金黎明 刘巧云 刘敏
自闭症儿童除了具有沟通障碍、社会性互动障碍外，行为问题也是主要问题之一。自伤行为作为自闭症儿童常见的行为问题[1，2]，在一定程度上给个体、家庭和实践工作者造成了严重的负面影响，不仅危害儿童的健康，妨碍其正常的学习和社会交往，也会给他人带来一定危险[3]。基于功能性评估的正向行为支持技术，能够帮助自闭症儿童减少自伤行为，发展其良好的沟通行为[4，5]。本研究尝试使用正向行为支持技术，在自然教学情境中对1名自闭症儿童的自伤行为进行干预，以期减少其自伤行为，增加积极正向的行为，为自闭症儿童自伤行为的干预提供借鉴和参考。
2.1 研究对象
某男，11 岁，3 岁半在上海市儿童医学中心确诊为自闭症，目前就读于上海市某培智学校四年级1班，韦克斯勒测验得分60，语言发展处于简单句阶段，自主语言较少。认知能力较好，其语文和数学能力可达到培智学校四年级水平，但不会在生活中运用知识。性格急躁，缺乏等待能力，情绪控制能力差，遇到教师提出的问题或指令较难时，会出现咬手，撞桌子、凳子、墙壁等自伤行为，有时大声尖叫，不仅对其身体造成了伤害，还严重干扰课堂纪律。家长反映在家中只要不满足他的要求就会大吵大闹，严重时会出现砸桌子、咬手、打弟弟等行为。
2.2 研究方法
本研究采用A－B－A实验设计，共分3个阶段：（1）基线期 A1，共4周，在不做任何干预的情况下，观察记录个案在语文、数学及个训课上的自伤行为次数；
（2）介入期B，共10周，对个案实施正向行为支持干预策略，观察记录个案行为的变化；
（3）撤回期A2，共4周，撤除干预策略，以了解正向行为支持策略对个案自伤行为的影响。
2.3 研究步骤
2.3.1 问题行为表现 班主任与其家长和任课老师共同商讨之后，把个案的目标行为表现定义为：用力咬手并留下牙齿印痕[6]；
用手猛烈撞击自己的头[7]；
用头顶用力撞击桌子或墙壁[8]，发出“咚咚咚”的声音。
2.3.2 问题行为评估的方法与过程 （1）课堂观察 在语文、数学及自闭症康复个训课上共进行4周观察，主要观察指标是用力咬手、用手猛烈撞击自己的头或用头顶撞击桌子或墙壁的原因。（2）ABC行为观察记录表 在课堂观察后，运用ABC行为观察记录表进行为其4周的观察记录目标行为，并统计自伤行为的发生次数。通过观察和行为统计，发现个案自伤行为的功能主要是逃避任务和获得关注，其中逃避任务占83.1%，获得关注占16.9%，感官刺激[9]和得到实物均未出现，可见逃避任务是其自伤行为的主要功能。（3）家长访谈 首先介绍个案的问题行为、在课堂和学校的综合表现，个案的妈妈表示孩子的自尊心很强，不能接受失败，再加上从普校转来，自认为受到了歧视。因此在任务难度高或需求得不到满足时会出现畏难情绪，引发大喊大叫甚至自伤行为。
2.3.3 原因分析 综合课堂实录的直接观察和访谈结果：个案自伤行为的主要功能为逃避任务。该儿童在普校就读期间受到了老师和学生的歧视，心理较脆弱，不能接受失败，畏难情绪严重。再加上家长会不分缘由地满足孩子所有的要求，没有建立规则意识。所以导致该儿童在需求没有得到满足及畏难时出现自伤行为。
2.3.4 正向行为干预方法与措施 针对以上原因分析，采用以下策略和方法对该儿童进行10周的干预并采用自制的《自闭症儿童自伤行为观察记录表》记录研究对象自伤行为的变化。
（1） 前事控制策略 首先降低任务难度，让他做一些符合自己能力范围的题目，或将一个任务分成不同的小活动，让其感受到完成任务的成就感，激发参与活动的兴趣。再采用丰富提问策略的方式，在干预初期采用由易到难的提高方法，让儿童有参与感和成就感。干预后期采用先复杂再简单的方法，回答出难的问题可得到一颗五角星，集满14颗妈妈奖励喝可乐。
（2） 提供替代性行为 首先学习恰当的表达方式，塑造正向积极的行为。这里的正向行为是指能够举手或使用简单句“我来答”回答教师的问题，或当完成任务有困难时能够使用句卡或简单句“帮帮我”向教师寻求帮助。其次是设置奖励，刚开始时只要将手举起来，遇到困难时用目光注视教师，或走到教师身边或用手势告诉教师，都对该行为进行奖励，同时告诉他接下来该怎么做，并约定完成行为将获得更大的奖励。通过这样的方式，逐渐达到塑造出积极行为的目的。
（3） 后果处理策略 代币制是一种很好的强化物，可对正向行为给予强化。当出现一次举手或遇到困难及时求助的行为就会奖励一颗五角星，一周集满5颗五角星可兑换一罐薯片。当学生出现自伤行为升级时，不能把注意力放在大声尖叫的行为上，不能批评或劝说他，而是采取措施帮助他完成任务，如给予提示或直接辅助等。忽略问题行为继续完成任务，建立即使“我发脾气，我依旧要完成任务”的意识，也能帮助消退问题行为。在干预过程中，家长在家中也进行同样训练。把制作好的图片和句卡发给家长，并告知其使用方法，在儿童出现积极行为之后给予五角星的奖励，集满14颗后可以兑换该儿童喜欢的物品。同时还要记录儿童出现自伤行为的原因和频次。
2.4 资料分析与处理
一是目视分析法，主要分阶段内和阶段间两部分。阶段内分析旨在探讨阶段内资料点的水准范围、水准变化、平均数及趋向稳定性等。阶段间描述的内容主要涵盖跨阶段的行为变化，强调不同阶段的比较，主要讨论资料点的阶段间水平变化、趋势稳定度变化、重叠百分比等[10]。
二是C统计。用于单一被试研究，弥补视觉分析的不足，分为阶段内和阶段间分析。采用SPSS19.0对各阶段数据进行统计分析，将相邻两阶段数据代入C统计公式，若Z值达显著水准则表示干预效果显著，否则表示干预效果不佳[11]。
3.1 阶段内目视分析
从图1可看出，个案自伤行为的发生频率在基线期没有明显变化，在介入期的第1周大幅上升，第2周有所下降，但仍处于较高水平。第3周与第2周的出现次数保持不变，逐渐下降，介入期的第11周稍有上升，之后开始下降，达到预期目标之后，结束干预，进入撤回期，个案的自伤行为发生频率在第3周出现回升，之后下降，表明干预措施有效，且效果持续性较好，个案的行为表现渐趋向于正常，自伤行为明显减少。
图1 个案自伤行为变化水平
表1显示个案的自伤行为发生频率在基线期的变化范围为28～30，基线期水准稳定度为100%，表明基线期处于稳定状态，可进入介入期。介入期变化范围为32～12，平均水准由基线期的29.5下降到介入期的22.1，变化明显，整体上自伤行为的次数在减少，并呈下降趋势，水准稳定度为60% ，处于不稳定状态。撤回期平均水准下降到10.8，水准稳定度为100%，说明干预效果维持较好。
表1 个案自伤行为阶段内分析摘要表
3.2 阶段间目视分析
表2显示，个案在基线期和介入期的数据重叠度为20% ，但C统计显示个案的行为由基线期到处理期呈正向发展趋势(C=0.93，Z=3.69，P＜ 0.01)。个案在介入期和撤回期的数据重叠度为100% ，表明其阶段间的趋势变化差异显著，说明个案在介入期的干预效果显著，撤回期的维持效果也显著，正向行为支持计划对个案积极行为的增加有很大成效(C=0.93，Z=3.75，P＜0.01) 。
表2 个案自伤行为阶段间分析摘要表
4.1 基于功能行为评估的干预策略
功能性行为评估(functional behavioral assessments，FBA)是为确定行为发生的原因而收集有关前提事件、行为和行为结果信息的一系列评估方法，以分析行为问题产生的原因，从而制订有针对性的教育或干预方案[12]。基于功能性评估的干预是一种有效的干预方式[4，5]。本研究通过对该儿童进行功能评估，发现该儿童自伤行为主要功能为逃避任务和获得关注。基于功能的评估为研究者了解该儿童的需求及制定干预策略提供了切实有效的帮助。本研究制定的干预策略，如字卡和手势等社交方式也帮助该儿童减少了自伤行为，但也侧面反映出自闭症儿童社交沟通技巧的缺乏，因此自闭症儿童自伤行为的干预应以社会沟通技能的训练为核心。研究表明，自闭症儿童虽自伤行为的功能存在差异，但其实质原因是无法采用恰当的沟通方式表达自己的需求[3]。本研究中主要采用的是句卡、手势和简单句等社交方式帮助儿童正确表达，随着儿童认知和语言能力的发展，后期可尝试使用复杂句式或疑问句帮助儿童学习正确的社交沟通。
4.2 正向行为支持技术在干预中的作用
本研究采用正向行为支持技术，对儿童的自伤行为进行干预，结果发现自闭症儿童的自伤行为在正向行为支持技术介入后明显减少，并在正向行为支持技术撤回后仍有较好的维持效果。说明正向行为支持技术有利于减少自闭症儿童的自伤行为，增加学生正向积极的行为[13，14]。在正向行为支持技术介入第1周出现“消退爆发”现象，第2、3周自伤行为虽有下降趋势但依旧处于较高水平，可能是因为干预前几周班级换了新的保育员，在个案没有完成任务时会要求他必须完成，虽然降低了任务难度，但一旦强迫他完成任务，就会加剧他的自伤行为。在与保育员沟通后，研究者运用句卡、举手回答问题和向他人求助等方式，教给儿童正向积极的表达方式。这些方法增加了该生的积极行为，减少了自伤行为，在课堂上该生能够用字卡或者手势寻求帮助和回答老师的问题。与此同时，父母也反馈该儿童在家里正向行为有所增加，自伤行为有所下降。
4.3 家长参与和支持在干预中的作用
家长在自闭症儿童学习和生活中发挥核心作用，然而自闭症儿童自伤行为的干预也是一个综合的需要多方力量互相合作的工作，在进行自闭症儿童自伤行为干预时，需要家长、任课教师、班主任等人员相互配合，密切协作[12]。在对该儿童进行干预的前期，研究者多次对该生家长进行电话访谈，了解该儿童自伤行为产生的原因，访谈结果为制订干预方案提供了有效参考。在正向行为支持技术介入后，研究者通过视频教学及线下指导等方式教给家长句卡及代币制等的使用方法和注意事项，在家中也激发了学生的行为改变动机，强化其正向行为。研究者在对该儿童进行干预的过程中联合家长力量，形成了正向支持的合力，在对该生进行正向行为干预的同时，家长学会了增加儿童正向行为的方法，帮助学生缓解紧张的家庭关系，提高了学生的生活质量。
本研究采用A－B－A设计证实了正向行为支持策略对自闭症儿童的自伤行为具有较好的干预效果。（1）功能性行为评估可以正确有效地找到自闭症儿童自伤行为的功能，结果发现该儿童自伤行为的主要功能是逃避任务。因此教师和家长在给儿童布置任务时要综合考虑任务难度，采用不同方式呈现任务，让儿童获得满足感；
（2）正向行为支持技术能有效减少自闭症儿童的自伤行为。根据评估结果，为该生制订了包含前事控制、教授替代性行为和后果处理3种策略的干预计划，在干预期个案的自伤行为明显减少；
（3）正向行为支持技术能够增加自闭症儿童的积极行为；
（4）家长参与能够强化自闭症儿童正向行为，提高其生活品质。