委员会的审核批准（批准号：Y[2020]118），且全部研究对象均签署了知情同意书。
1.2 病例选择标准
1.2.1 诊断标准 西医诊断标准：参照《骨关节炎诊疗指南（2018 年版）》[8-9]中有关KOA 的诊断标准；
中医诊断及辨证分型标准：参照《膝骨关节炎中医诊疗专家共识（2015 年版）》[10]的中医诊断和分型标准，中医证型分为气滞血瘀证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证和气血虚弱证。
1.2.2 纳入标准 ①符合上述KOA的中、西医诊断标准；
②在广州中医药大学第一附属医院住院接受TKA 手术治疗；
③年龄≥18岁；
④术后应用相同静脉镇痛泵进行镇痛治疗；
⑤初次接受TKA手术治疗；
⑥同意参加本研究并签署知情同意书的患者。
1.2.3 排除标准 ①有认知功能障碍的患者；
②有沟通交流障碍的患者；
③已明确诊断为癌性疼痛或术后感染的患者；
④伴有肢体外伤、先天发育畸形的患者；
⑤入院时伴有外周神经病变，如糖尿病周围神经病变的患者；
⑥入院前因各种原因产生的药物依赖的患者；
⑦病历资料不全，或未经系统治疗而自动离院的患者；
⑧住院期间死亡的患者；
⑨既往有手术史的患者。
1.2.4 剔除标准 ①预留电话错误或电话联系无应答的患者；
②无法理解问卷内容，导致问卷无法完成的患者；
③病历资料不全的患者；
④拒绝配合调查的患者。
1.3 研究方法
1.3.1 信息收集 通过查阅文献及初步调研，自制《人工膝关节置换术后慢性疼痛危险因素探究调查表》，并通过电子病例系统收集研究对象的相关信息，具体包括：①年龄、身高、体质量、性别、文化程度等一般社会人口学特征；
②基础疾病史、体质量指数（body mass index，BMI）、饮酒史、术前及其他部位疼痛史等术前信息；
③麻醉方式、手术时间；
④术后急性疼痛程度[术后当天及次日平均静息疼痛数字评价量表（NRS）评分、手术当天及次日平均运动疼痛NRS 评分]、术后住院天数、术后中西医关节康复训练情况；
⑤中医辨证分型情况，具体包括气滞血瘀证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证和气血虚弱证。
1.3.2 CPSP的定义 所有患者均采用电话回访方式进行为期1年的随访，观察起点为患者行TKA手术当天，终点事件为患者出现术后CPSP。根据国际疼痛研究协会的定义[11]，本研究中患者符合以下情形者，认为发生CPSP：①TKA 术区及（或）邻近部位出现和手术有关的疼痛，且NRS评分≥1分；
②排除由于慢性感染、癌性疼痛等其他原因导致的疼痛；
③排除术前即存在的疼痛，或术前疼痛的延续或加剧。
1.3.3 BMI的定义 BMI在18.5 ～ 24 kg/m2之间为正常范围；
BMI 低于18.5 kg/m2为偏瘦；
BMI 超过24 kg/m2，但低于28 kg/m2为超重；
BMI 达到或超过28 kg/m2为肥胖。
1.3.4 危险因素分析及预测模型的建立 根据是否发生CPSP 分为CPSP 组和非CPSP 组，分析各项临床资料的差异性。对有统计学差异的相关因素（变量）进行赋值，将发生CPSP作为结局指标，发生CPSP 赋值为1，未发生CPSP 赋值为0。采用COX回归模型分析探究发生CPSP的危险因素，并建立预测模型。校正能力采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，当P＞0.05 时，表明差异无统计学意义，则可认为模型拟合观察数据良好。
1.4 质量控制措施
1.4.1 调查前培训 调查前选取3 名具有骨外科基础的人员作为调查员，并对该3人进行培训，包括本研究的目的、实验设计方案、调查内容和方法、受试者权益保护等相关内容。
1.4.2 质控员的设立与核查 设立1 名质控员，对调查完成的内容进行核查，若发现错漏等问题，及时与调查员沟通解决。
1.5 统计方法 采用epidata 3.1 进行双录入，采用SPSS 22.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验进行统计分析；
计数资料用率或构成比表示，采用卡方检验进行统计分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般资料 本研究共对137 例患者进行调查，在随访过程中剔除12 例（8.76%），最后纳入125 例患者。发生CPSP 的患者（CPSP 组）44 例（占35.20%），其中寒湿痹阻证12 例（27.27%），肝肾亏虚证13 例（29.55%），气滞血瘀证19 例（43.18%），未见气血虚弱证；
未发生CPSP 的患者（非CPSP组）81 例（占65.80%），其中寒湿痹阻证14 例（17.28%），肝肾亏虚证62 例（76.54%），气滞血瘀型5 例（6.17%），未见气血虚弱证。2 组患者的性别、BMI、手术时长、中医证型、术后当天及次日平均静息疼痛NRS 评分、手术当天及次日平均运动疼痛NRS 评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。结果见表1。
表1 2组行人工全膝关节置换术（TKA）的膝骨性关节炎（KOA）患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients with knee osteoarthritis（KOA）undergoing total knee arthroplasty（TKA） （）
表1 2组行人工全膝关节置换术（TKA）的膝骨性关节炎（KOA）患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients with knee osteoarthritis（KOA）undergoing total knee arthroplasty（TKA） （）
注：①P＜0.05，②P＜0.01，与非CPSP组比较
项目年龄/岁性别/[例（%）]统计值0.116 2.585 P值0.733 0.011 BMI/（kg·m-2）文化水平/[例（%）]男女 小学8.492 0.605 0.000 0.739职业/[例（%）]中学大学体力类脑力类0.1720.678手术时长/min术后当天及次日平均静息疼痛NRS评分/分手术当天及次日平均运动疼痛NRS评分/分中医证型/[例（%）]CPSP组（44例）63.71±5.81 16（36.36）①28（63.64）24.27±2.12②30（68.18）10（22.73）4（9.09）6（13.64）38（86.36）107.59±14.93①5.09±1.35②非CPSP组（81例）64.51±5.77 54（66.67）27（33.33）20.95±2.07 51（62.96）19（23.46）11（13.58）9（11.11）72（88.89）102.17±13.47 2.16±1.12 2.068 12.979 0.041 0.000 8.12±0.91②5.13±1.1215.1860.000寒湿痹阻证肝肾亏虚证气滞血瘀证椎管内全麻14（17.28）62（76.54）5（6.17）37（45.68）41（54.32）15.54±1.41 0.000 32.203麻醉方式/[例（%）]3.7520.153术后住院天数/d 0.566 12（27.27）②13（29.55）②19（43.18）②21（47.73）23（52.27）15.39±1.360.575
2.2 影响TKA 术后发生CPSP 的单因素COX 模型分析 将发生CPSP 作为结局指标，发生CPSP 赋值为1，未发生CPSP 赋值为0。其余各相关因素（根据表1结果并结合相关研究[12]确立）赋值情况如表2 所示。COX 单因素模型显示：饮酒史、BMI、气滞血瘀证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证、术后当天及次日平均静息疼痛NRS 评分、手术当天及次日平均运动疼痛NRS评分均是TKA患者发生CPSP的危险因素（P＜0.05），中西医关节康复训练是保护性因素（P＜0.05）。结果见表3。
表2 各危险因素赋值情况Table 2 Assignment of each risk factor
表3 单因素COX模型分析结果Table 3 Results of the one-way COX regression analysis
2.3 影响TKA 术后发生CPSP 的多因素COX 模型分析 进一步进行多因素COX 回归分析，结果显示：饮酒史、BMI、气滞血瘀证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证、术后当天及次日平均静息疼痛NRS 评分、手术当天及次日平均运动疼痛NRS 评分、中西医关节康复训练均是影响TKA术后发生CPSP的独立影响因素（P＜0.05）。其中，饮酒史、BMI、气滞血瘀证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证、术后当天及次日平均静息疼痛NRS 评分、手术当天及次日平均运动疼痛NRS评分与CPSP呈正相关，是危险因素；
中西医关节康复训练与CPSP 呈负相关，是保护性因素。结果见表4。
表4 多因素COX模型分析结果Table 4 Results of multi-factor COX regression analysis
2.4 CPSP危险因素的风险预测模型 根据多因素COX 回归模型分析结果，拟合CPSP 风险预测模型：h（t，x）=h0（t）exp（1.365X1+1.462X2+1.752X3+1.171X4+1.744X5+1.710X6+1.544X7-1.885X8）。该函数值越大，患者TKA术后发生CPSP的风险越高。
多数医家认为膝骨性关节炎（KOA）是由于肝肾亏虚，再加风寒湿邪侵袭或跌扑损伤，致气滞血瘀，经脉痹阻，日久而发病；
此外，痰湿、气血亏虚等亦是导致KOA发病的重要因素[13-14]。手术是治疗终末期KOA 的主要方式，人工全膝关节置换术（TKA）是常用手术的一种，疗效确切，临床随访10 年的有效率高达90%以上[15]。尽管手术效果良好，术中疼痛也会随着手术创伤的修复而缓解甚至消失，但部分患者会转变为术后慢性疼痛（CPSP）[16]。报道显示，国内外KOA患者术后CPSP发病率均达20%以上[17-18]，但造成该病发病率高、迁延不愈的致病机制尚不明确，多数学者认为与局部炎症、手术损伤神经、术后急性疼痛处理不当、中枢敏化、围手术期身心改变等有关[19-20]。CPSP 的发生严重降低了患者的生活质量，还会增加医疗成本，给患者带来沉重的精神压力和经济负担[21]。基于此，分析CPSP 发生的危险因素，对于CPSP的预防具有重要意义。
本研究通过对125 例TKA 术后患者进行随访，结果显示，有44 例患者发生CPSP，CPSP 发生率为35.20%。其中，寒湿痹阻型、肝肾亏虚型、气滞血瘀型分别占27.27%、29.55%、43.18%。通过建立COX 多因素风险模型，发现饮酒史、BMI、气滞血瘀证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证、术后当天及次日平均静息疼痛NRS 评分、手术当天及次日平均运动疼痛NRS 评分是导致CPSP 的危险因素，中西医关节康复训练是保护性因素。
研究[22-23]显示，急性酒精的暴露能够通过调控磷脂酰肌醇-4-磷酸-5-激酶（phosphatidylinositol-4-phosphate-5-kinase，PIP5K1C）水平，进而调节背根神经中的痛觉信号转导、致敏调节因子，起到短暂的镇痛效果；
同时，PIP5K1C还参与钙离子通道信号转导、突触小泡的转运、激动蛋白细胞骨架动力学以减轻患者的痛觉。但是有动物实验研究[24]表明，长时间饮酒能够明显延长小鼠足底切口引起的机械性疼痛。本研究结果也显示，饮酒史是TKA术后发生CPSP的危险因素之一，其具体机制还有待于进一步深入探讨。
本研究结果显示，体质量指数（BMI）是CPSP的危险因素，BMI 越高，术后发生CPSP 的风险越高。因此，对于BMI 较高的患者，需指导患者采取科学措施，降低体质量，以降低术后发生CPSP的风险。
骨关节炎病因较为复杂，中医认为主要病变部位在肝肾，与寒湿、痰瘀导致脉络不通、气机不畅有关，总属本虚标实之证，以肝肾不足为本，风寒湿热瘀滞筋脉为标。目前，KOA 并没有统一的证候分型。本研究按照气滞血瘀证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证、气血虚弱证进行分型，研究结果显示：不同分型患者术后CPSP发生率由高到低依次为气滞血瘀证、肝肾亏虚证和寒湿痹阻证，三者均为导致CPSP 发生的危险因素。TKA 属于中医“刀创”范畴，手术刀刃损伤经脉、筋骨及肌肉，阻碍气血运行，导致气滞血瘀；
脉外瘀血阻滞经脉，血瘀成肿；
手术导致气形俱损，血瘀难以化解，不通则痛，久而为痹。对于气滞血瘀患者，手术进一步加重膝关节周围气滞血瘀程度，导致膝关节周围肌肉皮肤、筋骨脉络等均气血不畅，久而久之发展为CPSP；
对于肝肾亏虚患者，由于肝肾亏虚，难以推动气血运行，长期气血不畅而形成CPSP；
对于寒湿痹阻患者，膝关节手术导致气血运行不畅，加之寒湿侵入膝关节，加重局部炎症，导致CPSP 的发生。因此，不同证型具有不同的病因病机，中医认为应根据病机采取适宜的措施，采用祛风散寒、舒筋止痛、活血化瘀、滋补肝肾、强壮筋骨、除湿止痛的方法进行治疗。此外，中医还可采用循经取穴等独特的取穴手法，通过推拿、针灸等，起到通利关节，减轻患者疼痛的治疗效果。由此可见，通过上述中医康复措施的治疗，能够起到祛除寒湿、强化肝肾功能、促进气血运行的作用，从而减轻患者的疼痛，减少CPSP的发生。
综上所述，TKA术后CPSP的发生率为35.20%，饮酒史、BMI、气滞血瘀证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证、术后当天及次日平均静息疼痛NRS 评分、手术当天及次日平均运动疼痛NRS 评分是术后发生CPSP 的危险因素，中西医关节康复训练是保护性因素。本研究探索TKA 术后CPSP 的危险因素，构建风险预测模型，有利于做到有的放矢，可针对性地预防和治疗CPSP，从而更好地促进TKA 术后患者的康复，提高患者的生活质量。
猜你喜欢气滞肝肾血瘀张淑芬辨治血瘀型崩漏的临床经验中国民间疗法(2021年16期)2021-11-04话说血瘀证中老年保健(2021年5期)2021-08-24停不下的酒局饭局最伤肝肾基层中医药(2021年2期)2021-07-23身痛逐瘀汤敷贴治疗气滞血瘀型膝骨关节炎的临床观察中国民间疗法(2021年7期)2021-07-22从五禽戏论治肝郁气滞型功能性便秘中国民间疗法(2021年1期)2021-04-20脾胃气滞多因肝胃不和基层中医药(2020年1期)2020-07-27肝肾好的男人更健康更有魅力基层中医药(2020年12期)2020-07-22血瘀体质知多少基层中医药(2018年1期)2018-03-01逍遥散加减联合果酸治疗肝郁气滞型黄褐斑的疗效观察中国中西医结合皮肤性病学杂志(2016年4期)2016-07-18超声引导下老年肝肾囊肿抽吸固化治疗效果观察中华老年多器官疾病杂志(2016年7期)2016-04-28