李楠 ，孟庆鸿 ，倪胜楼 ，陈泽霖 ，曾凤
（1.中国中医科学院研究生院，北京 100700；
2.北京中医药大学，北京 100029）
橘枳姜汤是《金匮要略》治疗胸痹的名方，现代临床广泛应用于治疗冠心病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等，当代中医经方名家王三虎[1]、王付[2]在临床中运用橘枳姜汤合方或加减化裁，均取得良好的疗效。而本方在中医古籍的记载中存在较大差异，现存《金匮要略》重要版本，以及《小品方》《新雕孙真人千金方》《备急千金要方》《外台秘要》各书所载本方的文献材料，在核心方证、药量、药用单位等方面存在诸多异文，对临床应用及相关研究造成较大影响。笔者运用既往中医文献异文研究过程中所总结的方法[3]，对这些异文进行考校分析，发现其具有较高的学术价值，值得深入挖掘。
橘枳姜汤首见于张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》。在该书3种重要传本邓珍本《新编金匮方论》，赵开美本《金匮要略方论》、吴迁本《金匮要略方》中，橘枳姜汤的方证表述、方剂用法、方后注文相同，并作“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”“以水五升，煮取二升，去滓，分温再服”“《肘后》《千金》云：治胸痹，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩，燥唾沫”；
而在药物剂量与计量单位方面则存在明显出入，邓珍本作“橘皮半斤，枳实三两，生姜半斤”[4]，赵开美本作“橘皮一斤，枳实三枚，生姜半斤”[5]，吴迁本作“橘皮一斤，枳实二两，生姜半斤”[6]。进一步考察《小品方》《新雕孙真人千金方》《备急千金要方》《外台秘要》等书记载，发现各书方证、药量及计量单位各有不同，部分药物用量相差数倍之多。文章通过对这些异文的梳理分析，对本方方证与药量等进行考证，结果如下。
《金匮要略》3个版本中橘枳姜汤关于适应症的记载较为简单，《小品方》等书均有相对详细的描述，且内容较为相似，具体如表1所示。
根据表1，对于橘枳姜汤方证，可从以下两个方面展开讨论。
表1 不同出处橘枳姜汤方证对比表Tab.1 Comparisons of Juzhijiang Decoction formula syndrome from different origins
其一，《金匮要略》3个版本均提到了两个方证，一是胸中气塞，二是短气。相比之下，其他各书进一步丰富胸中证有了并补充了咽喉证，但均未提到短气。由此看出，“胸中气塞”应是橘枳姜汤的主要方证。在临床中，由于胸闷（胸中气塞）、气短两个症状常同时出现，故《金匮要略》将两者合并为1则条文，并提出运用橘枳姜汤和茯苓杏仁甘草汤两种不同的方剂进行治疗。由此推测，胸闷（胸中气塞）、气短并见者为胸痹，其中以胸闷（胸中气塞）为主者，宜选用橘枳姜汤；
以气短为主者，宜选用茯苓杏仁甘草汤。对于这种一证两方的现象，古代医家多从治法、病机、证候等方面进行阐释[11]。如尤在泾认为：“二方皆下气散结之剂，而有甘淡苦辛之异，亦在酌其强弱而用之。”[12]又如张璐从病位角度出发，提出“一以疏利肺气，一以疏利胃气”[13]，指出橘枳姜汤病位在胃，以除胃中水饮为要。
其二，从字义来看，《小品方》等四书方证中的“愊”表示心绪郁结，如《后汉书·冯衍传》“愊忆犹郁结也”，唐代训诂学家颜师古注云：“愊忆，气满也。”在中医典籍中，“愊”用以形容痞满郁结，如《诸病源候论·伤寒候》“胸中愊牢”，又如《脉经卷二·平三关病候并治宜第三》“寸口脉弦，心下愊愊”。由此可以看出，《金匮要略》“胸中气塞”与《小品方》等四书“胸中愊愊如满”的内涵基本一致。从医理来看，由于上焦阳虚，阴邪上干阳位导致“胸痹”的发生，故在证候上表现为胸中胀满憋闷；
因胸为肺之府，胸阳不振，肺主宣发肃降的功能受限，“短气”成为胸中胀满憋闷的伴随症状，因此橘枳姜汤的核心方证当为“胸中胀满憋闷”。
此外，较之《金匮要略》，《小品方》《备急千金要方》《外台秘要》三书增补了“噎塞习习如痒，喉中涩”证候，其内涵与《诸病源候论·胸痹候》“胸痹之候，胸中愊愊如满，噎塞不利，习习如痒，喉里涩，唾燥”[14]一致。其中“噎塞”指咽喉部有阻塞感、异物感；
“习习如痒，喉中涩”指咽部异物感的同时伴有咽痒、咽干。综上所述，橘枳姜汤的方证包括3个方面，第一为胸中证候，表现为胸中气塞，甚者有胀满之感，同时可兼有短气；
第二为咽喉证候，表现为噎塞，咽喉部的痒与干涩；
第三为口中证候，表现为燥唾，吐涎沫，其中又以“胸中气塞”为核心。
《金匮要略》3个版本和《小品方》等书中橘枳姜汤的煎服法相同，而药物计量单位及用量的记载较为混乱，导致各药物的比例关系相差甚大。根据《中国科技史·度量衡卷》对东汉器物考证结果[15]进行折算，发现橘皮、枳实的用量相差数倍。具体见表2、表3。
表2 《金匮要略》3个版本橘枳姜汤药量对比表Tab.2 Comparisons of the ingredients’doses of Juzhijiang Decoction in the Synopsis of the Golden Chamber in three versions
表3 《小品方》等四书橘枳姜汤药量对比表Tab.3 Comparisons of the ingredients’doses of Juzhijiang Decoction recorded in the four works such as Xiao Pin Fang
3.1 橘皮用量分析 各书橘皮用量包括1斤、0.5斤、1升3种记载，其中《金匮要略》3个版本均作1斤；
《小品方》为1升，《外台秘要》为半斤，其余两书为1斤。在计量单位上，《小品方》用“升”，其余并作“斤”。根据相关研究结果[16]，橘皮1升约合 30 g，与《外台秘要》所记 0.5斤（约合110 g）、《备急千金要方》《新雕孙真人千金方》所记1斤（约合220 g）相比，均过于悬殊。
从方名及功效来看，《小品方》将本方易名为“橘皮汤”。在《神农本草经》中，橘皮“主胸中瘕热逆气”，与上述“胸中气塞”之证相契合。结合其在《金匮要略》中均治肺胃气逆，可知其当为本方君药，故以降逆下气为核心功效。有学者[17]认为该药属于药食同源之品，量小人耐受，量大方取效。本方中橘皮用量若远小于生姜、枳实，则难以发挥降气功效，由此推测《小品方》中的“升”字可能为“斤”字之误。
从字形来看，由于手写的“升”与“斤”字形、笔顺相近，极易将二者看错或写错。如《备急千金要方卷第二妇人方上·妊娠诸病第四》鲤鱼汤“鲤鱼二升”，在《新雕孙真人千金方卷第二妇人上·妊娠病方第四》中作“鲤鱼二斤”；
《新雕孙真人千金方卷第三产后妇人中·杂方第八》“治子门闭，血聚腹中，生肉癥，脏寒所致方”中“生牛膝汁一升”，在《备急千金要方卷第三妇人方中·杂治第八》中作“生牛膝汁一斤”。因此《小品方》橘皮1升，应为橘皮1斤之误。
从组方原理来看，后世医家注重从功效强调橘皮在该方的重要地位。如《金匮要略直解·胸痹心痛短气病脉证治第九》：“气塞短气，非辛温之药不足以行之，橘皮、枳实、生姜辛温，同为下气药也。”[18]《金匮玉函经二注·胸痹心痛短气病脉证治第九》言：“胃中实，故君橘皮以理气、枳实以消满，且使积滞去而机窍通。更加生姜之辛，无处不宣。”[19]可见橘皮为君药，取其辛散理气，以除“胸中气塞”之主症，是很多医家的共识；
而生姜之辛，重在宣散，为方中佐药。按照张仲景方剂配伍规律，君药用量往往明显大于佐使药。因此，橘枳姜汤橘皮、生姜用量的比例1∶1或2∶1均在合理的范围，而橘皮用量为生姜1倍的比例更合乎张仲景配伍习惯。加之除《外台秘要》中橘皮为0.5斤外，其他各书橘皮均为1斤，进一步说明橘皮用量为1斤的记载更为可靠。
3.2 枳实用量分析 各书枳实的用量存在3种情况，《金匮要略》赵开美本、邓珍本作“三两”，吴迁本作“二两”；
《备急千金要方》《外台秘要》作“四枚”；
《小品方》《新雕孙真人千金方》作“三两”。其最大值（约合41 g）与最小值（约合7 g）相差6倍。可见以“枚”为计量单位的剂量过小，与方中其它两味药的比例过于悬殊，这在临床处方中是极为罕见的。结合《金匮要略》《备急千金要方》《外台秘要》经过宋臣整理，而宋臣对所校医书进行调整改动的史实[20-23]，“枳实四枚”在很大程度上存在宋臣校改的可能。
从版本来看，文章所据《小品方》源自日本镰仓（1185—1333年）末期的《经方小品》钞本。该卷以写本形式流传，传承脉络清晰，保持原著本来面目[24]。《新雕孙真人千金方》为1064年前的民间刻本，未经后人整理，内容更为接近唐本原貌[25]。从文献来源的角度分析，此二书所记“枳实三两”更为可靠。此外，日本《医心方卷第六·治胸痛方第一》（该书“引文确实可信，原则上遵从原典原义”[26]）指出，《小品方》橘枳姜汤枳实为“三两”，与《经方小品》钞本相合，进一步证实此药量符合原貌。
综上所述，橘枳姜汤采用橘皮1斤、枳实3两、生姜0.5斤的剂量，在文献角度上更为可靠；
根据古今度量衡折算标准及方后煎服法，当代临床使用本方的日用量应为陈皮110 g，枳实21 g，生姜55 g，其比例关系为 16∶3∶8。
《金匮要略》橘枳姜汤的异文现象，充分显示了传世方书文本的复杂性与不确定性。初步分析异文的成因，或者由于文献流传过程中辗转传抄所致，或者与北宋校正医书局校理医书的方法[27]有关。值得注意的是，与西汉时期以侍医李柱国整理医书不同，校正医书局以馆阁官员、通医儒臣为主导，医官则根据需要“入局支应”以解答医学难题[28]。此外，宋臣特别强调以儒臣身份校书。在校书过程中，面对“文理舛错”“方证讹谬，辨论不伦”的文献材料，他们未能结合中医临床与药业实践进行医理方面的考量，而是以己意判断取舍，这可能是橘枳姜汤方证及药量产生异文的主要原因。
现有研究发现，宋臣整理医书多有径改之举，如在药名方面，将《千金要方》桂类药物统改为桂心[29]，将《伤寒论》桂类药物统改为桂枝，又如在方剂药量方面，如枳实薤白桂枝汤药量，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》作“厚朴四两、薤白半斤”，《备急千金要方卷第十三·胸痹第七》作“厚朴三两、薤白一斤”。类似文本差异给现今临床及相关研究造成极大的困惑。对于今人而言，方剂剂量是古方今用的关键性、源头性问题，迫切需要综合文献学、版本学、传统语言学等多学科知识，结合中医“理—法—方—药”的研究方法，从文献流传的历时性与宋臣校书的共时性两个维度，对相关材料进行考释辨别与医理推敲，做出判断与取舍，最大程度增加张仲景方文献的完整性与正确性。笔者认为，应以国家中医药管理局发布的《古代经典名方目录》为契机，做好顶层设计，在扎实做好文献考证的基础上，分期分批对经典名方进行临床验证，以期最终确定其标准化的使用规范。
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