■ 白 雪 姜博文 方鹏骞
利益是个人或组织通过一定的社会实践活动，满足自身需求过程中结成的各种社会关系[1]。医共体的利益均衡是实现高质量、可持续发展的必要条件，其前提是需要明确县域医共体利益相关者的利益诉求。本文通过对医共体发展现状、问题的梳理，利用利益相关者分析，探寻各利益相关者的核心利益诉求，并提出可操作的改进建议。
1.1 县域医共体发展现状
2012年，国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》，提出县级医院要发挥县域医疗中心和农村三级医疗卫生服务网络龙头作用，积极探索以多元化的方式建立县级医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制。2016年，国家卫生计生委发布《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》，首次以政策文件形式明确提出在农村开展医联体建设的主要模式为医疗共同体，以此促进县乡村三级联动，提升基层医疗服务能力，实现区域资源共享[2]。2019年，国家卫生健康委、国家中医药局印发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，标志县域医共体建设进入快速发展阶段[3]。
我国县域医共体建设的主导者是政府。政府通过制定政策、法制监管、财政投入保障等手段对县域医共体建设宏观调控，确保县域医共体发展不发生偏移，实现高质量可持续发展。截至2020年底，在754个试点县中总共组建4 028个县域医共体，其中有535个符合紧密型县域医共体建设标准[4-5]。经过不断探索，县域医共体已经在优质医疗资源下沉、分级诊疗、医疗服务能力提升等方面初见成效。
1.2 县域医共体主要问题
改革过程中，县域医共体的发展障碍体现在服务体系、运行机制和资金保障3方面，涉及到整合资源、一体化管理、信息化建设、医疗服务与质量、家庭医生、公共卫生、管理体制、人事制度、薪酬分配制度、监管机制、医保基金及财政投入等。
1．2．1 农村基层医疗卫生机构服务能力不足。县域医共体从组织结构上看是县乡村三级医疗服务网络。尽管医共体建设促使了一部分优质资源下沉至乡镇，但尚未完全改变县域内医疗资源倒三角的状态，乡镇卫生院服务能力的不足导致了双向转诊工作难以推进，“上转容易下转难”的问题依然存在。同时，由于乡镇卫生院在人力资源、药品供应、硬件设备、病源病种等方面的不足，县级医院对乡镇卫生院进行技术帮扶的效果也被削弱。
1．2．2 缺乏高度统一的信息交互平台。县域内医疗信息互联互通是医共体建设的重要基础。但是由于医院与基层医疗卫生机构的信息建设标准不统一，各个机构的信息化水平也不一样，导致县域内的医疗信息难以整合。国内现有已搭建的医共体信息平台由于功能单一等原因，并未达到预期效果，医共体内部医疗信息难以有效流通。
1．2．3 缺乏可持续利益分配机制。目前，医共体的运行主要靠政府主导维持，医共体内生动力不足。医共体作为一个资源整合型组织，其组织内部和外部均涉及诸多利益主体。各方利益主体在医共体运行过程中，都有一定的利益诉求。但由于现在利益主体的诉求不明，导致医共体的利益分配与补偿机制尚未建立，医共体的发展缺乏可持续性。
医共体的利益相关者主要分为内部、外部和潜在利益相关者3个维度。内部利益相关者是医共体建设的直接供方，包括核心医院、成员单位、医务人员。外部利益相关者根据系统、机构、个人等不同维度，包括政府、卫生健康行政管理部门（供方）、医疗保障部门（筹资方）、药品供应保障系统（联动方）、患者及其家属（需方）、居民等。医共体潜在利益相关者包括社会、媒体、医工、商业保险公司等。医共体利益相关者关系见图1。
图1 医共体利益相关者关系
2.1 内部利益相关者
2．1．1 核心医院。核心医院是医共体的“龙头”，其利益诉求包括4方面：一是扩大本院先进医疗技术的辐射范围，形成一定的规模效应，实现其社会价值，能形成业界领军地位；
二是进一步提高医院的市场占有率，拓展医疗市场，扩大医院的品牌效应，增强医院的影响力；
三是促使县医院不局限于常见病、多发病的诊疗，可集中精力针对疑难杂症和急危重症开展研究，做大做强核心技术，形成医院的特色品牌和核心竞争力[6]；
四是提高县域整体医疗服务能力和影响力。
2．1．2 成员单位。成员单位主要借助医共体促进自身发展，其核心利益诉求包括3方面：一是在人、财、物和管理各方面得到核心医院的帮扶支持，提升成员单位的医疗服务能力，降低经营成本；
二是借助核心医院的品牌效应，增强成员单位在医疗市场中的竞争优势和市场吸引力，获得经济效益；
三是吸引患者到本单位就医，减少单位资源闲置，提高资源的利用率，促进合理有序就医体系形成[7]。此外，成员单位的利益诉求还包括承接优质医疗资源，提高县域居民的医疗服务可及性；
与核心医院建立绿色通道，方便患者上下转诊；
与核心医院信息互通，方便对患者的健康管理等[8]。其中基层医疗卫生机构的利益诉求一方面是借助核心医院的品牌效应吸引患者就诊，提高基层医疗卫生机构的床位使用效率；
另一方面是可以得到核心医院的有力支持，提升自身医疗服务能力，实现快速发展。
2．1．3 医务人员。医务人员是医共体医疗服务的执行者，其中核心医院职工利益诉求主要为合理的工作待遇、良好的工作环境和设备、个人职业发展空间、情感支持与尊重、促进本医院和其他成员单位的发展、获得配套政策等；
成员单位职工的利益诉求主要为工作待遇及环境诉求、个人提升发展、归属感和民主管理等[9]。
2.2 外部利益相关者
2．2．1 政府。政府为医疗服务的购买方，对医共体的利益诉求一是提升居民的健康水平，提高居民的幸福感；
二是为建设健康中国，在宏观上构建一个资源可流动、区域资源均衡的县域医疗服务体系。
2．2．2 卫生健康行政管理部门。卫生健康行政管理部门是医共体建设的推动者，在医共体建设中起引导作用。其利益诉求主要表现：一是实现县域内医疗资源优化整合，将优质资源下沉，增强基层医疗卫生机构的服务能力；
二是落实分级诊疗制度，促进区域医疗卫生服务均等化，促进医疗服务的公平性和可及性；
三是增强区域内居民身体健康素质，提高居民对医疗卫生的满意度和幸福感[10]。卫生健康行政管理部门的利益诉求主要涉及国家层面的宏观目标。
2．2．3 医疗保障部门。医疗保障部门作为医共体医疗服务的支付方，其利益诉求与卫生健康行政管理部门基本一致，主要是确保医保资金合理使用、促进分级诊疗制度实施、降低患者人均医疗费用等[11]。其中医疗保障局是国家医保基金的主管单位，承担制定实施医疗保险配套的法律法规和确保合理使用医保资金的职能。同时医疗保障局作为新成立的国家机构，还希望医共体在建设过程中与其密切配合，探索符合县域医疗服务体系的医共体医疗保险政策和DRGs支付方式[12]。
2．2．4 药品供应保障系统。药品供应保障能力是提升基层医疗卫生机构服务能力的主要内容之一。医共体各成员单位之间的用药衔接是促进分级诊疗、双向转诊制度落实，确保医共体可持续发展的基本保障[11]。药品供应保障系统的利益诉求：一是能获得经济效益；
二是能确保药品运输安全；
三是降低运输成本，以医共体为单位进行药品供应可以有效配置和保障各级医疗机构的药品供应，一定程度上降低运输成本[12]。
2．2．5 居民。居民是医疗服务的需方，是医共体建设的重要利益相关主体，其对医共体的利益诉求主要为医疗质量提升、就医效率提高及医疗费用降低等[13]。
2．2．6 患者及其家属。患方及其家属的利益诉求居民利益诉求一致，包括医疗质量提升、就医效率提高及合理的医疗费用等[14]，此外还包含情感支持与尊重、医疗辅助服务等。
2.3 潜在利益相关者
2．3．1 媒体。媒体作为社会舆论的代表，是人民大众所共有的信息资源平台。医疗卫生资源和信息与生命健康息息相关，是人民群众迫切需要了解的社会资源信息。因此，媒体在医共体和人民群众间起到部分信息传导作用。医共体作为一种医疗资源组合形式，也是媒体的重要报道素材，媒体希望通过收集和报道医共体相关信息，发挥其良好的社会功能。
2．3．2 医务社会工作者。医务社会工作是提升患者体验，实现“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变的医疗服务领域的重要制度之一。当医共体达到一定规模后，医务社工将是其进一步提升医疗服务质量的重要助力。因此医务社工对医共体的建设也有其潜在利益诉求，希望通过医共体建设能够体现医务社会工作者的劳动价值，确立其在整合型医疗资源中的重要地位，改善医务社工的工作环境。
2．3．3 商业保险机构。同属于医疗费用支付方的营利性商业医疗保险机构，因目前在国内参保规模，尤其是县域居民参保规模较小，尚不能与医疗机构形成良性谈判机制，对医共体运行影响程度较低，但随着商业保险的发展和参保人数的增加，可能会影响医共体的运行，故属于潜在利益相关者[15]。商业保险机构对医共体的利益诉求包括3方面：一是稳定的医疗资源获取途径；
二是价低质优的医疗服务；
三是通过提高健康水平来降低参保者健康风险，从而提高保险利润水平。
3.1 强化政府统筹协调能力，引导构建合理利益分配机制
合作取得成效的前提是要兼顾各方利益。医共体利益相关者的利益诉求差异会导致利益冲突，要满足各利益相关者的利益诉求、达成合作共赢，促使医共体高质量可持续发展的建设，需要充分发挥政府的统筹协调作用，建立有效的利益协调机制，最大限度地调动各方参与的积极性。
如医保部门与医共体的共同目标都是确保患者健康，但两者利益关系存在部分对立。医保部门通过医保支付对医疗单位的医疗服务和费用进行监管，但是医疗单位的医保总额定量，部分单位可能因担心医保总量超标而不愿意接受转诊患者，不利于双向转诊的落实[9]。对此，政府要发挥其统筹协调能力。首先，医保部门可根据医共体特点，在成员单位原定的医保额度基础上，对医保额度进行统筹管理，合理布局，根据实际情况进行分配[16]；
另外可通过建立医共体医保管理机构，重塑医共体相关主体的利益结构，促使利益相关者形成合理的利益分配机制，让利益相关者能切实获益。
3.2 推动“三医联动”，为利益分配机制提供相关基础
“三医联动”是指医疗、医保、医药三方面改革联动。在医共体建设过程中，主要由卫生健康行政管理部门和核心医院在推动，而医保与医药两个核心利益相关者参与较少，医疗、医药、医保工作联动机制还未完全建立，导致医共体可持续发展缺乏制度保障[15]。因此，建议医共体建设要实现“三医联动”，建立“风险共担，赢利共享”长效机制，充分发挥医保经济杠杆作用，通过支付方式改革、与医药供方谈判形式等来促进医院提高医疗效率，降低医疗成本，使医共体内各主体成为利益共同体和责任共同体[17]。
3.3 建立有效的激励机制，提高医务人员积极性
医务人员是医共体医疗服务的直接执行者，是推动医共体发展的直接动力。建立有效的激励机制可提高医务人员投入到医共体建设的积极性，促进医共体高质量可持续发展。医疗机构在建设医共体时，首先应完善服务定价，体现医务人员劳务价值；
其次，应完善薪酬制度，优化绩效考核，将职位晋升适当纳入参考[18]；
第三，推进分级诊疗，强化基层医疗，满足基层医务人员利益诉求，调动基层医务人员的工作积极性；
第四，应落实多点执业，发展数字医疗。
此外，从医保的角度看，可以将医保定点协议管理从单位下移至个人，通过推进医保医师制度，激励医生提供质优价廉的医疗服务。医保医师制度通过直接与医师签订医保协议，一方面可加强对医疗服务的行为监管，另一方面对医师个人能力进行了肯定，既能满足医师对个人提升和情感支持的利益诉求，同时能增加患者的信赖度，吸引患者就诊，满足医师的生存诉求。从医药的角度看，医共体内部合理的药品分配制度、规范的药品使用，不仅能促使医务人员不因为药品制约而降低医疗质量，又能得到患者的认同，但在逐步推进医药分开的过程中，依旧要加强对医务人员的用药监管[19]。
3.4 建立统一的信息管理平台，最大程度上实现信息交流和资源共享
通过探析各利益相关者的核心利益诉求，医共体建设最主要的利益诉求是促进医疗资源流动，实现医疗资源优化整合。要实现这一目标，首要是建立统一的信息管理平台，实现信息交流和资源共享，最大程度减少信息交流阻碍。如通过“一卡通”系统打破医共体内部信息障碍，促使挂号、付费、取药、查询等常规系列项目更加便利，解决医保重复支付问题，减少居民“看病难”的问题。此外，通过信息平台实现县域医共体信息共享，促使医疗数据、病案管理、家庭签约等信息互联互通，促进远程会诊、远程医疗的健康发展，能加强区域医疗服务的均等化和可及性[20-21]。
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