李 凌
(复旦大学马克思主义研究院，上海 200433)
新冠疫情的肆虐使我国公共卫生事业面临重大考验，广大医务人员以英勇无畏精神赶赴抗疫一线，用实际行动谱写了医者仁心的使命担当，医生的职业伦理和社会价值备受瞩目。写作于十八世纪的《资本论》，记载了那个时代资本主义社会暴发霍乱、伤寒等多次公共卫生事件，也引用多位医生应对这些危机的研究报告，尤其是当时英国公共卫生改革推动者西蒙医生的《公共卫生报告》。通过引用这些医生的所见所闻、所思所想，马克思在《资本论》中进一步发展“工业病理学”，不仅直接论证资本主义生产方式对工人阶级所造成的压迫和剥削，还间接地对医生的职业伦理和社会价值提出了期许和建构。马克思高度赞誉英国医生在应对霍乱、伤寒等瘟疫时的敢做敢当，评价他们具有“内行、公正、坚决”[1]9的德性，但他也深刻阐述了资本主义体制下医生价值的局限性，进而对医生的人民性提出了更高的期许。重温马克思“工业病理学”视域下的医生职业伦理和社会价值，对于更好地理解医生在疫情防控中的社会价值和行为担当，进一步做好公共卫生防疫工作，尤其是以马克思主义为指导加强医生职业伦理建设，建构新时代马克思主义医学伦理学，具有重要的启发和借鉴。
马克思在《资本论》中大量引用医生撰写的研究报告，最主要的是十八世纪中叶英国公共卫生改革推动者、枢密院卫生官西蒙医生组织编撰的《公共卫生报告》。据不完全统计，《资本论》引用《公共卫生报告》 40多次，是《资本论》中“引用最多、篇幅最长、评价最高的文献”[2]。“这些引用资料以正文与脚注形式分布于各章各节，其数量甚至远远超过被引用的经济学著作的总和”,“以现在‘学科专业’观点看实属罕见”[2]。但是仔细研读引用材料，可以发现马克思引用公共卫生医学的调查数据并非偶尔而为，而是具有深刻的学理、方法和伦理意蕴。
1.1 学理意蕴：发展“工业病理学”
从学理上来说，通过引用《公共卫生报告》等医学报告，马克思创新发展了“工业病理学”，论证了资本主义生产方式对工人阶级的剥削和压迫。马克思关注并引用《公共卫生报告》的最直接原因，是这些医学报告为他写作《资本论》提供了资本主义剥削工人阶级最翔实的材料。英国《1858年公共卫生法》赋予了枢密院卫生官开展公共卫生调查的职权和经费，时任枢密院卫生官的西蒙医生得以组织人员对英国各地公共卫生事务展开调研，并对工人阶级的劳动、居住条件等进行了深入调查，“从1860年开始直到1863年，他陆续对制造业中的一些行业完成了调查，可以这样说，西蒙这次的调查是迄那个时代为止英国政府对工人工作条件最细致和最广泛的调查。”[3]这些调查报告中的很多材料，都被马克思直接引用到《资本论》之中，用以论证“资本主义生产在劳动时间、工资收入、劳动环境、居住条件等方面对工人的克扣、剥削和压迫”[4]，由此进一步发展了马克思的“工业病理学”，在资本主义生产方式与各种疾病、瘟疫暴发之间建立了紧密的逻辑关联和因果联系：“大工业时期使工人患病的病例大大增加……所以工场手工业时期也首先给工业病理学提供了材料和刺激力。”[1]420
在《资本论》的论证逻辑中，不要小看“工业病理学”的作用，正是由于“工业病理学”的衔接和过渡，才帮助马克思在剩余价值理论的论述中，揭示了资本主义生产方式的病灶所在，论证了资本主义瘟疫周期复发的制度成因[5]。西蒙医生等以内行的眼光在工人阶级瘟疫横行、疾病频发、寿命减短等惨象与工作条件恶劣、营养状况贫乏和超长劳动时间等致病原因之间建立因果关联，帮助马克思充分论证：资本主义生产方式对剩余价值的追求是如何的贪婪成性，以至于置工人的生命和健康于不顾，“人们为体力和智力的衰退、夭折、过度劳动的折磨而愤愤不平，资本却回答说：既然这种痛苦会增加我们的快乐(利润)，我们又何必为此苦恼呢？”[1]311-312
1.2 方法意蕴：告别抽象的学术研究
从方法意蕴来看，通过大量引用《公共卫生报告》中生动具体的材料，马克思告别了过去政治经济学关注抽象的人而忽视具体的人的研究方法，回归到具体的现实的历史唯物主义方法。马克思在《资本论》中引用了那么多一手资料里面，对《公共卫生报告》评价最高，其曾称赞《公共卫生报告》中汉特医生关于农业工人居住状况的调研报告是“划时代的报告”[1]809，堪称“《资本论》对所有被引用文献的最高赞词”[2]。假如简单地从论据角度看待马克思对《公共卫生报告》的引用，并不足以理解马克思的深意。马克思以前的政治经济学研究，长期以来都只关注冷冰冰的数字和规律，并不涉及具体的人。马克思曾在《1944年经济学哲学手稿》中，这么批评当时的经济学研究：国民经济学把工人当作马一样的对象来考察，“不把工人作为人来考察，却把这种考察交给刑事司法、医生、宗教、统计表和乞丐管理人去做”[6]。这种政治经济学，“把劳动抽象为一般劳动,也就把人抽象为财产主体，以此取代了人的本质的全部丰富性”[7]，从而在根子上与资本主义把人异化为失去灵魂、动物般的对象化存在，乃是一丘之貉。
然而，马克思在《资本论》中研究政治经济学的一切出发点和归宿处，都是为了具体的活生生的人。马克思对《公共卫生报告》大篇幅的引用，正是为了与那种“目中无人”的研究方式决裂。不借助《公共卫生报告》里那些触目惊心的翔实描述和调研报告，“就难以真切了解财富增长与 ‘畸形的人’之间矛盾的具体景象,从而难以诊断‘工业病理学’ 的病症所在”[2]，因此西蒙医生的《公共卫生报告》，是马克思和《资本论》向着人的自由全面发展、饱含人道主义精神的经济学前进道路上，不可或缺的同路人。正是通过回归活生生的人，关注经济危机和公共卫生危机双重危机下工人的生存命运，《资本论》成为一部闪耀着人性光辉的伦理学经典。
1.3 伦理意蕴：展现医生群体的道德关怀
从伦理意蕴来看，通过引用医生撰写的充满道德情感的研究报告，《资本论》不仅充分呈现了资本主义的“恶”，而且展现出医生群体的伦理关怀和道德责任，间接表达了马克思对医生职业伦理的期许和建构。在《公共卫生报告》中，西蒙医生等有大量带有强烈道德情感的描述，充分表现他们对工人阶级的道德关怀，这些论述引发马克思的强烈共鸣，并被他引用到《资本论》中。例如，西蒙医生在《公共卫生报告》中如此描述居住条件悲惨所造成的道德影响：“农业工人居住过挤的状况不仅使关心健康的人深感不安，而且也使一切维护庄重和有道德的生活的人深感不安”“已婚的和未婚的成年男女常常挤住在一间狭小的屋子里，这定会使人相信，在这种情况下羞耻心和庄重感被最粗暴地伤害了，道德的败坏几乎是必然的……”[1]789而马克思读到这些论述后，也愤慨地指出：“任何一个公正的观察者都能看到……资本主义的积累越迅速，工人的居住状况就越悲惨。”[1]757在《资本论》中，类似的案例还有很多。
通过马克思对《公共卫生报告》的大量引用，我们不仅能读出医生群体所展现的“敬业精神”“人道关怀”“批评勇气”等[2]，还能读出马克思对他们职业伦理的赞许和认同。马克思在《资本论》第一卷的序言中，甚至直接称赞：“编写《公共卫生报告》的英国医生”是一群“内行、公正、坚决的人们”。这既是对英国医生群体的职业表现的充分肯定，也反映出马克思对医生职业伦理的期许。
马克思对医生职业伦理的期许和建构，就蕴含在他对《公共卫生报告》等医学报告的大量引用和阐发之中。马克思认为，医生群体应该具有内行、公正、坚决的德性。这种伦理建构，不同于西方传统伦理学抽象、空洞的道德说教，而是基于具体场景和历史情境的娓娓道来式的期许和建构，体现了马克思主义伦理学的行动风格和实践品质。
2.1 内行：熟练掌握专业知识和“门道”
在《资本论》中，马克思用“内行”来形容那些在专门领域有所专长且富有经验的专业人士。马克思指出：“各种特殊的手艺直到十八世纪还称为：mysteries(秘诀)，只有经验丰富的内行才能洞悉其中的奥妙。”[1]559内行，指的就是行家里手熟悉行业情况、擅长专业技能、掌握专业知识甚至秘密，并且实践经验丰富的品质特征。内行的前提，是在某一行业长期钻研，积累了丰富的知识、技能和经验，内行的重要表现，则是能够洞悉很多外行无从知悉的“门道”和“奥妙”。
医生内行的首要表现是医学知识和技能专业。十八世纪至十九世纪，正是英国医学突飞猛进、取得长足进步的“黄金时代”[8]，医学教育体系得以建立，医生的数量大幅度增长，医疗的专业化程度也不断增强，生命健康得到了更有效的保障。根据《资本论》描述，医生对疾病表现和致病原因有了更深入探究。伍斯特总医院主任医生威·斯特兰吉写有专著《健康》，深知日光对儿童身体发育的重要作用，因此当他被委任为视察员派遣到郎卡郡观察夜工对儿童的影响时，一下子就揭穿了工厂主的谎言，“和某些雇主通常的说法相反，我肯定认为，这种劳动很快就使孩子的健康受到损害。”[1]298-299伦敦一家医院主任医生理查逊发表论文《劳动与过度劳动》，论述“各种女缝纫工——女时装工、女服装工、普通女裁缝，都有三种灾难，这就是劳动过度、空气不足、营养不够或消化不良……纯粹由于空气不良而造成的肺病，就是靠这些牺牲者而存在的。”[1]295这些内行的观察研究，揭示了疾病发生与恶劣的营养状况、工作环境和超长劳动时间之间的因果关系，为马克思批判资本主义生产方式提供了有力的武器：“经验向有理解力的观察者表明：虽然从历史的观点看，资本主义生产几乎是昨天才诞生的，但是它已经多么迅速多么深刻地摧残了人民的生命根源”[1]311。
马克思对医生内行提出了更高期许。他认为：医生的内行不只是救死扶伤，更要深入社会和基层调查，寻找到疾病的工业病理。马克思对汉特医生出色表现的肯定，就蕴含着他对医生要深入人民的期待。汉特医生为了解工人的居住状况，先后两次用脚步丈量英伦大地，1864年走遍了英格兰所有各郡，“调查过5 375座农业工人居住的小屋”[1]790，1865年再次受命调查城市贫民居住状况，仅伦敦一地，他就走遍了“20个大的贫民区,每个贫民区住1万人左右”[1]759。为此，马克思引用西蒙医生的话：“虽然我的职务上的观点仅限于医学方面，然而最普通的人道不容许我忽视这种灾祸的另外一面。”[1]759这句话道破医生深入群众的重要价值：只有这样，医生才不至于将自身局限于医学职业的狭隘、片面之中，彻底沦为资本主义的帮凶，而是能够在更广阔的天地，对人性、社会都有着更加全面的理解和担当。
2.2 公正：为劳动人民伸张正义
马克思对公正的思考，蕴含在他的唯物史观对生产力和生产关系矛盾的整体理论框架之内。他从不空谈公正范畴，但是一旦他在具体关系中谈起公正时，往往饱含他对工人遭遇的极大愤慨和满腔同情。马克思的公正观，并不是抽象的冷冰冰地停留在纸面的公正说教，而是蕴含在具体社会实践和社会关系之中，以一定的话语和行动体现，富含行动力的公正。
在《资本论》里，医生的公正，恰恰体现在他们为工人阶级糟糕状况的仗义执言、打抱不平和伸张正义上面。马克思称赞西蒙医生、汉特医生等是公正的，是因为他们通过《公共卫生报告》揭露了资本主义生产方式造成了过长工作时间、恶劣的劳动环境、局促的居住条件、糟糕的营养状况、子女早夭以及由此造成的颠沛流离、道德败坏、生老病死以及人种退化等种种不公。例如，西蒙医生、汉特医生等多次为城市贫民、农业工人的居住状况打抱不平，汉特医生表示：“即使把伦敦和纽卡斯尔的许多地区的生活说成是地狱生活，也不算过分。”[1]759西蒙医生发现矿山开采主和大地主利用土地所有权榨取工人剩余价值：“土地所有权竟被利用来造成社会的极大不公平”[1]769，“农业工人居住过挤的状况不仅使关心健康的人深感不安，而且也使一切维护庄重和有道德的生活的人深感不安。”[1]789
马克思还看到，西蒙医生等还将公正观念落到实际行动中。以纺织业为代表的工厂聚集了大量劳动力，为了在尽可能少投入厂房等成本前提下榨取工人们更多的剩余价值，厂房空间局促，通风条件很差。为此，西蒙医生在《公共卫生报告》中疾呼：“劳动的卫生条件应当普遍地置于适当的法律保护之下，至少要保证在一切室内工作场所安装良好的通风设备，并且在每一个按其性质来说本来就不卫生的劳动部门，要尽量地限制那种对于健康特别有害的影响。”[9]111并积极推动公共卫生立法，着力改善工厂通风条件，维护工人的安全健康。
2.3 坚决：话语和行动的坚定执着
在德语中，坚决一词为“entschiedenste”，含有“坚决的、断然的、明确的、肯定的、明显的”[10]意思，指的是在准确判断之后毫不犹豫、毫不妥协的表达和行动。马克思不仅用坚决这个概念形容态度的坚决、毫不犹豫，界定行动的坚定和决绝，更上升到伦理范畴，用其来定义一群人的品格与德性。例如在《共产党宣言》里，马克思用“坚决”一词来界定共产党人的品质。“在实践方面，共产党人是各国工人政党中最坚决的、始终起推动作用的部分”，在与资本主义的斗争中，共产党人“没有任何同整个无产阶级的利益不同的利益”“不提出任何特殊的原则”[11]41，因而他们的革命意志最坚定、斗争行动最果敢、整体表现也就“最坚决”。将“坚决”作为实践的品格，用以充分肯定那些意志坚定、行动果断而且一以贯之、毫不动摇也毫不妥协的人们，充分体现了马克思主义伦理思想的革命性、批判性。
马克思在《资本论》序言中盛赞医生群体是一群内行、公正和坚决的人，说明其对医生的道德评价和伦理期许中，包含了“坚决”的伦理期许。西蒙医生等通过《公共卫生报告》调查工人阶级生存状况的话语和行动都是持续的、坚决的，即使受到利益集团的阻碍和威胁，也要让真相大白。西蒙医生提交议会的《公共卫生报告》涉及大量针对大地主、工厂主、农场主、建筑投机商、房屋出租者等资产阶级批评话语，列举了翔实的数据证实工人阶级的悲惨，他们料想会遭到这些利益集团的攻击和反对，但是西蒙医生仍然坚决地将这些情况记录到《公共卫生报告》之中：“为了他们的利益，我要大胆表示这样的希望”[9]。这些都充分反映了西蒙医生等的坚决。
不过需要强调的是，由于西蒙本人是议会任命的卫生官，他进行公共卫生调查和卫生防疫的权力和经费都来源于议会及其背后的资产阶级，西蒙医生等所表现的“坚决”仍然只是资本主义体制内的“坚决”，具有一定的妥协性、改良性，他们对工人阶级中瘟疫流行和疾病频发的关注，只是为了维护少数人的利益，也就比不上共产党人的“最坚决”。正如恩格斯所说的，在资产阶级内部，医生面对瘟疫救死扶伤的行动，是为了防止瘟疫的蔓延伤及资本家群体，危及资本主义生产和统治。面对工人阶级的悲惨遭遇，西蒙医生等更多的只是空有道德上的怜悯，而在行动上往往举步维艰，很难取得根本的突破。
尽管马克思对英国医生群体给予了高度的道德评价，但是通过“工业病理学”的论述，马克思强调，在资本主义生产方式下，仅仅依靠医生群体的“内行、公正、坚决”，是难以纾解资本主义生产方式所导致的公共卫生危机。这是由于资本主义生产方式下，医生价值的局限性所决定的。在资本主义体系之中，医生的价值是工具性的，是为了“保持一切价值的源泉即劳动能力本身”[12]，即保持工人等劳动力的健康，使其能够源源不断产出商品和剩余价值，因而必然成为资本家的附庸。医生群体要想切实发挥出作用，必须将自身价值寓于人民群众之中，将人民群众的利益放在首位，将人类的健康命运作为行动的出发点。
3.1 资本主义体系下医生价值的局限性
马克思认为，在资本主义体系下，医生是一群特殊的非生产劳动者。其特殊之处就在于，在资本主义社会，医生所提供的劳动，是为了保持剩余价值的源泉——工人劳动能力；
医生的价值是服务于资本增值的需要，也即保持资本增值所用的工具价值。“在任何情况下，医生的服务都属于生产上的非生产费用，可以把它算入劳动能力的修理费。”[13]153医生的劳动，与工人自己为了提升自我、改善生活而进行的诸如打扫家务、锻炼身体等劳动具有相同的性质，即都是“直接把劳动能力本身生产、训练、发展、维持、再生产出来的劳动”[13]158。这些劳动，因为没有创造剩余价值和资本增值，无论如何都不能算作生产劳动，所以对于资本而言，“如果他们成为必要，或自己使自己成为必要，部分地是因为存在肉体上的疾病，如医生”，那么“就像在产业资本家本身和工人阶级看来一样，他们就表现为生产上的非生产费用，因此必须尽可能地把这种非生产费用缩减到最低限度，尽可能地使它便宜”[13]162，“假如收入减少、资本利润下降，资本家和工人还想以物质产品的形式消费原先那样大的价值量，他们就要少购买医生、教师等的服务”[13]153。
医生的这种价值特性，决定了他们的可替代性。特别是当经济危机或公共卫生危机发生时，资本家为了保存自身利益、提高利润率，肯定会缩减劳动能力的修理费用，减少医疗卫生等非生产费用。由于医生的存在，只是服务于劳动能力保持的工具价值；
他们所从事的非生产劳动，也是服务于资本增值的异化劳动：他们的价值，来源于资本家从工人那里剥削的剩余价值，因而服从于资本家的支配意志；
当资本家需要他们保持劳动能力时，他们便能在资本主义体系之中占有一席之地；
当危机来临、利润下降，工人们最需要他们的时候，他们却成了可有可无的缩减对象。正因为如此，在伦理关系上，医生这些“非生产劳动者”必然是附庸于资本家的“寄生虫”，不仅容易丧失自身独立的主体性，听从资本家的任意调遣和驱使，还有可能成为助纣为虐的打手帮凶。《资本论》记载：工厂招工广告上注明，应聘者必须“外貌要13岁以上”，这么讲究遣词造句的广告背后，是工厂主针对《工厂法》要求的未满13岁儿童劳动时间要在6小时以下搞的“上有政策、下有对策”，与工厂主一起弄虚作假、同流合污的便有部分合格医生。因为法律规定年龄必须有合格医生的证明，所以“他们为迎合资本家的剥削欲望和父母的贩卖要求而虚报儿童的年龄”，将大量“9岁以上的男女儿童”出租给伦敦的丝织厂[1]456。这些医生的所作所为，让马克思无比义愤填膺，下了这么一个定论：“有一大批所谓‘高级’劳动者，如医生……他们的劳动有一部分不仅不是生产的，而且实质上是破坏性的。”[13]161
3.2 马克思对医生人民性的期许
马克思对于医生社会价值的实现抱有期许。一方面，马克思知道，医生之所以如此沦为资本家榨取工人阶级剩余价值的工具和附庸，其责任并不在于其自身，根子在于资本主义生产方式。在《共产党宣言》里，马克思就曾指出：“资产阶级抹去了一切向来受人尊崇和令人敬畏的职业的神圣光环。它把医生、律师、教士、诗人和学者变成了它出钱招雇的雇佣劳动者。”[11]30另一方面，通过《公共卫生报告》中医生的言行，马克思看到医生中间的进步力量。如果医生能够把自己从服务于剩余价值剥削的“非生产劳动”中解脱出来，不是附庸于资本家、为资本家而劳动，不是将自身价值放在“保持价值源泉”的工具价值而是置身于拯救劳苦大众进步事业之中，将自身的劳动能力应用到那些体现出劳动本身使用价值的地方，在服务劳苦大众的劳动中实现个人的社会价值，就一定能够发挥更大的社会价值。
马克思认为，存在着两个阶级的医生，一类是为资本家服务的医生，另一类是为人民服务的医生。马克思在讨论“什么事情形成阶级”的问题时，按照“好像就是收入和收入源泉的同一性”这个观点提出：“医生……也形成两个阶级了，因为他们属于两个不同的社会集团，其中每个集团的成员的收入都来自同一源泉”[9]1002。虽然对于这个表述，马克思没有进一步论证手稿就中断了，但是马克思想说的应该是，那些服务于贫民、收入来源于贫民的医生，与服务于资本家、收入来源于资本家的医生，就是两个不同的阶级。马克思为医生摆脱自身作为资本主义体制下“保持价值源泉”工具的局限性，指出了一条切实可行的道路：医生应该以人民群众为重，关切劳动人民的生命和命运。正因为如此，马克思在《哥达纲领批判》中明确要求，在社会主义制度下，由医生作为视察员对“对工厂工业、作坊工业和家庭工业实行国家监督”[14]，这充分说明马克思对医生群体作为工人阶级亲密战友的关系是非常信任的。在资本主义体制下，医生的这种监督作用可能是可有可无的补充性质，但到了生产资料公有的社会主义体制下，当生产力和生产关系之间的矛盾被所有制的结构性变化消解时，医生在服务于人民的实践中所能发挥的治病救人的社会价值，才会更加明显。
在应对新冠疫情这场人类前所未有的危机面前，中国医生群体之所以能够内行、公正、坚决地与病毒展开斗争，最为关键的原因就在于我们能够始终把人民生命安全和身体健康放在第一位，坚持坚定信心、同舟共济、科学防治、精准施策的应对策略，最大程度地发挥医生群体的社会价值和职业伦理，让他们更好地展开科研攻关、疫情防控和临床治疗，依托社会主义公有制动员和整合更多资源帮助人民群众走出困境，而不是像西方资本主义国家那样始终把资本增值放在第一位，而将劳动人民的生命健康作为扩大剩余价值的代价，将医疗卫生体系的价值视为替代性极强的工具，无法全心全意地依靠医生、依托人民走出疫情流行并周期复发的困境。中国人民和医生群体应对疫情的斗争实践，充分印证了医生群体要以人民为中心的价值担当。
虽然《资本论》是政治经济学的专著，但马克思通过“工业病理学”对医生职业伦理和社会价值的期许，仍闪烁着时代光芒。《资本论》所呈现的医生群体，其一言一行所表达出来的强有力的责任和担当，其内心深处所流溢而出的恻隐之心与悲悯之情，足以使他们挺立起医者表率的道德形象。
马克思对“内行、公正、坚决”的医生职业伦理建构和医生应当服务于劳动人民的价值期许，为新时代大健康观视域下马克思主义医学伦理学的理论建构提供了重要启发和借鉴意义。马克思主义医学伦理学的创新建构，不能简单停留在人道主义的伦理关怀层面，更应该从历史唯物主义角度出发，从人道关怀转向“人民至上、生命至上”，建构真正具有行动力的实践伦理学。我们倡导诸如内行、公正、坚决等医生职业伦理，其动力根源和内在逻辑都统一于马克思主义的人民史观和人民立场之中。医生群体来自人民，应当服务于人民，将人民的利益和健康放在首位，对劳动人民饱含着大爱，对人类健康命运充满着关切。医生追求内行的动力来源于人民，高超的医术是为了人民而服务；
公正的指向对准人民，要担负起社会的公正良心；
而坚决的出发点和落脚点都在于人民，只有将救死扶伤的职责与对人民和人类命运的关切结合起来，医生才能够在自己的时代，作出无愧于人民的贡献。