刁建伟 陈从波 李昊 王黎 孙鑫波 姚启盛
腺性膀胱炎(glandular cyslitis，GC)尤其是高危类型GC电切术后仍有较高的复发率，反复复发以及多次手术容易累及双侧输尿管开口，引起输尿管末端狭窄进而导致肾功能受损，临床治疗中较为棘手，我们对6例多次复发的高危型腺性膀胱炎伴双侧输尿管末端狭窄病人采用了最大限度经尿道电切联合腹腔镜下输尿管膀胱再植术进行治疗。现报道如下。
一、对象
2016年5月～2020年3月我院共收治多次复发的高危型GC伴双侧输尿管末端狭窄病人6例，均为男性；
年龄25～65岁，平均年龄37岁。均因GC术后发现病变复发并肾积水加重入院。既往均因GC多次行经尿道膀胱病变电切术，经历过2次电切手术病人2例，3次及以上者4例，其中5例病人电切术中曾置入双J管治疗。本组病人均完成膀胱镜及泌尿系CT检查，膀胱镜下见膀胱壁增厚、三角区、颈部多发乳头状、滤泡状或腺瘤样新生物,部分区域黏膜苍白呈瘢痕样；
膀胱镜下取病变组织送病理学检查均提示GC；
膀胱镜下观察输尿管开口，5例病人双侧输尿管开口被GC病变或瘢痕累及，输尿管开口辨认不清，其中3例病人输尿管开口位置异常，邻近膀胱颈部。6例病人泌尿系CT成像均显示双侧不同程度肾盂积水，输尿管全程扩张、梗阻于输尿管末端，3例输尿管开口位置异常。
二、方法
术中以30°电切镜直视下经尿道进入膀胱，观察病变范围及双侧输尿管开口情况，对GC病灶包括输尿管开口部进行充分电切，高危型GC极易复发且有恶变可能，其切除范围及深度应与恶性肿瘤相同：切除深度达到肌层，范围越过病变周围正常黏膜约0.5～1 cm，膀胱颈部肥厚者一并切除，创面彻底止血，冲吸出电切组织送检，置入三腔导尿管。更改病人体位为仰卧位，再次消毒铺巾，于脐下缘做1 cm绕脐弧形切口，10 mm Trocar穿刺进入腹腔，置入腹腔镜。直视下分别于脐下约2 cm、左右腹直肌外缘各置入5 mm、10 mm Trocar用于腹腔镜操作通道，左髂前上嵴内侧3 cm处置入一5 mm Trocar辅助通道。腹腔镜下于双侧输尿管跨过髂血管处打开后腹膜，找到扩张的输尿管，注意保护输尿管血供，松解游离输尿管中下段，于壁内段近端较宽处切断输尿管，充盈膀胱后于膀胱侧后壁正常膀胱黏膜处切开3 cm膀胱壁肌层，黏膜下层稍潜行分离后切开黏膜，修剪输尿管端呈喇叭口状，将膀胱黏膜与输尿管全层间断缝合，内置双J管，间断缝合切开的膀胱浆肌层3～4针包埋输尿管形成抗返流隧道，完成吻合后盆腔低位放置引流管。术后1周拔除导尿管、术后1个月拔除双J管。术后定期复查泌尿系CT，膀胱镜以及肾功能检查。
本组病人均顺利完成手术。6例病人均于术后1周顺利康复出院。术后每3个月1次规律随访、复查至术后2年。随访中本组病人双J管拔除后CTU均显示吻合口通畅，肾积水持续改善，2例病人入院血肌酐值轻度升高，术中更改输尿管开口，解除病因，术后3个月恢复正常；
5例病人定期复查膀胱镜至术后2年未发现GC复发，1例于术后1年复查膀胱镜发现膀胱颈部小范围病变复发，未累及新输尿管口，病理仍提示GC，再次予以电切后复查未再发现病变复发。
GC属于膀胱黏膜增生、化生性病变[1]，以上皮异常增生以及Brunn巢形成为主要病理改变，正常的尿路上皮黏膜持续受到各种异常因素刺激，黏膜的基层细胞下陷到黏膜固有层，形成Brunn巢，其内囊液积聚，形成囊性结构，囊内形成柱状上皮，腺体形成，最终演变为GC[2]。有研究认为，P27蛋白、rasP21基因、TNF-α、IFN-γ、IL-2等对于GC的形成发挥着关键作用，且淋巴细胞活化及免疫应答、JAK-STAT信号通路、表皮生长因子(TGF)-α同生长因子受体(EGFR)相互作用等信号通路途径均与GC的形成相关[3-6]。目前，关于GC的发病机制有3种学说[1]：(1)胚胎起源学说：脐尿管关闭异常致脐尿管囊或泄殖腔分化时的肠上皮残留[7]；
(2)Pund退化学说：在上皮失去其正常功能时，可能退化至其正常分化过程中的上一个阶段；
(3)上皮化生说：在慢性刺激因素作用下，尿路移行上皮化生为腺样上皮，达到自身保护目的[8]。上皮化生学说被大多数学者及临床医师认可,多数研究者认为，泌尿系统感染、膀胱颈肥厚、尿路梗阻、输尿管开口异位等，是GC的主要诱因[9]。本组6例病人中有3例存在输尿管开口位置异常，影像学检查及膀胱镜下发现双侧输尿管开口偏低，邻近膀胱颈部且膀胱颈部明显肥厚。有文献报道，输尿管开口位置过低，可导致尿液流出受阻，尿液长期积聚膀胱三角区，持续刺激尿路上皮细胞，导致其化生为腺上皮细胞进而发展为GC[10-11]。由于输尿管开口位置过低，病变可侵犯输尿管开口甚至输尿管下段，引起腺性输尿管炎导致输尿管梗阻[12]。
膀胱镜联合病理学检查是确诊GC的金标准。病变常位于三角区及膀胱颈部，膀胱镜下形态多样：乳头状、分叶状、滤泡样混合存在，呈多中心性、成片或成簇状。根据膀胱镜检可将GC分为乳头状瘤样型、滤泡样或绒毛样水肿型、慢性炎症型和黏膜无显著改变型[13]。最新共识以GC膀胱镜下黏膜的形态进行临床分型，即低危型和高危型[14]。低危型GC膀胱黏膜改变轻微，表现为慢性炎症或呈滤泡样。或偶然发现于膀胱镜活检，高危型GC膀胱黏膜更偏向肿瘤性改变，表现为乳头状瘤样改变及肠腺瘤样改变，肿物外观红润，近似腺瘤。临床上低危型病人较为多见，多见于女性因下尿路症状膀胱镜检查及活检发现，有研究认为，性别并非GC的主要因素[15]，但临床检出的GC病人女性多于男性，我们认为可能与膀胱镜检查依从性相关，相比女性，男性因尿道更长、局麻下膀胱镜检查痛苦更大，男性病人对膀胱镜检查依从性差，可能影响男性低危型GC病人的检出率。临床上高危型GC病人多见于男性，可能与男性病人更易发生下尿路梗阻有关。有研究表明，高危型病人极易复发且有恶变可能[16]，本组6例病人均为高危类型，但未观测到恶变病例。
经尿道电切术创伤小、术后恢复快、住院时间短，是治疗GC的常用手术方法[17]。GC具有浸润性生长的特性，切除深度应达到肌肉层、切除范围应达病变周围正常黏膜约0.5～1 cm，输尿管开口受累者应一并切除[16]，必要时需置入输尿管支架管以防止输尿管口狭窄，合并膀胱颈梗阻等致病因素应同时去除，高危型GC病人电切术后具有较高的复发率[18]，且病变常累及输尿管开口导致输尿管梗阻，本组6例病人均多次电切手术，经历2次电切病人2例，3次及以上者4例，术后仍反复复发，分析原因可能为：(1)切除深度与范围不够，高危型GC具有向黏膜下固有层甚至浅肌层浸润潜在特性，手术应达到膀胱恶性肿瘤的电切范围与深度[19]；
(2)术中输尿管口及周围切除不够充分，高危型GC病变可累及输尿管壁内段，引起腺性输尿管炎，输尿管口及周围切除不够充分可能是复发原因之一；
(3)输尿管开口异常、膀胱颈梗阻等致病因素未去除。反复复发以及多次电切手术容易引起膀胱三角区瘢痕增生导致输尿管末端梗阻、肾功能受损，后续的治疗较为困难。本组病人多次电切手术，其中5例术中曾植入双J管，术后仍均出现双侧输尿管末端梗阻、双侧不同程度肾盂积水，2例病人出现肾功能不全。经过更加充分的经尿道电切同期联合腹腔镜下双侧输尿管膀胱再植术，术后随访2年，GC复发显著减少，输尿管梗阻、肾盂输尿管积水持续改善。
通过对此组病例的诊治，经验体会如下：(1)高危型GC可能存在输尿管开口位置过低、膀胱颈肥厚等致病因素，术中应同时纠正；
(2)对于复发性高危型GC伴输尿管末端狭窄病人，采用最大限度经尿道电切联合腹腔镜下双侧输尿管膀胱再植术，由于不再顾忌输尿管开口损伤等因素，可以对膀胱三角区GC病变进行更为充分的电切，减少术后复发，同时将双侧输尿管移植于膀胱侧后壁，远离GC病变好发区域，有助于避免输尿管梗阻，同时保护肾功能。