尹聪，高继宁
（1.山西中医药大学，山西 太原 030024；
2.山西省中西医结合医院，山西 太原 030024）
龙砂医学流派以善用五运六气指导临床为特色[1]，其研制的龙砂开阖六气针法疗效显著，且不拘泥病种，广泛应用于临证各科。此针法不以具体病症为中心，而以运气学说为指导，进行辨象握机，调节天人关系，是唯象医学的代表。肾病常以水肿为特征性表现，病程日久或口服激素后，易出现腰困、手抖、足跟痛、失眠等症。六气针法能提高患者的生活质量，减轻患者的痛苦，临证中运用六气针法敷布水气以消水肿，调节双枢以调气机升降，升清降浊以利三焦湿热，症状改善明显，效如桴鼓。孙郁芝教授擅用此针法，为肾病的非药物治疗提供了新的思路。
孙郁芝教授是全国首届名中医，师从中国肾脏病学奠基人王叔咸、江西四大名医之一张海峰，从事肾病工作近60年，学贯中西，针药并用，学验俱丰。孙郁芝教授将开阖六气针法在肾病科进行推广使用，临床疗效显著。笔者有幸跟随孙郁芝教授学习，现将孙郁芝教授运用六气针法治疗肾病的经验总结于下，以飨读者。
五运六气学说是阐述天人关系的核心理论，旨在探讨自然节律的周期性变化对人体健康所产生的影响，对临证诊疗极具指导意义。《素问·举痛论篇》言：“善言天者，必有验于人。”[2]50此处“天”指自然节律，“人”即身体机能，故天时的变化会对人体产生影响。《灵枢·岁露》云：“人与天地相参，与日月相应。”[3]指出天时与人相应，人顺应天地变化则安，不应则灾害至。
疾病的产生与六气运行密切相关，陈平伯在《外感温热篇》提及“外感不外六淫，民病当分四气”[4]，说明气候的异常变化会导致疾病的发生。六气变化会通过经络影响人体，轻则停留于表，继则由表入里，最终形成“两虚相得，乃客其形”的局面，疾病乃成。孙郁芝教授认为运气学说可用于推算天地阴阳的周期性盛衰规律，达到未病先防[5]的目的。如《素问·气交变大论篇》云：“岁水不及，湿乃大行……腰股痛发，腘腨股膝不便，烦冤、足痿清厥，脚下痛，甚则胕肿，藏气不政，肾气不衡，上应辰星，其谷秬。”[2]200便是阐释当年运气与易感疾病的关系。
孙郁芝教授秉《黄帝内经》“必先岁气，无伐天和”[2]205之论，临证擅用五运六气分析患病年份与疾病发生的关系，挖掘深层次病机，而后施治，方能有的放矢。譬如辛丑年为水运不及之年，太阴湿土司天，太阳寒水在泉。秉“同气相求”之理，太阳寒水之气内应足太阳膀胱经，水运不及则肾气易亏，易患水肿、淋证、腰痛等肾系病证，治疗当顺应天时。龙砂开阖六气针法以运气学说为指导，分析患者发病时间与出生年月，用运气思维调节天人关系，司天、司人、司病症，达辨象握机之旨。
2.1 开阖枢图与太极时相图 开阖枢图（见图1）揭示了人体阴阳的动态运动，将三阴三阳的升降出入表现得淋漓尽致，其中开阖枢是生长化收藏的原动力，是六气所以能周流不息的根源。据“移光定位”[6]之理，顾植山创立太极时相图（见图2），将六气能量具体化，阐明阴阳消长与转化的关系，使三阴三阳的盛衰变化规律愈发清晰，以便更好地进行取象辨机，此诚“人身无处不太极”之理[7]。依三阴三阳而论，太阳主开，以启诸阳；
厥阴主阖，出太阳之表，代表阴尽阳生；
少阳相火始明。太阴湿土列于少阳相火之后，代表阴气始生，随后阳明阖降，将阳气纳入少阴之中，以应从阳入阴之实。
图1 顾氏三阴三阳开阖枢图
图2 顾氏三阴三阳太极时相图
本针法以上述两图为理论基础，将人体动态的阴阳升降出入运动变为三阴三阳开阖枢的圆运动，有执简驭繁之妙。不同于传统针法的按症取穴、多穴配伍等治疗方式，秉“宁失其穴，勿失气经”之说，通过针刺三阴三阳中的特定象态，来顺应天人关系。孙郁芝教授将其运用在肾病诊疗当中，疗效可喜。下面从几个方面来解读三阴三阳的体系，希冀能更好地理解六气针法。
2.2 三阴三阳体系 三阴三阳体系首见于《素问·阴阳离合论篇》“今三阴三阳不应阴阳，其何故也？”[2]13作为阴阳的一种分类方式出现，在《素问·六节藏象论篇》提及“故其生五，其气三，三而成天，三而成地，三而成人”[2]18。指出三阴三阳更适合用于人体。得益于三阴三阳的普适性，张仲景基于三阴三阳体系创立了六经辨证模式，垂范后学；
后世诸多医家亦将六经辨证奉为圭臬，以疗诸疾，俞根初甚至有“六经钤百病”之说[8]。足见三阴三阳体系的优越性，孙郁芝教授临证时也常用此种体系进行辨治，疗效确切。
2.2.1 三阴三阳与后天八卦 顾植山认为三阴三阳体系与后天八卦有关联[9]，在太极时相图中，可用后天八卦来阐释三阴三阳体系。三阴三阳分别代表开阖枢3种状态。其中太阳、太阴为开，厥阴、阳明为阖，少阳、少阴为枢。孙郁芝教授在研习此图时，借《易经》卦象进行取象比类[10]，进一步解读三阴三阳体系。
太阳居东北，为阳气之端，在后天八卦中为艮卦所示。孙郁芝教授认为艮卦一阳爻极于上，为阳气即将出表之象，符合太阳之本意。太阴居西南，为阴气之始，为坤卦所示。孙郁芝教授指出坤卦三爻皆断，象大地而有太阴之象，无所不包。阳明为两阳合明，为兑卦所示。孙郁芝教授认为兑卦一阴爻上显，有开口之象，秉“饮入于胃”之说[11]，故可取象比类为阳明胃经，主降浊阴。厥阴为两阴交尽，为巽卦所示。孙郁芝教授以巽卦外二阳爻主升浮，故厥阴可升人体清阳之气。少阳正处广明位态，当为离卦所属。孙郁芝教授据成象规律，离卦外二阳守护内一阴，为阴气出阳之枢纽，为发散之象，故少阳有相火之称。少阴处在太冲之地，为坎卦所示，宗“阳主阴从”[12]之说，坎卦内一阳吸纳外二阴，为吸纳之象，有摄纳阳气之能，故少阴为阳气入阴之枢纽。
2.2.2 三阴三阳与升降出入 三阴三阳可模拟阴阳二气的动态升降，如厥阴之气主升，阳明之气主降，太阳之气为阳升之初，太阴之气为阴降之始，少阳之气为阳气之枢纽，为厥阴阖降之气得以入阳之动力，是太极时相图中的黑色小圈。少阴之气为阴气之枢纽，为阳明阖降之气得以入阴之根源，是太极时相图中的白色小圈。至此，阴阳升降出入的动态运行模式一览无余，孙郁芝教授指出借用三阴三阳与升降出入的关系，可为定位六经中何象态失常提供依据。如《伤寒论》中太阳病是寒邪束表，致在表之阳气不升，阳明病是在里之阳气失降，少阳病主乎表里之间，阳气失于枢转而病作焉。
2.2.3 三阴三阳与脏腑经络 三阴三阳六气可细分为手足十二经，以应天道十二月、十二辰，此为六经欲解时之基础。太阳之气代表手足太阳之经，膀胱、小肠二腑，司水液排泄。厥阴之气代表手足厥阴之经，肝、心包二脏，司气血输布。少阳之气代表手足少阳之经，三焦、胆二腑，司阳气之转输，太阴之气代表手足太阴之经，脾肺二脏，司水液输布。阳明之气代表手足阳明之经、胃肠二腑，司浊物排泄。少阴之气代表手足少阴之经，心肾二脏，主阴纳阳之功，司阳气之潜降。
2.2.4 三阴三阳与气、血、水的关系 三阴三阳中，太阳主敷布一身之阳气，太阴主运周身之水湿，厥阴主行气活血，阳明主顺降上逆之气，少阴主化精血，少阳主调气机。孙郁芝教授认为气病多责阳明、少阳象态失和，血病多责厥阴、少阴象态失用，水病多责太阴、太阳失开。
3.1 六气针法治肾病的理论基础 六气针法是基于三阴三阳六经理论而创的，与经络关系密切。厥阴心包经循行过肾，太阳膀胱经循行络肾，少阴肾经属肾，肾经分支经过太阴肺经，少阳三焦之相火藏于肾，故从六经论治肾病是可行的。《素问·汤液醪醴论篇》提及：“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，繆刺其处，以复其形。”[2]28指出水肿可以通过针刺络脉的方式进行治疗，为后世运用针刺治疗肾病奠定了基础。孙郁芝教授常通过三阴三阳辨象握机，用六气针法梳理少阳三焦以利水湿，开太阴肺气以利下流，升厥阴清阳以复肝气，运转少阴以温肾化气，是非药物治疗肾病的新途径。
3.2 少阳、少阴双枢可扭转气机 少阳为阳从阴出之枢机，少阴为阳入阴之机转，少阳象态失常则阳郁化火，三焦水道遂停，易生湿热之症。少阴象态失和则阳不入阴，失眠乃生。阳气浮越于外，形成风动之势，可致肾失封藏而精微外泄，而生蛋白尿，筋脉失养而有手抖之症。少阳、少阴主司阴阳出入之机转，气机运行之真谛。双枢疗法为孙郁芝教授治疗肾病的常用方法，有燮理阴阳[13]之功。
3.3 太阳、太阴双开擅敷布水气 太阳为诸阳之表，有敷布阳气外散之能，太阴为诸阴之表，能运周身之水湿，秉“气行则水行”之理，开太阳可启膀胱之气而水湿下流，化为尿液排出体外。开太阴可宣脾肺之气而水湿上行，作汗液排出体外。太阳象态失常则小便短少，水肿由生。太阴象态失和则脾运失健，以应“湿盛则肿”之语[14]，孙郁芝教授常用双开疗法治疗水肿、小便不利等症。
3.4 厥阴、阳明双阖能升清降浊 厥阴可升举一身清阳，助力阳气之敷布，若厥阴象态失常则风木大作，手抖、头晕之症诚多，此“诸风掉眩皆属于肝”[15]之谓也。阳明主顺降，能降浊阴，一旦失和则腹胀、头胀、血压升高。孙郁芝教授常用双阖疗法来治疗顽固性高血压，屡获佳效。
3.5 适时选用引经针，效专力宏 秉“土枢四象”之理[16]，孙郁芝教授认为在辨准象态的情况下，从太极中心点向指定的象态进行透刺，可令经气集中，从而起到更好的疗效，临证多能减少针刺部位，增强疗效。孙郁芝教授常从百会透刺阳明，来针对肾性高血压，透刺少阴来治疗重度水肿，透刺厥阴来治疗肝风内动之证，透刺少阳来散郁火，透刺太阴、太阳来发散表邪。
3.6 妙用六经欲解时，得天相助 六经欲解时出自《伤寒论》，意即六经在不同时段的旺衰规律。多用于有特定发病时间的疾病，孙郁芝教授临证中据六经欲解时针刺相关象态时，常能得天时相助。在得出六经欲解时之后，孙郁芝教授常早晚各施针一次，疗效进一步提升。
孙郁芝教授强调施针时应从体位、手法、进针角度及部位进行把控，这是取效的前提；
对患者就诊时间、出生时间进行运气分析，灵活选取相应象态进行针刺，这是取效的根本。以下就这些方面进行说明。
4.1 患者体位 宗《黄帝内经》言“圣人面南而立，前为广明，后为太冲”，施针时患者应坐北朝南，乃施针最理想的部位。
4.2 医者手法 面向患者针刺区域，左手拇指按于百会穴下方，其余四指端正患者头部，始终顺时针针刺，无刻意的补泻手法，孙郁芝教授认为此合乎《黄帝内经》言“天道左旋”[2]180之理，并在运用中发现，在调节气机升降时，冬至后夏至前欲降先升，夏至后冬至前欲升先降。
4.3 进针角度与部位 以人体任意一点为圆心都存在一个三阴三阳盛衰变化的圆，互为表里的阴阳首尾相接，一体两面的阴阳180°相对，在开阖枢的推动下，周流不息。常选头顶、脐周、腰部等圆周之处，尤以头顶多用。孙郁芝教授认为头为“诸阳之会”[17]，阳气运行最为旺盛，在此施针疗效最佳。（见图3）沿头皮呈15°刺入，意在刺其经而不刺其穴，孙郁芝教授实践中体悟到进针角度愈小，疗效越好。
图3 头部针刺图
六经中每一经都代表特定运行区域（或运行时段），孙郁芝教授常依象态的盛衰情况来施针。若辨为少阳象态，处在刚出厥阴的状态，则在厥阴与少阳交界处针刺；
若为少阳盛极，即将枢转，则可靠近广明位针刺，疗效更佳。
4.4 象态选取与取经多少 象态分为主要象态和次要象态，对应主要病机与次要病机。孙郁芝教授常以患者的发病时间及出生时间作为取象的依据，一般取两到三个象态来调节天人关系，使应时而病消。若主要病机突出，在选取主要象态的同时可兼取与其相对的那条经，即双阖、双枢、双开之意。
4.5 引经针的意义 孙郁芝教授认为引经针可使经气聚集，秉“土旺四时”之论，从百会（中央土位）朝任一象态进行透刺，可以增强那一象态的能量，面对顽疾运用引经针常可增强疗效。孙郁芝教授强调取得象态后需严格执行所取得的象，建立“以治病为中心向以健康为中心转变”的思想。
5.1 肾病综合征 患者，女，出生时间：1965年11月10日。2021年9月15日初诊。主诉：双下肢水肿11年，加重1周。患者11年前无明显诱因出现双下肢浮肿，尿中有大量泡沫，就诊于山西省某医院，尿常规示：尿蛋白3+、尿潜血+，同时行肾穿刺，诊断为“肾病综合征，微小病变型”，期间口服激素加免疫抑制剂治疗，水肿有所缓解，服用激素后出现口干、手抖、失眠等症，为求进一步诊治，遂来就诊。尿常规示：尿蛋白2+、尿潜血+。刻下症：双眼睑及下肢浮肿，活动后加重，乏力明显，精神欠佳，食欲可，眠浅易醒，腰困腿软，晨起口干口苦，双手不自觉抖动，尿中泡沫，大便正常，舌暗红，舌体胖大，有齿痕，苔薄白，脉浮滑。西医诊断：肾病综合征，中医诊断：水肿-阳水（少阴亏虚，少阳枢机不利），治法:调节少阴少阳双枢。针刺处方：少阴、少阳各两针，厥阴、太阳各一针。操作：嘱患者取坐位，面向南方，医者手部及患者针刺区域皮肤消毒。以百会为中心，半径3 cm画圆，选取0.25 mm×40 mm无菌针灸针，于少阴、少阳各两针，厥阴、太阳各一针，沿圆切线与皮肤呈15°顺时针刺入5～8 mm，不行手法，留针30 min。半小时后，患者手抖明显好转，已能自己控制，腰困大减，自诉走路较前更平稳。
2诊：2021年9月16日。患者反馈昨晚入睡香甜，晨起口干口苦改善。既获良效，效不更方，在08:20:00进行针刺操作，具体注意事项如前。半小时后手抖、腰困消失，精神好转。
3诊：2021年9月17日。患者反馈眠可，口干口苦消失，水肿好转。于08:30:00再次进行针刺操作，选经及留针时间同初诊。半小时后，患者自觉诸证好转，行动如常人，遂开心离去。
于2021年10月10日尿常规：尿蛋白（±），潜血（-），水肿明显缓解，尿中泡沫消失，余无明显不适，随访3个月，未见复发。
按语：六气针法不以外在症状作为辨证依据，以运气来分析当下有无异常象态。患者生于乙巳年，运气格局为金运不及，厥阴风木司天，少阳相火在泉。可知患者体质易患肝郁化火，肝风扰肾之证。就诊时正逢水运不及，肾水亏虚，肝木失涵，故见口干口苦、失眠手抖之症。通过运气分析，辨象为双枢失和，故取少阳、少阴双枢以调和气机，取厥阴升清阳，太阳布散水气。少阳三焦得运，決渎之官[18]得司，开太阳以启膀胱之气，水液从小便而解，升厥阴清阳则筋脉得养，手抖不作。少阴潜降阳气，肾气充足则精微不泄，蛋白不漏。一些兼症，诸如腰困、口干、口苦、失眠等皆应时而解，体现了运气思维指导辨证的优势。
5.2 慢性尿路感染 患者，女，出生时间：1955年7月25日，2021年9月5日初诊。主诉：间断尿频、尿急、尿痛1年余。病史：1年前患者无明显诱因出现尿痛、尿频，口服阿莫西林，输液（具体不详）后好转，劳累后易反复。遂于当地中医院诊治，行尿常规、彩超检查结果均正常，期间口服中药治疗，效果欠佳。为求进一步诊治，特来就诊。刻下症：精神欠佳，尿路刺激症状明显，脚后跟疼，足大趾麻木，活动后减轻。口稍干，口苦，纳眠可，大便一日一行，成形。舌质红，苔黄腻，脉沉滑。尿常规：尿蛋白+，潜血+，白细胞3+，镜检白细胞35～40个/HP。西医诊断：泌尿系感染，中医诊断：淋证-劳淋，治法：升厥阴清阳，利少阳湿热。针刺处方：厥阴、少阳各一针，引经针：从百会透刺太阳。操作：嘱患者取坐位，面向南方，医者手部及患者针刺区域皮肤消毒。以百会为中心，半径3 cm画圆，选取0.25 mm×40 mm无菌针灸针，于厥阴、少阳各一针，从百会透刺太阳一针，沿圆切线与皮肤呈15°顺时针刺入5～8 mm，不行手法，留针30 min。30 min后，脚后跟疼痛消失，脚趾麻木感明显缓解。
2诊：2021年9月6日。患者反馈昨夜小便次数明显减少，小便较前通畅，尿痛大为缓解。晨起口干口苦消失。于08:30:00进行第2次针刺，处方及留针时间同初诊。30 min后，患者自觉浑身轻松，当天小便顺畅，诸证悉除。随访3个月，病情未曾发作。
按语：此患者生于乙未年，当年运气格局为金运不及，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，易患土壅木郁之证。就诊时正值水运不及，太阳寒水在泉，秉同气相求[19]之理，太阳象态受邪，膀胱之气乏力而现尿频、尿急、尿痛之症。湿阻气机，经络不通则麻木。厥阴肝经绕阴器，过足大趾。少阳三焦可散郁火，能利水湿。故针刺厥阴象态以升清阳，针少阳而利湿热，外加引经针以调天人关系，使湿热随小便而解。这种处方思路极大提升了疗效，有天人相应之巧，谨守病机之妙。
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