吴云洁，周 冰，张佳淼
(无锡市人民医院血液净化中心，江苏 无锡 214000)
血液净化是尿毒症主要的治疗方法，可有效清除患者体内毒素，其疗效已被认可，但易引起血磷水平上升而引起高磷血症，长期高磷状态易导致甲状腺功能亢进、心血管疾病、矿物质与骨异常等，严重危害患者健康[1]。控磷饮食是临床防治高磷血症的重要方法，可有效降低患者血磷水平，但临床发现仅约20%～40%的患者可良好地坚持执行[2]。有研究显示，高磷血症患者饮食依从性与多种因素有关，分析其影响因素有助于改善患者依从性，从而改善患者血磷水平[3]。对此，本研究通过调查尿毒症血液净化患者控磷饮食依从性，并分析其影响因素，为临床提供参考。
1.1一般资料：选取2020年5月～2021年5月本院尿毒症血液净化患者90例为研究对象，男50例，女40例；
年龄34～76岁，平均(52.16±6.82)岁；
体重指数(BMI)18.58～26.85 kg/m2，平均(22.73±2.86)kg/m2；
纳入标准：①经临床症状、实验室、影像学等检查为尿毒症[4]并接受血液净化治疗>3个月，②年龄>18岁、无精神病病史、既往饮食状况良好，③血液净化≥2次/w、血磷≥1.78 mmol/L，④签署知情同意书；
排除标准：①有认知障碍、中途放弃治疗者，②心、肝、肺等功能不全，③进食受限、需肠内营养支持者，④孕产妇或有恶性肿瘤者。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。
1.2方法：由经过专业培训的2名医护人员介绍本研究目的、方法并承诺用编码代替姓名，征得患者同意后进行调查，①一般资料采用自制《一般资料调查表》调查，包括性别、年龄、BMI、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、支付方式、病因、血液净化频次、透析龄、社会支持水平等；
其中文化程度分为低(小学及以下)、中(初中、高中)、高(大专及以上)；
社会支持水平采用《社会支持评定量表》[5]评估，Cronbachα信度系数为0.916，包括客观、主观和社会支持利用度等，共10项，总分0～66分，评分越高则社会支持水平越高。②低磷饮食健康信念，采用《低磷饮食健康信念量表》[6]评估，Cronbachα信度系数为0.920，包括自我效能(6项)、感知疾病易感性(6项)、行为障碍(8项)、严重性(7项)、行为益处(6项)等，总分33～165分，评分越高则健康信念越强。③控磷饮食依从性，采用《尿毒症血液净化患者控磷饮食依从性问卷》[7]评估，Cronbach′α信度系数为0.920，包括食物类型、烹调方法、食用量、食用频率、饮食习惯等，共14项，总分14～70分，<42分为不依从，42～56分为依从性中等，>56分为依从性良好，从性中等和良好视为依从。④资料核准，采用Colaizzi分析法[8]对尿毒症血液净化患者的调查资料进行核准分析，即①认真阅读资料;②提取重点数据或陈述;③编码;④汇集编码后的观点;⑤归类总结得出重要意义的描述;⑥归纳相似观点;⑦向研究对象求证。
2.1尿毒症血液净化患者控磷饮食依从性情况：尿毒症血液净化患者控磷饮食依从性评分为28～62分，平均(47.24±6.82)分，处于中等水平，其中不依从38例，依从性中等30例，>56分为依从性良好22例，依从率为57.78%(52/90)。
2.2尿毒症血液净化患者控磷饮食依从性的单因素分析：单因素分析显示，控磷饮食依从与不依从患者的性别、文化程度、透析龄、社会支持水平、低磷饮食健康信念占比比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 尿毒症血液净化患者控磷饮食依从性的单因素分析[n(%)]
2.3尿毒症血液净化患者控磷饮食依从性的多元线性回归分析：多元线性回归分析显示，男性、文化程度低、透析龄>5年、社会支持水平低、弱控磷饮食健康信念是尿毒症血液净化患者控磷饮食依从性的危险因素(P<0.05)。尿毒症血液净化患者控磷饮食依从性的变量赋值：控磷饮食依从性：不依从=0，依从=1；
性别：男=1，女=2；
文化程度：低=1，中=2，高=3；
透析龄：>5年=1，1～5年=2，<1年=3；
社会支持水平：低=1，中=2，高=3；
控磷饮食健康信念：弱=1，中=2，强=3。见表2。
表2 尿毒症血液净化患者控磷饮食依从性的因素分析
磷代谢异常是尿毒症血液净化患者常见的并发症，高磷血症的发生率可达50%以上，且随着医保报销及技术发展，血液净化患者日益增加，患者预后及生存质量日益受到重视[9-10]。尿毒症血液净化患者宜优质蛋白、低钾、低磷饮食，但该饮食习惯改变是一个复杂的过程，易受多种因素影响而导致依从性欠佳，故分析其影响因素具有重要的临床意义[11-12]。
本研究结果表明患者控磷饮食依从性不高，此与高翠翠等[2]研究显示血液透析患者饮食依从性较低的结论相似。同时，本研究单因素分析显示，控磷饮食依从与不依从患者的性别、文化程度、透析龄、社会支持水平、低磷饮食健康信念占比差异有统计学意义，多元线性回归分析显示，男性、文化程度低、透析龄>5年、社会支持水平低、弱控磷饮食健康信念是危险因素，表明尿毒症血液净化患者控磷饮食依从性不高与多因素有关。①性别：不同性别血液透析患者的饮食依从性存在差异，其原因主要是女性一般比男性更细心，且多为家庭主要烹饪者，会注重日常饮食食谱，控制食物中的磷量，如避免烹饪高磷调味品及食物等[1-2]。因此，本研究认为更应关注男性尿毒症血液净化患者，做好低磷饮食教育，协助制定日常控磷饮食食谱，同时做好患者家庭成员监督指导工作，以提高患者控磷饮食依从性。②文化程度：研究表明，教育水平与个人行为息息相关，文化程度越高的患者，其健康意识更强，更愿意配合医护工作及康复治疗，具有更高的遵医行为和依从性[13-14]。因此，高文化程度患者更易明白控磷饮食的必要性和益处，更愿意依从控磷饮食；
低文化程度患者对尿毒症、血液净化、控磷饮食等相关知识了解不深，多不理解为何改变原有饮食，导致依从性较差。故本研究认为应加强低文化程度患者的健康教育，提高患者对疾病及康复的认知度，以提高患者控磷饮食依从性。③透析龄：相关研究显示，血液净化是一种终身性肾脏替代治疗，透析龄越长表示患者受疾病及治疗所致的痛苦折磨越长，患者越易产生担忧、焦虑、抑郁、消极等负性情绪，从而影响患者的个人行为[15-16]。因此，透析龄越长的尿毒症患者较易受负性情绪而影响其控磷饮食行为，导致依从性欠佳。故本研究认为应加强透析龄较长患者的心理干预，协同患者排解控磷饮食过程中出现的负性情绪及困难，并指导家庭成员支持和关心患者，以促进患者可积极面对疾病及配合治疗，最终改善患者依从性。④社会支持水平[17-18]：研究发现，社会支持水平与血液净化患者康复治疗行为有关，其水平越高则患者越积极地配合治疗，而水平较低的患者则多表现消极态度，不愿意面对疾病及治疗。这可能是由于血液净化时间、经济成本高，家庭、亲友及社会等支持能给予患者经济、情感等支持，一定程度上满足了患者身心、物质等需求，有利于患者更积极地配合康复治疗。因此，本研究认为在指导尿毒症血液净化患者控磷饮食中，应考虑患者周边可利用的社会支持，积极调动其所处的社会支持系统，如家属、亲友及医院自身可提供的支持，使患者可获得的社会支持中转化为控磷饮食行为，以提高依从性。⑤弱控磷饮食健康信念：研究表明，健康信念为感知疾病易感性、严重性的信念，信念越弱则对健康、康复的信心越低，对疾病、康复治疗的结局认知越消极，反之信念越强则越积极面对疾病及治疗，更愿意作出积极行为[19-20]。因此，健康信念弱的尿毒症血液净化患者可能对控磷饮食行为较为消极，自觉遵从控磷饮食对疾病无显著帮助，且对过往因素习惯的改变也较为消极，导致不愿进行控磷饮食改变，从而导致依从性差；
而健康信念强的患者则可能会积极地配合康复治疗，如面对控磷饮食中遇到的困难也会积极寻找方法解决，更愿意改变过往饮食习惯并向控磷饮食改变。故本研究认为在促进尿毒症血液净化患者控磷饮食管理中，需加强健康信念的教育和培养，使患者正确对待疾病及治疗，提高患者健康信念水平，以使患者更积极地落实控磷饮食行为。
综上所述，尿毒症血液净化患者控磷饮食依从性不高，其与多因素有关，应加强相关危险因素的干预。而本研究也有局限性，如尿毒症血液净化患者控磷饮食行为的影响因素多且复杂，未全面纳入分析，且为小样本量、单中心研究，今后需进行更多因素、更大样本的多中心研究。
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