常淼 李育军 张森 赵敏 赵珍珍
(1.山西医科大学第一临床医学院 太原 030001；
2.山西医科大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科 太原 030001)
声音是人们相互沟通的桥梁，美好的声音可以给人留下不错的印象。20个世纪后半叶，社会经济基础发生了巨大的变化。过去，体力劳动是保障生计的最重要因素，而如今，沟通能力越来越重要，然而，声带疾病往往会导致不同程度的声音嘶哑，严重影响了人们的生活。在嗓音分析软件问世之前，人们大多通过听觉印象来判断声音嘶哑的严重程度，但是，凭借人耳的鉴别缺乏客观性。嗓音声学检测是目前国内常用的嗓音客观分析手段。欧洲喉科学会(ELS)鼓励通过测量嗓音生理功能比较不同的嗓音疾病患者，以分析此类测量在评估嗓音相关疾病时的重要性[1]。嗓音声学检测是否可以用于声带疾病的筛查和鉴别诊断，声带的客观声学分析与医师对粗糙声、气息声和嘶哑声(roughness breathiness and hoarseness, RBH)的主观检测以及患者自我评估嗓音障碍指数(voice handicap index，VHI)是否具有相关性仍众说纷纭，随着人们对嗓音疾病的进一步研究发现，咽喉反流可能是声带疾病的潜在发病因素。本次研究选择25例对照组和180例嗓音疾病患者作为观察对象，就嗓音疾病患者的嗓音多参数评估以及咽喉反流进行回顾性分析。
1.1 临床资料 2020年5月～2021年7月因发声障碍就诊于山西医科大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科门诊的患者共180例，根据喉镜和术后病理分为以下4组，其中炎性疾病20例、声带良性增生性疾病105例、癌前病变43例、喉癌12例。另外选择无发声障碍、咽喉疾病、神经系统及呼吸系统疾病且喉镜检查正常的25例病例作为对照组。
1.2 研究方法 各组患者术前均行嗓音声学检测，完善VHI自我评估、反流体征评分(reflux finding score，RFS)量表、反流症状指数(reflux symptom index，RSI)量表。
1.2.1 客观嗓音声学分析 测试设备为德国柏林XION公司的计算机嗓音分析系统，软件为 DIVAS v.2.8.3-buil。嗓音测试均在我科隔音室内进行。患者取端坐位，采用头戴式麦克风，麦克风距离患者口腔30 cm、45°。受试者按要求读出元音/a/和元音/i/，每个元音发音持续3 s，将声音样本记录并传输到计算机中，选取相对平稳段在语音分析软件下进行声学分析，得出F0、基频微扰(jitter)和振幅微扰(shimmer)，让患者深吸气后发元音/a/，记录最长声时(maximum phonation time，MPT)，得出嗓音障碍严重程度指数(dysphonia severity index，DSI)。
1.2.2 主观听感知评价 本研究以德语版RBH嗓音障碍听感知评估系统[2]为参考，对嗓音障碍患者进行研究。采用4级评估标准：0级为正常，1级为轻度异常；
2级为中度异常；
3级为重度异常。所有患者均由同样3位经验丰富的耳鼻喉科医师进行评估，评估结果为3位医师评估结果的平均值。
1.2.3 自我评估 VHI评分被广泛用于评价嗓音障碍患者的生活质量。它是对嗓音障碍程度的自我评估[3]，以功能(F)、生理(P)和情感(E)三个领域的所有问题(T)来评估嗓音障碍对患者生理功能、社会自我适应和情绪变化的影响。因此，自我评估在评估嗓音障碍的程度和治疗结果方面起着关键作用。
1.2.4 咽喉反流症状及体征评估 根据RSI和RFS分析患者咽喉反流特征。RFS量表由同一位临床经验丰富的耳鼻喉科医师填写。将RSI>13分和(或)RFS>7分判为疑有咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux disease，LPRD)[4]。
1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件进行分析，非正态分布的定量资料采用中位数和四分位数间距[M(P25;P75)]表示，2组间比较采用Mann-WhitneyU检验，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验。定性资料组间比较采用χ2检验。相关性分析采用Spearman秩相关进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 嗓音疾病的客观嗓音声学检测及患者自我评估分析 表1显示各疾病组的VHI均高于对照组，DSI均低于对照组，组间比较，炎性组DSI高于恶性组(P值均＜0.05)。对照组与恶性组，良性组与恶性组以及癌前病变组与恶性组的shimmer差别均有统计学意义(P值均＜0.05)。对照组与良性组、癌前病变组、恶性组的MPT，以及炎性组与恶性组的MPT和DSI差别均有统计学意义(P值均＜0.05)。其余不同嗓音疾病声学指标之间差异无统计学意义(P值均＞0.05)。
表1 各疾病组各嗓音声学指标及患者自我评估(M[P25;P75])
2.2 主观听感知评价 根据H指标分为3组，发现随着总嘶哑度的升高，shimmer、VHI也相应升高，DSI、MPT降低，差异具有统计学意义(表2)。H与 jitter(r=0.308，P＜0.01)相关性较弱，与shimmer(r= 0.413，P＜0.01)、VHI (r=0.413，P＜0.01)、MPT (r= -0.535，P＜0.01)、DSI (r=-0.646，P＜0.01)之间相关性较强。表3显示，在各疾病组，VHI与嗓音客观参数相关性较弱，主观评估与客观评估一致性较强。
表2 主观听感知评估(H)相邻等级之间客观检测参数的比较(M[P25;P75])
表3 各测量指标之间的相关性分析
表4 各疾病组咽喉反流分析[n(%)]
2.3 嗓音障碍疾病患者咽喉反流情况分析 对照组咽喉反流可疑阳性率为18% (2例)；
180例嗓音疾病患者中，RSI＞13分33例(18%)，RFS＞ 7分72例(40%)，2个量表均阳性17例(9%)，咽 喉反流可疑阳性率为48% (87例)，其中在癌前病变患者中最高。各组与对照组之间差异均有统计学意义，除癌前病变组与良性病变组RFS+差别有统计学意义外，各疾病组间咽喉反流差异无统计学意义。
当发生病变时，声带质量或张力会发生变化，从而导致声音的不规则性或噪声增加。欧洲喉科学会(ELS)建议将F0、jitter和shimmer作为声学分析的相关参数[1]，本研究也采用了这3个参数。表1结果显示各疾病组的VHI均高于对照组，DSI均低于对照组，对照组与恶性组、良性组与恶性组以及癌前病变组与恶性组的shimmer差异均有统计学意义(P值均＜0.05)。正常组与良性组、癌前病变组、恶性组的MPT，以及炎性组与恶性组的MPT及DSI差异有统计学意义。这与国内外其他学者[5-6]的研究结论相似。以上表明计算机嗓音声学检测可能具有嗓音疾病初步筛查的能力，如所测嗓音出现VHI、DSI改变,即可初步怀疑其为病态嗓音,应尽早进行喉部检查,及时诊治。声学分析技术具有非侵入性且价格便宜的优势，且可得到客观数据，从而密切追踪治疗结果，并可在不同专业人员之间共享。这一研究结果为嗓音声学检测技术在基层医院的应用及筛查提供了客观依据。但单独的声学测量在区分有无喉部病变方面表现不佳，可能需要联合声学测量来更好地鉴别，且在对照组、炎性病变组、良性疾病组、癌前病变组、喉癌组间客观嗓音检测指标差异无统计学意义，这与一些学者[7]的研究相悖。可能是由于近年来我院窄带成像(NBI)内镜技术的发展，使得声带癌前病变以及喉癌患者得以早发现、早诊治，这部分患者的声音嘶哑程度可能比较大的声带息肉和声带囊肿患者轻。也可能是计算机嗓音评估本身对疾病良恶性判断没有明显区别的原因，表明计算机嗓音评估并不能作为疾病鉴别诊断以及判断疾病良恶性的依据。
我们的研究结果表明患者客观声学评估结果与主观评估的一致性较强，客观评估可反映主观印象，而人耳是评估声音最直观、可靠的工具，这也进一步证实了计算机嗓音疾病评估的可靠性。主观听感知评估参数中H与客观评估参数jitter(r=0.308，P＜ 0.01)相关性较弱，与shimmer(r=0.413，P＜0.01)、VHI(r=0.413，P＜0.01)、MPT(r=-0.535，P＜0.01)、DSI(r=-0.646，P＜0.01)之间相关性较强。因为声带振动是复杂的三维运动，不仅有横向水平的张合，还有黏膜波的波动，声带病变会导致声带不规则振动并同时引起气流紊乱，导致声音嘶哑度增加，并引起声学测量指标的变化。嗓音的声学分析中，jitter和 shimmer 两个指标主要是用来反映发声障碍时嗓音粗糙及嘶哑程度，与声带振动的节律稳定性有关，微扰值越大，振动越紊乱，MPT 则能够体现发声时呼吸支持的效率。而VHI评分和声学参数之间并没有很强的相关性，这也与之前学者[8]的研究结果相似。VHI作为一种语音自评方法，由于个人因素的多样性，如职业、社会地位、家庭状况、经济文化水平、个性等对生活的影响，其复杂度远远超过客观测量。在VHI评分中，E与其他参数的相关性更差,说明VHI量表基于患者对嗓音障碍影响的主观体验，仅能有效地反映患者对生活、工作和社会活动的功能和生理方面的感知。这项评估可能是有偏倚的，因为中国的传统文化，人们一般不愿表达自己的负面情绪，选择了较低的分数。所以我们建议开发更加适合中国国情的自我评估量表。
目前诊断咽喉反流性疾病的金标准是24 h喉咽部pH监测，但是由于其步骤繁琐且耗时较长，在临床上应用受限。普遍认为RSI量表和RFS量表是咽喉反流性疾病患者初筛最经济实用的方法。本研究中声带疾病患者中RSI和RFS同时阳性率较低，仅占9%，声带疾病患者与正常人相比LPR发生率明显升高，表明咽喉反流可能是声带疾病发生的危险因素之一，这与国内学者[9-10]的研究结果相似。咽喉反流性疾病引起声带病变的主要原因是反流至声门区的胃酸、胃蛋白酶等会刺激声带黏膜[11]，且声门处黏膜抵御胃酸的能力弱，声带长期受炎症刺激后可能会导致声带黏膜增生，并引起下呼吸道黏液增加[12]，导致刺激性咳嗽、清嗓等不良用嗓习惯。因此，对于咽喉反流阳性的患者应该及时予以抑酸药物治疗，这可能对于改善声带疾病患者症状及体征有积极作用。但是在声带良性增生、癌前病变、癌变之间，咽喉反流发生率差异无统计学意义，表明咽喉反流可能是声带疾病发生的危险因素，但有可能并不是疾病进展、癌变的主要影响因素。Lewin等[13]通过监测40例喉中重度不典型增生和T1、T2期喉癌患者喉咽部pH值发现咽喉反流发生率高达85%，但病变严重程度与咽喉反流严重程度没有相关性。这与本研究结果一致。
对于发声障碍患者，嗓音客观评估与主观评估一致性较强，客观参数可反映主观印象，但与VHI之间一致性较弱，因此应建立多参数语音评估，以全面了解患者嗓音状况，并指导治疗决策。同时建议对咽喉反流阳性患者进行进一步评估与实验室检测，以便尽早给予抑酸治疗，改善临床症状，从而提高患者的生活质量。
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