韩倩楠，陈必慧，朱海利
（1.湖南中医药大学护理学院，湖南 长沙 410208；
2.湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006；
3.湖南中医药大学中西医结合学院，湖南 长沙 410028）
围绝经期是指女性处于绝经期前后的阶段，由绝经前期、绝经期、绝经后期组成[1]。围绝经期综合征是女性在围绝经期间由于性激素水平变化导致的躯体、心理等一系列症状，又称为绝经综合征[2]。研究表明在围绝经期综合征中失眠的发生率远高于其他症状。一项流行病学调查结果显示我国部分地区围绝经期女性睡眠障碍发生率高达52.5%[3]，是患者主动就医的主要原因[4]，影响围绝经期女性的工作效率和劳动能力[5]。已绝经者出现围绝经期失眠发生率可高达75%，位居常见症状之首[6]。
目前治疗围绝经期失眠的方法有很多，西医治疗失眠主要依赖苯二氮艹卓类药物、苯巴比妥类药物、抗焦虑类药物及其他新型药物，但这些药物具有不同程度的副作用。中医适宜技术具有治疗范围广泛、内容丰富、安全有效、成本低廉、简便易学的特点，主要包括针灸、刮痧、艾灸、耳穴压豆、拔罐等方法[7]。此外，研究[8]表明在中医理论结合辨证论治指导下的中医适宜技术改善围绝经期失眠疗效确切，患者依从性较好。因此，深入挖掘中医适宜技术治疗围绝经期失眠的研究现状、热点，对指导临床实践、科学研究及健康老龄化的推进意义重大。
1.1 文献检索 以中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库为文献来源，采用高级检索方式，以（“围绝经期”OR“更年期”OR“绝经过渡期”OR“绝经早期”）AND（“失眠”OR“睡眠障碍”OR“不寐”OR“目不瞑”OR“目不寐”）AND（“针灸”OR“灸”OR“耳穴”OR“推拿”OR“按摩”OR“拔罐”OR“刮痧”OR“贴敷”“OR“药浴”）为检索策略进行二次检索，时间限制：2000年1月1日至2021年12月31日，检索到1 403篇文献。
1.2 纳入标准和排除标椎（1）纳入标准：研究内容主要为中医适宜技术治疗围绝经期失眠的中文期刊论文。（2）排除标准：重复发表的文献；
不符合研究内容的文献；
会议论文。
1.3 数据处理与转化 将检索到的文献导入Note Express V3.2软件，合并后查重，剔除作者、机构和关键词等信息不全的文献，以Refworks格式导出文件[9]。最后由两名研究员依据纳入标准、排除标准进行独立筛选。将筛选后的文献题录导出为Refworks格式文件，进行下一步分析。
1.4 数据分析 运用Note Express V3.2、Excel 2015对纳入文献进行描述性统计分析，包括年份、年度发文量。使用CiteSpace 5.8软件对纳入文献的数据进行分析，时间切片为1年，依次选取作者、机构、关键词节点分别生成相对应的图谱。通过作者及机构共现分析探究该领域的合作关系，通过关键词共现、关键词聚类和关键词突现分析探究研究热点、研究前沿。CiteSpace 5.8软件节点阈值选择为Top50，利用Pathfinder、pruningsliced network、pruning the merged netword修剪图谱[10]。聚类分析采用Log Likelihood Ratio(LLR)检验算法，依据网络结构和聚类的清晰度，提供模块值（Modularity Q值）和平均轮廓值（Mean Silhouette值），作为评判图谱绘制效果的依据，Q>0.3意味着聚类结构显著，S>0.5则认为聚类是合理的[11-13]。图谱中节点大小反映该内容出现频数高低，各个节点之间有不同粗细和颜色的线连接，线条越粗、颜色越深则表明联系程度越大，以此直观分析中医适宜技术治疗围绝经期失眠的研究现状及进展。中介中心值≥0.1的核心关键词，意味着能带来变革性的发现。
2.1 文献年发文量 中医适宜技术治疗围绝经期失眠文章发表量总体逐步上升。2000—2006年平均发文量为4篇；
2007—2008年发文量较前减少，但平均年发文量为5篇；
2009—2021年发文量快速增加；
2020年高达63篇；
2021年小幅度下降，发文量为59篇。（见图1）
图1 2000—2021 年文章发表量
2.2 作者分析 网络图谱显示形成438个节点，295条连线，密度为0.003 1。图2显示：形成了以孟方、于心同、任秀亚、吕梦亮等为核心的多个合作团体，团队发文量多，合作紧密。根据普莱斯定律[14-15]。M为核心作者的最低发表论文篇数；
nmax为发文最多作者的发文数量。本研究纳入文献发文量最大为5篇，M约等于1.675，因此M取整数为2。所以发表文章至少为2篇的作者为该领域的核心作者，共计56位，发文量前10作者见表1。核心作者发文量共计115篇，尚未达到总文献量的50%，表明尚未形成显著的核心作者群。一方面说明核心作者的论文产出率有待进一步提高，另一方面核心作者的人数还需进一步扩大。
图2 作者合作网络图谱
2.3 机构分析 机构网络图谱以机构为节点、合作为连线形成359个节点，310条连线，密度为0.004 8。中医适宜技术治疗围绝经期失眠的研究涉及359个机构，其中发表1篇文章有254个机构，发表2篇文章有25个机构。发文量最多的机构为成都中医药大学（11篇），发文量前10的机构见表3。机构合作多以同一地区的大学和附属医院为主。机构团队较为分散，合作关系疏散且多以地域划分，跨地域合作较少见。（见图3）
表1 发文量前10 的作者
表2 发文量前10 机构
图3 研究机构网络图谱
2.4 关键词共现及聚类分析 关键词共现图谱见图4，中介中心≥0.1的核心关键有15个，核心关键词主要为“围绝经期”“失眠”“针灸”“临床疗效”“耳穴贴压”“睡眠质量”“艾灸”等，其中“针灸”中心性最高。
图4 关键词共现图谱
频数前10的关键词见表3。针灸、耳穴、艾灸贴压、穴位贴敷、穴位按摩、推拿等技术为近二十年来治疗围绝经期失眠的主要中医适宜技术。中医适宜技术治疗围绝经期失眠心肾不交证的疗效为热点。
表3 频数前10 的关键词
关键词聚类图谱显示，Q=0.842，S=0.951 8，两者聚类效果均较好，结果可信。（见图5）
图5 关键词聚类知识图谱
10个关键词聚类可分为四类，其中聚类#0、#3、#4、#5、#7、#8、#9为干预手段，包括“针灸”“耳穴贴压”“耳穴”“中药”“刮痧”“电针”等关键词；
聚类#2、#6为研究的主题，包括“睡眠质量”“失眠”等关键词；
聚类#6为穴位，包含“足三里”“三阴交”“内关”“涌泉”等关键词；
聚类#1为“乳腺癌”。（见表4）
表4 关键词聚类分析表
2.5 研究热点与前沿分析 关键词时间线可以反映某段时间该领域的研究变化情况。关键词时间线图（见图6）显示：2000—2021年研究重点主要为针灸联合隔姜灸、护理干预失眠的疗效及相关机制研究。2009—2021年研究重点为耳穴贴压、耳掀针治疗围绝经期失眠的疗效评价；
此外，研究者开始探索失眠的影响因素，如激素、肥胖等。2013—2021年研究者专注通过中医辨证应用针灸、五音疗法、督灸等对围绝经期失眠患者的生活质量和临床效果进行研究。
图6 关键词时间线图谱
近二十年共出现3个突现词。2005年出现针灸疗法的研究，至2013年后热度下降，为持续时间最长的突现词。艾灸为中医适宜技术中治疗围绝经期失眠的热门干预措施，同时近年来睡眠质量也开始成为研究热点。其中睡眠质量的突现值达5.17，突显强度最强，是目前研究的热点话题。（见图7）
图7 关键词突现图谱
近年来围绝经期失眠的发生率有所升高，睡眠是一切工作、活动的基础，而睡眠障碍成为阻碍个人发展、家庭和谐的重要影响因素。目前西医对于失眠患者的治疗存在可能会引起较多并发症的局限性。中医治疗具有辨证论治的独特优势，加之中医适宜技术具有“简、便、效、廉”的优势，应用中医适宜技术治疗围绝经期失眠具有临床应用价值。本研究对2000—2021年“应用中医适宜技术治疗围绝经期失眠”这一研究主题进行可视化分析，以了解目前的研究热点、趋势。
近二十年来年度发文量在逐步增加，一方面研究者对于中医适宜技术治疗围绝经期失眠的研究逐步增多、关注度也呈逐年增高趋势；
另一方面，研究内容也从单纯对于技术的关注转为对中医技术人力资源等多方面的研究。郭清[16]研究显示我国中医药机构卫生技术人员数量2009—2017年持续增长，2017年的人数与2009年相比，增长率达到91.67%，与本文年度发文量走势大致相符。
在作者合作方面，以孟方为代表的研究团队应用耳掀针联合耳穴放血、刮痧治疗围绝经期失眠的临床观察文献17-18]被多次引用。以于心同为核心的研究群应用穴位敷贴治疗围绝经期失眠的文献已被引用64次[19]；
同时该团队[20]应用电针干预去卵巢大鼠，以研究睡眠觉醒机制。以任秀亚为核心研究群[21]应用循经拍操联合耳穴埋豆开展临床研究，并对针刺治疗围绝经期失眠效果进行系统荟萃分析[22]。此外，王琼[23]将耳穴埋豆推广至社区结合社区护理进行临床研究。彭思菡等[24]则通过神经递质、细胞因子对耳穴进行基础研究。一方面研究者之间的合作次数在逐步提高；
另一方面合作研究的内容从经验总结逐步向临床研究以及基础研究转变，为中医适宜技术治疗围绝经期失眠提供了更加科学的依据。但目前该领域仍存在统计学方法不规范，忽略不良反应及远期效果观察等问题，文献质量有待进一步提高[25-26]。
研究机构主要分布在四川、黑龙江、江苏、北京、上海、湖北等地区，其中四川省发文量最多，研究集中在中药穴位敷贴[27]、耳穴压豆[28]、针刺[29]、刮痧[30]等中医适宜技术干预围绝经期失眠的临床研究。而中医药院校及其附属医院是研究的重点机构，说明科研平台及团队科研能力对成果的产出有着重要影响。
在关键词聚类方面，针灸、乳腺癌、睡眠质量、耳穴压豆为主要关键词。李珊珊等[31]对针灸治疗围绝经期失眠的机制进行总结发现针灸患者三阴交可改善围绝经期失眠，针灸主要通过调节促卵泡激素（FSH）、雌二醇（E2）、促黄体激素（LH）及雌激素受体等发挥作用。耳穴压豆可通过刺激穴位兴奋神经末梢，使冲动传导至大脑皮层[32]，其机制与李珊珊等[31]研究结果一致。女性因进入围绝经期后，卵巢功能逐渐衰退，生殖器官开始萎缩，下丘脑-垂体功能退化，卵泡对卵泡刺激素的敏感性下降，促性腺激素的抵抗性逐渐增强，睡眠质量下降，以及心理压力增加均是影响女性罹患乳腺癌重要影响因素[33]。此外，围绝经期失眠激素代替疗法，尤其雌激素的应用可能增加乳腺癌的患病风险，并与卵巢癌、子宫内膜癌等妇科肿瘤的发生有一定关系[34]。
近年来“心肾不交证”“肝郁气滞证”为研究热点，源于肝肾同源，肾虚为致病之本，肝郁为致病之标。此外，研究[35]表明负性情绪与睡眠质量成双向关系。围绝经期非器质性失眠妇女广泛存在不同程度的肝郁[36]。这是对中医的“肝肾同源”“肝郁气滞”理论的进一步验证。随着女子进入围绝经期这个特殊的阶段，肾精逐渐亏虚，水不涵木，肝体失养，加之生活节奏的加快、工作压力增加及负性情志刺激，导致肝气郁结，郁而化火，耗伤阴血，损及阴精，阴不制阳，相火易动，枢机不利，诸证蜂起，上扰心神而致心神不宁诸症。但现有研究更倾向于通过中医理论解释围绝经期失眠的根源，更多的只是在前人的基础上对传统中医药理论进行验证，缺少突破性的进展和理论上的创新。
“中医适宜技术治疗围绝经期失眠”这一主题的研究中临床实践应与科学研究相统一，在提供更加科学的临床指导基础上，需拓展更多安全、高效的方法，改良中医适宜技术应用器材，创新性发展；
加强多机构、学科间的合作提高治疗围绝经期失眠的水平，改善围绝经期失眠患者的生活质量。研究学者在证实中医适宜技术改善围绝经期失眠与FSH、E2、LH等有关的同时，需进一步通过基础研究进行论证。与此同时，为推广中医文化走向大众视野，发挥其独特的优势，应采取多渠道、多元化方式进行中医科普教育。