刘星星，朴尚国，李 灿
(延边大学附属医院肾病学科，吉林 延吉 133000)
膜性肾病是肾病综合征的一种，肾病综合征是终末期肾病的病因之一。水肿、低蛋白血症是其常见的临床表现，此外，高血压和血脂异常常出现在肾病综合征中[1]。成人常见病因包括糖尿病肾病、局灶性节段性肾小球硬化和膜性肾病。肾病综合征的病因可通过血清学检查和肾脏穿刺活检来确定。尤其是对于病因不明或原因不明的急慢性肾功能减退患者，肾穿刺活检是必要的。其治疗包括非特异性治疗(一般治疗、对症支持治疗、并发症治疗)和特异性治疗(糖皮质激素、细胞毒性药物或其他免疫抑制剂)。
梅毒是一种由梅毒螺旋体引起的性传播疾病。在2000年之前，梅毒的发病率很低，然而，自2000年以来，梅毒在美国、欧洲、中国的发病率呈逐年上升趋势[2]。梅毒致继发性膜性肾病的报道少见。本文收集了1 例水肿、低蛋白血症、高血压、血脂异常的梅毒致继发性膜性肾病患者资料，结合相关文献，进行回顾性分析，以提高临床工作者对该类疾病的认识。
1.1一般资料：患者，女，37岁，主因“双下肢水肿7个月”于2022年5月30日入延边大学附属医院。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。
1.2患者病史及治疗情况：既往梅毒病史1年，梅毒螺旋体抗体 55.797 S/CO(+)，梅毒螺旋体颗粒凝集试验阳性，甲苯胺红不加热血清试验阴性；
妊娠高血压病史7个月，血压最高达189/132 mmHg，未规律服用降压药物，自诉血压控制尚可；
吉兰-巴雷综合征病史4个月，现服用泼尼松10 mg，1次/d口服治疗。否认冠心病、糖尿病、肝炎及结核病史。17年前行阑尾切除术；
6年前行一侧卵巢切除术(具体不详)；
5年前于韩国行整形手术(鼻、胸)；
6个月前行剖宫产术。有海鲜食物过敏史，表现为颈部淋巴结肿大及胸闷。否认药物过敏史。患者于7个月前(妊娠中)出现双下肢水肿，就诊我院妇产科门诊，测血压172/105 mmHg，诊断为“妊娠高血压疾病”，此后妊娠期间血压最高达189/132 mmHg，故6个半月前提前终止妊娠(妊娠32 w)行剖宫产顺利产下一女婴后，高血压缓解不明显。6个月前因双下肢水肿逐渐加重，自服中草药(具体不详)后，症状未见明显改善，就诊于本院急诊科。实验室检查提示尿蛋白(+++)，白蛋白25 g/L，初步考虑为“肾病综合征”，于肾内科住院期间，拟行肾穿刺活检，明确肾病综合征病理类型，因吉兰-巴雷综合征转入神经内科治疗，此次为进一步诊治目的收入我科。病程中无脱发及光过敏，无关节痛，无咳嗽、咯痰，无腹痛、腹泻，饮食睡眠可，尿量约1 000 ml，大便正常。
1.3入院查体及辅助检查:入院查体：体温 36.6℃、心率96次/min、血压 139/107 mmHg、呼吸18次/min，一般状态良好，神清语明，结膜无苍白，全身皮肤未见皮疹及皮下出血，全身浅表淋巴结未触及肿大，扁桃体无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及少许干、湿性啰音，心界无扩大，心率96次/min、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，双下肢重度凹陷性水肿。辅助检查：血常规：白细胞 11.68×109/L，红细胞4.94×1012/L，血红蛋白133 g/L，血小板 366×109/L，中性粒细胞百分比77.10%。尿液分析：尿微量白蛋白>0.15 g/L，隐血(+++)，尿蛋白(+++)。实验室检查：白蛋白31 g/L，总胆固醇8.68 mmol/L，三酰甘油6.99 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.36 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.49 mmol/L，尿素氮1.4 mmol/L，肌酐45 μmol/L。超敏C-反应蛋白 51.23 mg/L，24 h尿蛋白定量9 522 mg/24 h。尿本周式蛋白阴性。感染指标检测：乙肝表面抗体13.729 mIU/ml(+)，梅毒螺旋体抗体 55.797 S/CO(+)，梅毒螺旋体颗粒凝集试验阳性，甲苯胺红不加热血清试验 阴性。抗核抗体谱：抗Sm抗体<2 RU/ml，抗SSA抗体>400 RU/ml，抗SSB抗体75.09 RU/ml，抗Ro52抗体 139.34 RU/ml。ANCA、肿瘤标志物正常。心电图示：窦性心律，正常心电图。胸部CT及全腹部CT示：肺炎，双侧少量胸腔积液，脂肪肝。双肾彩超示：双肾轮廓清，右肾大小112 mm×58 mm，左肾大小113 mm×57 mm，形态正常，皮质回声均匀，集合区无分离，输尿管上段未见扩张。抗磷脂酶A2抗体受体(PLA2R)阴性。
1.4临床诊断：梅毒相关性膜性肾病:吉兰-巴雷综合征、高血压3级、很高危、肺炎、双侧胸腔积液、脂肪肝。
1.5诊疗经过：患者于2022年1月入院时，有双下肢水肿伴麻木3个月，加重伴乏力15 d的病史，当时行头部MRI示右侧额叶缺血灶，部分空蝶鞍，额部皮下软组织增厚，因患者有双下肢麻木，并头颅MRI异常，神经内科行腰椎穿刺术，脑脊液检查示：蛋白-细胞分离，余一般细菌、新型隐球菌及抗酸杆菌涂片均阴性，考虑吉兰-巴雷综合征，转入神经内科给予营养神经，激素治疗后，患者下肢麻木症状改善，此次入院以明确肾病综合征病理类型目的，入院后完善相关检查，因发热，体温最高达38.5℃，结合血常规、超敏C-反应蛋白，胸部CT结果，考虑肺炎，给予物理降温，抗炎性反应等对症治疗后，患者无发热、咳嗽、咯痰、呼吸困难症状，综合评估患者无肾穿刺活检的禁忌症，在彩超穿刺引导下行左肾穿刺活检术，光镜显示：HE及特染见13个肾小球，毛细血管壁轻度增厚，系膜基质轻度增生，上皮下少量嗜复红蛋白沉积，可见钉突样改变，肾间质灶淋巴单核细胞浸润，考虑膜性肾病Ⅰ期～Ⅱ期，免疫荧光：见4个肾小球，免疫复合物沿毛细血管壁颗粒状沉积。C1q(+)，IgG(++)，Fib(-)，C3(-)，IgA(-)，IgM(-)，IgG1(++)，IgG2(-)，IgG3(-)，IgG4(++)，PLA2R(-)。诊断为“梅毒相关性膜性肾病”。治疗：患者既往梅毒病史1年，入院查甲苯胺红不加热血清试验阴性，考虑患者既往感染过梅毒，现已治愈，故梅毒无需特殊处理。24 h尿蛋白定量9 522 mg/24 h、肾活检病理示膜性肾病Ⅰ期～Ⅱ期，给予环孢素A 75 mg，2次/d，缬沙坦80 mg，1次/d，泼尼松10 mg，1次/d，阿托伐他汀20 mg，1次/d，黄葵胶囊5粒，3次/d口服治疗2 w后，下肢水肿改善，尿蛋白(++)，准予出院，嘱出院后2 w门诊复查。
膜性肾病是成人肾病综合征的一个常见病因，约占成人肾病综合征的20%[3]。大量蛋白尿(成人>3.5 g/d)、低蛋白血症(<30 g/d)是诊断肾病综合征的必要条件，此外患者可有明显水肿和(或)高脂血症。膜性肾病的诊断主要依赖于肾穿刺活检后病理诊断。膜性肾病在光镜下的特征性改变为肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚；
电镜下的改变是基底膜上皮下有分散或规则分布的电子致密物沉积，脏层上皮细胞足突广泛融合；
免疫荧光表现为免疫球蛋白和补体在毛细血管壁弥漫颗粒样沉积，其中以IgG强度最高，也可有IgA和IgM沉积。
膜性肾病分为特发性或继发性膜性肾病。特发性膜性肾病病因不明，临床常见。继发性膜性肾病常见的病因多是实体恶性肿瘤、药物(如青霉胺、金剂、非类固醇抗炎药)、自身免疫性疾病(如狼疮、类风湿性关节炎、混合性结缔组织病)或感染(如乙肝、丙型肝炎)。梅毒致继发性膜性肾病较少见，在PubMed检索梅毒、继发性膜性肾病，近5年报道的病例9例。特发性和继发性膜性肾病的治疗方法有差异，故两者的鉴别尤为重要。Beck等[4]发现，70%的特发性膜性肾病患者血清PLA2R抗体阳性，活检证据显示其水平可反映近期IMN的活动性。在免疫荧光方面，2021年，Wanderley等[5]引用巴西圣保罗大学和新帕托洛尼亚研究所对10例膜性肾病患者的肾活检免疫进行荧光分析，发现4例(40%)PLA2R抗原阳性，8例(80%)IgG1阳性，2例(20%)IgG4阳性。在该病例当中，肾脏穿刺活检证实了膜性肾病的诊断。通过免疫荧光及电镜示：上皮下和间质免疫复合物IgG1、C1q阳性，结合患者既往梅毒病史、PLA2R阴性说明梅毒致继发性膜性肾病的诊断明确。膜性肾病有自然缓解倾向，40%的患者自然缓解，而大约20%的患者将演变为严重的肾功能衰竭，需要肾脏替代治疗[3]。
根据感染梅毒的时间，可将其分为早期梅毒、晚期梅毒，其中一期、二期和早期潜伏梅毒称之为早期梅毒，晚期潜伏梅毒和三期梅毒称之为晚期梅毒。肾脏损害是二期梅毒一种罕见的并发症。梅毒的肾脏病变有膜性肾病、一系列其他的非肾小球病变、肾小球病变，其中肾小球病变包括微小病变性肾病、局灶性节段性肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎和新月体肾炎。膜性肾病是梅毒患者最常见的肾小球病变。在Juanin等[6]人关于1例肾病综合征患者的病例报道中，梅毒血清学阳性，ANA滴度为1∶640。梅毒相关性肾小球病变可能与ANA阳性有关，但ANA阳性的确切机制尚不清楚[7]。
梅毒相关性肾损伤的发生率报道少见，在确诊为二期梅毒的患者中患病率从0.3%～10%不等。其临床表现多为无症状的蛋白尿、有症状的肾炎或肾病综合征，蛋白尿是梅毒引起肾脏损害的的主要临床表现。梅毒的诊断除了临床病史及阳性体征外，还需要结合血清学阳性检查结果，即梅毒螺旋体试验。梅毒相关膜性肾病治疗以青霉素为主，单次肌内注射240万单位的苄星青霉素G是治疗一期、二期和早期潜伏梅毒的首选方法，对青霉素过敏者，可选用四环素或红霉素治疗[8]。
近年，梅毒发病率呈逐年增加趋势。高危人群艾滋病的预防治疗，患者没有一期梅毒的任何症状，如生殖器溃疡或硬下疳，这可能会延误梅毒引起的肾小球疾病诊治。本病例中，患者于孕期出现高血压、双下肢水肿，妊娠结束后，高血压及下肢水肿不缓解，后化验尿蛋白(+++)，白蛋白25 g/L，诊断为肾病综合征，拟行肾穿刺活检明确病理类型时，又因下肢肌无力，诊断为“吉兰巴雷综合征”，口服激素治疗后，水肿稍改善，未及时复诊延误了肾病综合征病理类型的确诊。患者因水肿加重，行肾活检后病理类型明确为“膜性肾病”。诊断明确给予环孢素A、泼尼松、缬沙坦治疗，2 w后门诊随访，患者病情持续缓解。综上，对于高危人群，需考虑潜在梅毒致继发性膜性肾病的可能性。
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