车玉培
(天津市东丽医院耳鼻咽喉头颈外科，天津 300000)
喉癌发病率较高，其患病人数占耳鼻咽喉头颈外科的93%～99%[1]。近年来，我国工业化程度日益上升，大气污染还在加剧，喉癌的发生率也在逐年上升，且男性患病率较女性高[2]。喉癌诱发因素有环境因素、职业因素、微量元素缺乏，其主要发病人群为长期吸烟、饮酒的人，长期接触石棉的工作人员，生活在空气污染地区的人[3-4]。喉癌早期症状不明显，多为发声易疲倦、无力、咽痒、异物感、吞咽不适等，随着病情的进展，出现声嘶、咽痛、失声、呼吸、吞咽困难等，严重者甚至出现大出血、吸入性肺炎或恶病质死亡，严重危害患者生命安全[5]。临床治疗喉癌常通过手术、放化疗等进行综合医治，其中手术治疗为最佳[6]。传统手术治疗有气管切开、喉扩大部分切除术、全喉切除术等，其中气管切开术后护理困难、损伤较大、且并发症多、病程长。本研究探讨喉裂开声带切除术与喉扩大部分切除术的疗效。
1.1一般资料：本研究选取2019年3月～2021年1月天津市东丽医院院喉癌患者86例，随机分为开声带组与喉扩大组各43例。开声带组：男25例，女18例；
年龄18～65岁，平均(42.58±8.94)岁；
病程0.2～3年，平均(1.75±0.43)年。喉扩大组：男27例，女16例；
年龄18～68岁，平均(42.87±9.05)岁；
病程0.3～3年，平均(1.77±0.51)年。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。纳入标准：①经X线片、CT、磁共振检查、喉镜检查、病理学检查等确诊为喉癌；
②符合《耳鼻咽喉头颈外科》中喉癌诊断标准；
③预计生存期超过一年；
④患者知情并签署知情同意书。排除标准：①免疫功能障碍；
②血液系统疾病；
③全身感染性疾病者；
④恶性肿瘤者；
⑤伴呼吸系统疾病；
⑥肝肾功能不全；
⑦妊娠、哺乳期患者；
⑧存在手术禁忌证；
⑨随访途中脱落者；
⑩咽喉部位畸形者。
1.2方法
1.2.1喉扩大组：采用喉扩大部分切除术治疗，局麻，常规切开患者气管，插管，全身麻醉，围绕环甲膜做弧形横切口，充分暴露患者喉体，切开环甲膜，用尖刀切开杓间肌及黏膜；
切除喉面、杓会厌皱襞，杓状软骨、部分环状软骨及部分甲状软骨板，完整切去肿瘤，常规止血，关闭喉腔。
1.2.2开声带组：采用喉裂开声带切除术治疗，患者取仰卧位，气管插管全身麻醉，在颈前皮肤做U型切口，切开皮肤、皮下及颈阔肌，向上拨开皮瓣悬吊，颈部正中颈白线处分离颈部带状肌，显露甲状腺，割断并缝扎峡部，露出环状软骨、颈部气管、甲状软骨，予第三气管环做瘘口，插进套囊气管套管，固定，连接呼吸机。中线垂直切开环甲膜，观察声门下腔，查看声门下缘是否受累，垂直正中割开甲状腺外膜及甲状软骨板，探查喉腔，依据病变范围及术中冰冻示的安全缘(距肿瘤0.5 cm以上)做声带部分或全段切除，声门上及声门下的病变组织切除术，若安全范围不足，可行杓状软骨切除及甲状软骨的部分切除术，缝合喉内黏膜，分离声门上下黏膜，减少缝合张力，关闭缝合喉腔，甲状软骨外膜代替甲状软骨缺失，冲洗术腔，留置引流管，层层缝合肌肉，皮下及皮肤，术区加压包扎，术毕。两组术后均行预防感染、止血、雾化吸入、鼻饲饮食、支持、气管切开护理等对症治疗。
1.3观察指标：观察手术时间、振幅微扰、术中出血量、吞咽功能、住院时间、标准化噪声能力、黏膜恢复评分、白细胞介素-6(IL-6)、术后数字疼痛评分量表(NRS)评分、C-反应蛋白(CRP)、并发症发生率、基频微扰、白细胞介素-2(IL-2)、复发率。黏膜恢复评分评估黏膜恢复情况，共5分，评分越高越好。NRS评分评估疼痛，共10分，平衡越低越好。吞咽功能分级；
0级：喉癌患者进食流质食物不会呛咳；
1级：喉癌患者进食流质食物会呛咳，食糊状食物不会呛咳；
2级：患者食糊状物会呛咳；
3级：患者无法经口进食。
2.1两组围术期情况比较：开声带组手术时间、住院时间较喉扩大组短，术中出血量较喉扩大组少，黏膜恢复评分较喉扩大组高，术后NRS评分较喉扩大组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组围术期情况比较
2.2两组发音情况比较：术后1年，开声带组基频微扰、标准化噪音能量及振幅微扰均较喉扩大组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组发音情况比较
2.3两组吞咽功能比较：开声带组吞咽功能优于喉扩大组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组吞咽功能比较[n(%),n=43]
2.4两组炎性因子比较：术后72 h，开声带组IL-2水平较喉扩大组高，IL-6、CRP水平均较喉扩大组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组炎性因子比较
2.5两组并发症及复发率比较：开声带组并发症发生率低于喉扩大组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。
表5 术后并发症及复发率[n(%),n=43]
喉癌是喉黏膜上皮组织的恶性肿瘤。流行病学发现，喉癌占全部肿瘤的1%～5%，多数发生于中老年男性，且男性发病率多于女性，其发病率比约为8∶1，从地域方面观察，我国东北及华北地区发病率多于江南各省[7-8]。喉癌致病机制目前还无确切定论，可能与病毒感染、饮酒、吸烟等因素有关，且该病好发于长期吸烟、饮酒的人、长期接触石棉的工作人员、生活在空气污染地区的人，可由环境因素、职业因素或微量元素缺乏诱发[9-10]。呼吸、咳嗽及吞咽困难、声音嘶哑、颈部淋巴结转移等为喉癌主要症状[11]。临床治疗喉癌多进行手术治疗，而喉癌由于其胚胎发育特点、淋巴引流及解剖结构的独特性，手术治疗应在效果基础上保留喉功能及吞咽功能，不但能够提高其术后生存治疗，还需有良好的远期生存效果[12-13]。因此，治疗喉癌主要原则为术前精准、仔细评估肿瘤范围，术中尽量保护环杓关节，尽可能保存呼吸及吞咽功能[14-15]。
本研究说明喉裂开声带切除术手术时间短，术中出血量少，对喉部损伤小，术后NRS评分低，黏膜恢复评分高，住院时间短，能够促进手术部位快速恢复。术后患者喉部发音情况好坏，对患者心理和社会功能有影响，所以发音功能评估是患者喉功能的重要指标。吞咽功能为咽喉部位复杂的反射动作，在吞咽时喉部会提高会厌，并关闭喉入口，闭合声门、室带内收，打开食管入口，使食物通过梨状窝到达食管。本研究说明喉裂开声带切除术能够更好地改善患者发音功能和吞咽功能。分析原因，喉裂开声带切除术能够有效重建患者喉功能，加快其发音和吞咽功能恢复，且喉裂开声带切除术切除患者喉阻止面积较喉扩大垂直部分切除术小，对喉阻止损伤程度更小，所以对患者发音交流及吞咽的影响也小。CRP是急性期反应蛋白，可反映机体炎性反应水平；
IL-2能够促进活化B细胞增殖，控制机体免疫反应，能够有效抑制肿瘤细胞发展；
IL-6为多效性细胞因子，能够调节免疫、参与炎性反应等，其水平上升可发生应激反应、急性炎性反应等。本研究说明喉裂开声带切除术炎性反应较喉扩大部分切除术炎性反应轻微，喉裂开声带切除术术后并发症少，且复发率无明显增加，说明此手术的安全性可靠。
综上所述，对喉癌患者进行喉裂开声带切除术与喉扩大部分切除术治疗，和后者比较，前者可缩短手术时间，减轻手术创伤，减轻炎性应激，术后疼痛轻微，可改善发音功能、吞咽功能，并可降低并发症发生风险，避免复发。
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