潘红 罗娟 李迪 林雪
超声引导下区域麻醉（ultrasound-guided region⁃al anesthesia，UGRA）具有损伤小，安全性高，患者满意度高等优点，是围术期疼痛管理的一项重要手段。基于UGRA 的广泛应用，麻醉学住院医师规范化培训（简称住培）有了更高的要求。与麻醉学本科阶段的理论学习相比，住培更注重学员临床操作技能的培训。UGRA 要求操作者具有双手及手眼协调能力，辨认超声图像的能力及掌握人体解剖知识的能力。
情景模拟案例再现临床工作场景，具有安全的教学环境[1]。对不同情景模拟案例进行培训，不仅培养住培学员独立思考能力，还能使其建立团队协作意识。工作坊教学是以学生为中心，指导教师引导学生自主学习，其特点是将理论学习和临床实践相结合，以实现理论到实践的转化[2]。参考国内外模拟教学和工作坊教学经验[3,4]，经哈尔滨医科大学第二临床医学院继续教育科及住培教学专家组审核通过，所有住培学员知情同意，麻醉学教学团队设计情景模拟工作坊教学方案应用于UGRA，观察情景模拟工作坊在UGRA住培中的教学效果。现报道如下。
1.1 一般资料 选择2021 年9 月至2021 年11 月在哈尔滨医科大学第二临床医学院的2020 级24 名麻醉学专业住培学员，其中男性9 名、女性15 名；
应届硕士生16 名、应届本科生8 名。应用随机数字表法，将学员分配入工作坊教学组（n=12）和传统教学组（n=12）。两组中分别有应届硕士生8 名、应届本科生4 名。课前1 个月发放UGRA 学习资料自行学习，开课前对所有学员进行课前调研，并进行基础知识测试（50 分），工作坊教学组与传统教学组成绩分别为（32.75±4.86）分和（32.67±5.00）分，两组学员学历和课前基础知识比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 传统教学组 传统教学组设置4 学时课程，其中传统理论授课2 学时、临床实践教学2 学时。传统理论授课采用以案例为导向的学习模式（casebased learning，CBL），课堂中围绕临床典型病例开展病例讨论。临床实践教学时，每位学员分配1 名指导教师，在指导教师的监督和指导下进行病例讨论中的UGRA实践操作。
1.2.2 工作坊教学组 工作坊教学组分两组，每组6 名学员，每节课程4 学时。设置模拟案例库，涵盖超声引导下的上肢神经阻滞、下肢神经阻滞、躯干神经阻滞、神经阻滞并发症与突发事件处理四部分。以案例运行为导向的工作坊教学法分为案例演示、复盘互动分析和知识扩展三个部分。抽签决定学员角色（麻醉医生、麻醉助手），其他学员观摩学习。教师团队扮演案例中其他人员，如标准化病人和外科医师。①案例演示环节，学员根据模拟案例制定UGRA方案，然后进行标准化病人超声扫查，当目标神经定位准确则利用模拟教具（蓝胶，其内包含仿真神经和血管）进行模拟穿刺。如果UGRA方案制定错误或超声扫描错误，则在指导教师引导下重新设置麻醉方案。当模拟教具穿刺成功即为案例运行成功，指导教师按照Checklist 检查表在案例运行过程中进行模拟效果评估。Checklist 检查表是根据UGRA的特点由教师团队共同设计的任务完成情况列表。②复盘互动分析是核心环节，指导教师根据模拟效果评估结果引导学员自述案例中正确或是错误的环节，针对正确的环节给予鼓励，针对错误的环节引导学员思考并总结正确的做法，在此过程中所有学员均可参与讨论。③知识扩展，即工作坊演示结合小组讨论，指导教师演示学员制定UGRA 方案的标准操作方式，并扩展与模拟案例有关的其他区域阻滞。演示操作的同时，指导教师充分与学员互动，引导学员积极参与小组讨论。随后每一位学员按照指导教师指定的适用于本堂课程模拟案例的某区域阻滞进行单纯的标准超声扫查。
1.3 评价指标 评价两组学员的结课考试成绩及教学满意度评分。结课考试包括理论考核和技能操作考核。理论考核包括基础理论（60 分）及病例分析（40 分）。技能考核为模拟案例操作，应用Checklist 检查表，包含知识及能力、素质两方面，共17 个任务项，完成任务为1 分，未完成为0 分，共17 分。教学满意度为学员对教学效果及指导教师的满意程度，分值越高代表学员对课程满意度越高。
1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。组间计量资料比较采用t检验。设P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组学员理论考核成绩比较见表1
表1 两组学员理论考核成绩比较/分
由表1 可见，理论考核成绩中，工作坊教学组的基础理论和总成绩均高于传统教学组，差异均有统计学意义（t分别=2.25、2.44，P均＜0.05），但病例分析成绩与传统教学组比较，差异无统计学意义（t=2.04，P＞0.05）。
2.2 两组学员Checklist评分比较见表2
由表2可见，Checklist评分中，工作坊教学组的知识及能力、素质及总分均高于传统教学组，差异均有统计学意义（t分别=4.89、2.85、5.21，P均＜0.05）。
表2 两组学员Checklist评分比较/分
2.3 两组学员对UGRA 课程的教学满意度比较见表3
表3 两组学员对UGRA课程的教学满意度比较/分
由表3 可见，工作坊教学组对UGRA 操作的掌握程度、激发学习积极性，以及对课程设计新颖性满意度均高于传统教学组，差异均有统计学意义（t分别=2.82、2.49、7.52，P均＜0.05）。工作坊教学组对课程结构清晰性和指导教师引导学习的满意度与传统教学组比较，差异均无统计学意义（t分别=0.84、0.43，P均＞0.05）。工作坊教学组的总体满意度高于传统教学组，差异有统计学意义（t=4.23，P＜0.05）。
UGRA 是麻醉专业住培的主要内容[5]，麻醉科教学团队一直在探索有创操作技术的最佳教学方法，情景模拟教学注重能力培养[6]；
工作坊教学注重整体知识提升[7]，将两种学习模式有效结合是本教学团队积极探索UGRA 教学法的方向。实践证明，情景模拟工作坊在UGRA住培教育教学活动中的教学效果显著，促进了住培学员操作能力的提高。
通过课前调研，教师详细了解学员在临床实习中UGRA的局限性，主要存在两方面问题。其一，理论和实践脱离。初入临床的住院医师掌握的理论知识复杂抽象，人体解剖复杂晦涩，空间思维无法与超声下断层解剖图像结合；
其二，经验不足。学员操作耗时，可能出现操作失误，为患者增添额外的医疗及心理负担，成为当前医患矛盾的一个隐忧[8]，因此学员有创技能操作被弱化。情景模拟教学具有可重复性[9]，轻松的学习氛围降低了学员的心理压力，同一案例重复运行，强化了学员操作技能，并在实践中强化了基础理论，进一步提升学员病例分析能力。本次研究结果显示，理论考核中，工作坊教学组的基础理论和总成绩均高于传统教学组（P均＜0.05）；
技能考核中，工作坊教学组的知识及能力、素质及总分均高于传统教学组（P均＜0.05）；
同时，工作坊教学组对UGRA 操作的掌握程度、激发学习积极性、对课程设计新颖性满意度及总体满意度均高于传统教学组（P均＜0.05），以上结果表明情景模拟工作坊教学模式不仅提高了学员的操作技能，更强化了学员的人文关怀精神，重视医医沟通和医患沟通，提升了学员的综合能力。情景模拟案例运行结束后的工作坊环节，指导教师在演示UGRA 标准操作的同时，引导学员积极参与互动环节中的小组讨论。学员在指导教师的引导下，转变思考问题方式，构建临床思维模式。
传统的教学方式更注重理论学习，学员的积极性不高。本次研究结果中，学员表示情景模拟工作坊教学形式新颖，趣味性高，有充分的思考时间和发挥空间，不再是机械地接受理论知识和操作规范，并且更积极地参与到讨论中，满意度极高。另外，指导教师根据结课成绩和反馈信息发现课程设置的局限性，例如结课考试的难易程度、模拟案例难易程度及运行的合理性、指导教师的参与度等。根据反馈信息，指导教师进行合理调整，对提升自身教学水平及提高教学质量等问题都有巨大帮助。
虽然情景模拟工作坊在UGRA教学中取得了初步成效，但仍存在不足之处。其一，缺乏统一的教学质量评估体系。目前除Checklist 检查表及结课考试，对超声扫描能力、图像辨认能力等仍需继续探索完善的评估方法。其二，缺乏系统的师资队伍。情景模拟工作坊教学要求指导教师兼具临床工作经验、超声技能及丰富的教学经验，因此对指导教师的培养具有一定的挑战性。其三，缺乏完善的模拟教具。蓝胶与人体有创操作在临床实践中的真实体验不同，例如穿刺感与注药阻力等。针对以上问题模拟教学团队将进一步探索。
综上所述，虽然UGRA 情景模拟工作坊教学尚属起步阶段，但是以学生为中心的教学核心使其具有良好的应用前景。我院麻醉学教研室教学团队会继续探索，将情景模拟工作坊教学逐步应用到更多教学领域，为培养兼具知识、技能及素养的优秀医务工作者奠定良好基础。
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