饶婷 夏煜琦 程帆 阮远 余伟民
泌尿系结石发病率逐年升高[1]，为社会带来沉重经济负担。目前，尿石症主要手术治疗方式包括体外冲击波碎石(SWL)、软/硬输尿管镜(URS/RIRS)、经皮肾镜碎石取石术(PCNL)及腹腔镜/机器人手术取石。近年来，随着输尿管镜及PCNL设备微型化、高功率钬激光、铥激光及一次性输尿管软镜的推广应用，尿石症外科治疗有了显著发展。目前，尿石症外科治疗中部分领域仍存在争议。本文对EAU2022年尿石症手术干预治疗最佳临床实践的指南部分进行解读。
1.围手术期抗生素使用：对于URS或PCNL术后感染的预防，尚无明确的证据[2]。所有病人均应在术前进行尿培养。Eberli等[3]研究发现，术前单次的抗生素是足够的，术后额外的抗生素并不能降低URS术后的感染率。
2.抗凝药物管理：使用抗凝药物的病人应在术前适当时间点停止抗凝治疗(表1)[4]。对于存在出血性疾病的病人，应请内科医师会诊讨论。对于未纠正的出血性疾病病人，SWL、PCNL、经皮肾造瘘术、腹腔镜手术和/或开放手术等操作将增加出血或肾周血肿风险。在纠正潜在的凝血功能异常后，SWL是安全可行的。对于未纠正的凝血功能异常或持续的抗血栓治疗的病人，应考虑出血风险小的URS/RIRS。尽管URS更安全，对病人的个体化治疗是必要的，持续抗血栓治疗仍有术后出血风险[5]。
表1 围手术期抗凝治疗指导
1.术前准备：不推荐SWL术前常规置入输尿管内支架，后者并不能提高结石清除率，也不能减少辅助治疗次数，但能降低较大结石(直径>1.5 cm)术后石街的发生率[6]。使用起搏器的病人在采取适当的技术预防措施后，可行SWL治疗(将心动过缓起搏模式编程为非速率反应VVI/VOO模式；
若担心不适当的电击，考虑关闭快速心律失常检测部分)。植入心律转复除颤器的病人必须特别处理(在SWL治疗期间临时重新编程放电模式)。新一代碎石机可能不需要上述预防措施[7]。为安全起见，建议术前咨询起搏器/植入式心脏复律除颤器技术人员。
2.术中及术后管理：在透视和(或)超声监测下进行SWL治疗，正确使用偶联剂对于有效的冲击波传输至关重要。建议治疗时适当使用镇痛药，减少因疼痛引起的偏移。预防性使用抗菌药物以防感染结石或菌尿。
Meta分析显示，中低频SWL的治疗效果优于高频SWL(60～90次/分钟VS120次/分钟)，冲击波频率越高，组织损伤越重[8]。最佳冲击波频率为1.0～1.5 Hz。开始治疗时采用低能量，逐步增加到推荐的最大能量级，可提高结石清石率，亦可收缩肾血管进而预防肾损伤[9]。Ng等[10]比较固定电压冲击波与逐级加能SWL治疗肾结石发现两者结石清除率无明显差异，但后者肾周血肿的发生率明显降低。关于多次SWL的间隔时间目前尚无确定的标准。然而，证据表明输尿管结石在1天内再次SWL治疗是可行的[11]。
SWL治疗期间止痛是必要的，能有效地避免因疼痛引起的运动和过度呼吸。SWL前无需严格的抗生素预防治疗。若病人术前已留置双J管、导尿管、肾造瘘管或存在感染性结石等细菌负荷增加的情况下，建议进行抗生素预防治疗。多项研究表明输尿管或肾结石SWL后辅助药物排石治疗(MET)可加速排石并提高清石率，MET亦可能减少对镇痛药的需求，机械性叩击联合利尿治疗可加速结石排出，明显改善SWL术后清石率[12]。
1.麻醉的选择：URS/RIRS手术常规在全身麻醉下进行，全面评估后局部/脊髓麻醉亦可行，对于患有输尿管末端结石的女性病人，可考虑静脉镇静麻醉[13]。
2.手术路径的选择：当无SWL指征或疗效不佳，且上尿路不适合逆行URS时，可选择PCNL；
直径≥10 mm且嵌顿性输尿管上端结石可选择经皮顺行输尿管镜[14]。在逆行肾内手术中直径较小的输尿管软镜(7.5 Fr)可使用更细的输尿管输送鞘，其视野、偏转和可操作性不输于与标准输尿管软镜(9 Fr)[15]。一次性输尿管软镜与可重复使用输尿管软镜具有相似的安全性和临床有效性，但其成本效益和环境可持续性方面仍存在争议[16]。存在PCNL或SWL的禁忌证时，即使结石直径>2 cm，RIRS也是可选择的治疗方式，但二次手术和输尿管置管的可能性更高。
3.手术相关安全事项：建议手术间配有透视设备。输尿管镜检时，建议常规放置安全导丝；
术中先行输尿管硬镜手术有助于输尿管扩张，后行输尿管软镜手术；
若输尿管镜无法进入输尿管，可置入双J管7～14天后再进行URS；
同时进行双侧URS是安全可行的；
肾下盏解剖结构是RIRS治疗肾下极结石最重要的预测因子，肾盂漏斗角(IPA)<30°时，RIRS成功率明显降低[17]；
手术时长与术后并发症发生率呈正相关，手术时间需尽量控制在90分钟内。
4.输尿管输送鞘(UAS)的使用：建议常规使用亲水涂层UAS，在安全导丝引导下置入，置于肾盂输尿管连接处。UAS有利于输尿管软镜反复多次进入上尿路，通过循环灌注改善手术视野，降低肾内压并减少手术时间，能显著降低术后感染发生率。UAS的使用可能会导致输尿管损伤，但在各类手术治疗方式中损伤的风险最低。Stern等[18]报道使用UAS后的高级别输尿管损伤在中远期随访中未发现导致明显的临床后遗症，其输尿管狭窄率与未见输尿管明显损伤的病人相当，为1.8%。Lima等[19]系列报道认为，使用UAS 是安全的，对于大负荷肾结石和多发肾结石，使用不同内径的UAS(9.5/11F、12F/14F或14F/16F)行RIRS均获得良好的结石清除率，术后并发症的发生风险小，对于大负荷肾结石和多发肾结石可以适当延长RIRS手术时间。
5.碎石取石注意事项：URS的最终目的是完全清除结石，“粉尘化和去石”应仅限于治疗较大肾结石[20]。建议在内镜直视下取石，较小的结石碎片可以用取石钳或取石网篮取出，RIRS需使用镍钛合金取石网篮[21]。取石将增加手术时间，并需要相关设备及UAS。在急性肾绞痛的紧急情况下，若无泌尿系感染，可以一期行URS或SWL。
钬激光(Ho:YAG)是目前公认最高效的碎石工具，URS 和RIRS的最佳配置，对所有类型的尿路结石均有效[21]。与低功率激光相比，高功率激光缩短了手术时间，但结石清除率(SFR)及术后并发症发生率无统计学差异[22]。URS也可采用气压弹道和超声碎石，碎石效率高。然而，术中结石移位是一个常见的问题，可以通过在结石近端放置抗迁移工具来预防。对激光特性的进一步研究如铥激光碎石系统的研发应用将指导更高效安全的碎石治疗[21]。
6.双J管的使用：URS术前无需常规置入双J管。
但术前预置双J管有助于镜下结石处理、改善SFR并减少术中并发症。随机对照试验发现，无并发症URS(完全结石清除) 术后不必常规输尿管支架置入，后者与较高的术后发病率和成本相关，也可以使用留置时间更短(24小时)的输尿管导管[23]。对于并发症风险可能增加的病人(如输尿管创伤、残余结石、出血、穿孔、尿路感染或妊娠等)，术后应放置双J管。理想的双J管留置时间尚无定论，大多数泌尿科医生支持URS术后留置1～2周。α受体阻滞剂可减轻双J管相关症状并增加其耐受性[24]。
7.URS围手术期药物排石治疗(MET)：URS术前MET可减少术中输尿管扩张的需求，预防输尿管损伤；
URS术后4周内MET可提高SFR,减少肾绞痛发作[24]。建议对有输尿管支架相关症状的病人和经Ho:YAG激光碎石后的病人常规行MET治疗。
1.术前影像学检查：建议进行术前影像学检查，包括造影剂使用或术中逆行输尿管镜检，全面评估结石和集合系统解剖结构，确保安全碎石。肾脏超声或CT可以提供经皮肾穿刺路径的器官和结构的信息(如脾脏、肝脏、大肠、胸膜、肋骨和肺)。
2.病人体位的选择：Meta分析显示，PCNL术中俯卧位和仰卧位同样安全，且手术时间及术后SFR无显著差异。俯卧位为穿刺通道提供了更多的选择，是肾上极通道或多通道PCNL的首选[25]。仰卧位允许同时逆行进入集合系统，便于行RIRS联合PCNL治疗。
3.手术操作要点：X线是PCNL最常见的术中定位辅助方法，但(联合)使用超声可减少辐射暴露。术前CT或术中超声可明确皮肤与肾脏之间的组织结构，降低内脏损伤的发生率。肾盏穿刺可在输尿管软镜直视下进行[26]。经皮穿刺通道的扩张可以使用金属内窥镜、单(系列)扩张器或球囊扩张器。多项研究表明，PCNL术中不同通道扩张方式的安全性和有效性相似，一步扩张与其他方法同样有效，取决于外科医生的经验[27]。
研究表明，mini-PCNL(≤20 Fr)与标准通道PCNL结石清除率相当[28]。器械的选择(标准、mini-或micro-PCNL)应取决于操作者及病人(手术取石的需要、集合系统的解剖、结石的大小质地分布、术者经验及具备的条件等)。较小的器械显著降低失血量，但手术时间延长，结石清除率和其他并发症则无显著性差异。但目前已有的临床数据偏倚风险高，随机对照试验较少。
超声和气压弹道系统最常用于硬性肾镜碎石术，而激光则越来越多地用于小型PCNL器械。软性内窥镜术中保持头端偏转时需要激光碎石，Ho：YAG激光已经成为标准的激光模式。证据表明，在PCNL期间负压抽吸能降低肾盂内压，提高SFR[29]。
4.肾造瘘管和输尿管支架管的留置：PCNL术后留置肾造瘘管取决于以下几个因素：(1)存在残留结石；
(2) 进行“二次手术”的可能性；
(3)术中大量失血；
(4)尿外渗；
(5)输尿管梗阻；
(6)感染性结石引起潜在持续性菌尿；
(7)孤立肾；
(8)出血倾向。小口径肾造口可以减少术后疼痛。对于非复杂上尿路结石，建议行无管化(无肾造瘘管)或完全无管化(无肾造瘘管和输尿管支架)PCNL[30]。
泌尿系结石是泌尿外科有着高复发率的常见病，近年来治疗手段及设备工具飞速发展，大量临床研究数据纷繁庞杂。EAU2022年发布的尿石症手术干预治疗最佳临床实践指南，基于最新的循证医学证据，将尿石症的手术干预治疗方面做了详细的更新，将进一步推动泌尿系结石的规范化治疗。指南也指出，鉴于现有临床研究数据的质量参差不齐，临床情况的多样性及定义的广泛差异，部分数据存在偏倚风险，需要更多规模的多中心试验数据证实。因此，尿石症手术方式的选择取决于结石的特征、病人解剖结构及合并症、术者的经验和具备的条件。应提高对泌尿系结石的认识，掌握不同治疗方案的适应证及禁忌证，结合EAU尿石症诊疗指南及国内病人的实际情况，提供最佳的个性化治疗。
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