陈俊豪 李汉莹 李嘉立 赵俊娴 沙 银 李佳琪 陈 健
(1 昆明医科大学海源学院 云南 昆明 650032 2 北京朝阳区中西医结合医院 北京 100020)
后发性白内障又称后囊膜混浊( PCO)，白内障摘除术后晶状体后囊上残余的晶状体上皮细胞(lens epithelial cells, 晶状体上皮细胞) 发生迁移、生长、增殖而形成后囊膜的白色混浊，是导致白内障患者术后视力下降最常见的并发症，后发性白内障可导致患者在术后视力再度下降甚至导致失明，目前并没有有效防止后发性白内障发生的有效措施。在进行白内障摘除手术治疗后，仍旧有一部分的发病率会导致患者出现视网膜脱离、眼压增高、人工晶状体损伤或浑浊等情况，从而影响患者后续日常生活。其中成人的发病率为 12% ～67%，而儿童的发病率接近 100%[1]。目前，预防术后出现PCO的药物或技术防治仍在持续研究中，例如：低浓度曲安奈德、甲氨蝶呤等；
对预防后发性白内障的发生，国内外学者不仅从药物方面进行研究，也从手术技巧、手术用材方面进行了大量的相关研究，同时，近年来的相关研究表明，Hippo 信号通路也在后发性白内障发生时扮演了十分重要的角色。就眼科研究而言，如何预防后发性白内障的发生仍旧是眼科白内障的热点，本文将会对近几年中进行研究使用的相关药物或者相关技术对后发性白内障的预防效果进行综述。
术后再度出现白内障复发的情况，我们一般称为后发性白内障。随着年龄的增加，人眼晶状体也逐渐老化，呈现出一种浑浊的状态，一些光线会被阻挡，会导致光线无法经过清晰的晶状体准确投射到视网膜上。这也就是我们常说的白内障。在经过治疗之后，人工晶状体将会代替原来浑浊的晶状体。在进行白内障手术后，将会剩下一个囊袋，其前部的囊膜下会残留一些晶状体上皮细胞，这些残留细胞在经过了分裂、增殖之后，将会朝着囊袋生长、迁移，增殖的上皮细胞将会影响到人工晶状体，从而导致再度浑浊的出现。术中创伤、炎症反应、细胞外基质、细胞因子等都是导致后发性白内障发生的可能。[2]后发性白内障共分为三种类型，他们分别是：珍珠型、纤维化型和环型。其中，珍珠型后发性白内障主要是由于赤道部弓形上皮细胞移行、并发增生，最终形成堆积或平均分布于后囊膜；
纤维化型后发性白内障则是因为患者在进行了摘除白内障后，肌成纤维细胞通过化生产生，赤道上皮细胞和前囊下上皮细胞发生纤维性白内障。环型后发性白内障是由后囊膜与前囊撕囊口开口之间的边缘粘附引起的，导致残余皮质紊乱和晶状体上皮细胞增殖导致出现浑浊环。根据相关研究发现，后发性白内障的发生，和患者上皮细胞的再生增殖能力有关，能力越强发生速度越快，年龄越小，发生概率越大。据统计，在进行白内障手术三年后，后发性白内障的发病率在20%到43%。
想要预防后发性白内障的出现，在进行白内障手术之前，从这几个方面着手将会降低后发性白内障出现的概率。完整的连续环形撕囊及人工晶状体植入囊袋内，可使囊口与人工晶体边缘贴合紧密、形成密闭系统，阻挡晶状体上皮细胞增殖；
疏水性丙烯酸酯材料的应用、方形直角边袢边缘的设计可使晶状体上皮细胞 移行与增殖受阻，形成封闭的“三明治”结构，减少后发性白内障的发生；
加强水分离、清除皮质、抛光后囊可减少晶状体上皮细胞的残留，从而降低后发性白内障发生率。[3]对于儿童及术后反应较强的患者应行一期后囊膜连续环形手术，去除晶状体上皮细胞增生移行的支架，可以在很大程度上降低甚至防止后发性白内障的发病。[4]
目前临床对预防后发性白内障的药物仍旧处于动物实验以及离体试验阶段，其中一部分并未大规模投入使用，相关药物预防主要有以下几个方面：
3.1 天然药物
黄秀榕[5]等人通过研究发现榄香烯、姜黄素、雷公藤内酯醇、白黎芦醇、莪术、三氧化二砷六种天然药物能有效抑制晶状体上皮细胞增殖,其中榄香烯和姜黄素抑制增殖的效应最强,榄香烯和姜黄素能通过改变晶状体上皮细胞的增殖周期从而抑制晶状体上皮细胞增殖,并能诱导晶状体上皮细胞凋亡。
3.2抑制细胞增殖药物
根据相关实验证明，甲氨蝶呤可在进行晶状体上皮细胞培养时，有效抑制牛或兔眼晶状体上皮细胞的繁殖。在兔眼进行白内障切除术后，将甲氨蝶呤灌注入兔眼中，经过解剖和显微镜观察可以发现，兔眼晶状体上皮细胞并未发生病理性改变，同样无明显晶状体上皮细胞增殖和炎性细胞的附着。除甲氨蝶呤外，还有例如柔毛霉素、骆驼蓬总碱等抗代谢药物同样可以有效的抑制晶状体上皮细胞的增殖。
3.3抑制炎症反应以及纤维蛋白渗出的药物
经过研究发现，低分子量肝素在抑制晶状体上皮细胞的增生以及预防纤维蛋白渗出方面有效，可抑制后发性白内障的产生。
3.4诱导晶状体上皮细胞凋亡的药物
在进行白内障切除术后，可以通过检查发现患者的晶状体上皮细胞是否出现病变，通过诱导已经开始增生的晶状体上皮细胞大范围凋亡，从而可以有效的延缓或杜绝后发性白内障的发生。例如：Bax 或 caspase3 酶原转染色体外培养晶状体上皮 细胞，通过线粒体途径诱导细胞凋亡。[6]并且经研究发现，紫外线同样可以导致晶状体上皮细胞的凋亡。
3.5Hippo信号通路的药物治疗
近几年研究发现，Hippo信号通路可以通过调控导致晶状体上皮细胞的增殖、凋亡、分化等活动。目前已证实Hippo信号通路可在眼部表达，并与青光眼、圆锥角膜、白内障、葡萄膜黑色素瘤等多种眼部疾病发生有关[7]。针对Hippo信号通路使用抑制剂，可以有效的防止后发性白内障的发生。常用的Hippo信号通路抑制剂为：维替泊芬、二甲双胍和多巴酚丁胺。维替泊芬为第二代卟啉类光敏剂，可被光 (波长689nm) 照射激活，可用于消除与年龄相关性黄斑变性等疾病相关的眼内异常血管。它是YAP抑制剂，可破坏YAP-TEAD的相互作用[8]。在防止后发性白内障时，二甲双胍属于临床应用中最为广泛的药剂，主要通过抑制线粒全呼吸链复合物从而调控Hippo信号通路，达到防止目的。多巴酚丁胺联合顺铂可通过促进YAP磷酸化并抑制YAP的表达，导致肺癌细胞凋亡[9]。
3.6胰蛋白酶复合黏弹剂
复合剂黏弹性胰蛋白酶基于研究发现于新西兰的白兔,1%的胰蛋白酶的黏弹性复合材料黏弹剂配合血清符合黏弹剂的有效组合,可以安全地和血清中白内障手术取出晶状体上皮细胞,减少后发性白内障的可能，提供了新的治疗方法。[10]。
4.1激光后囊膜切开术
经过临床统计发现，近年来，Nd: YAG激光后囊膜切开术已经渐渐取代了常规的手术切割治疗方式，此方法是我国目前最有效治疗后发性白内障的途径之一。在利用激光的高功率密度，使得目标靶组织在短时间内吸收高强度激光从而在该区域形成等离子体区，继而发出冲击波使得靶组织破碎，从而解决后发性白内障。同时并非所有的后发性白内障都能够使用激光后囊膜切开术进行治疗，病症伴有角囊浑浊、后囊膜较厚、瞳孔膜致密等情况，仍旧需要进行手术治疗才可使患者痊愈。该激光后囊膜切开术需要术者能够准确聚焦，并且掌握激光能量控制，需要医生勤加练习才不会导致患者在进行激光后囊膜切开术后产生其他的并发症。
4.2后囊切开术
该方法主要适用拒绝进行激光后囊膜切开术以及无法进行激光治疗的患者，经过角膜缘的切口， 从而实施后囊切开术，在相关统计中，此方法同样可以对后发性白内障的患者有非常不错的效果。
2020年，根据相关部门统计我国青少年近视率已达52.7%，其中高中生占近视人数的80.5%。通常高度近视患者将会引发白内障，随着我国近视人数的增多，患有白内障的人数同样也会增多。在进行白内障手术后，预防后发性白内障将会变得格外重要，只有预防后发性白内障的出现，才能够保证患者进行手术后视力可以正常恢复。其中，预防后发性白内障的出现，最根本的方法就是尽量在白内障手术时就清理掉残留的晶状体上皮细胞，同时防止晶状体上皮细胞向后囊膜中央迁移。随着科学研究的进步，国内外对后发性白内障的预防方法已经研究出了数十种，希望在不久的将来可以看到彻底预防后发性白内障的方法出现。
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