焦宪福 德华安顾人寿保险有限公司精算部
李永靖 德华安顾人寿保险有限公司健康险事业部
我国人口老龄化问题已引起社会广泛关注和讨论，党和政府也高度重视。从第七次全国人口普查数据看，2020年，我国60岁及以上人口为2.64亿人，占比18.70%，其中，65岁及以上人口为1.91亿人，占比13.50%。2010年至2020年，我国60岁及以上人口比重上升了5.44个百分点，65岁及以上人口比重上升了4.63个百分点。预计到2035年左右，我国60岁及以上老年人口将突破4亿人，占比将超过30%，人口老龄化速度明显加快。伴随着中国城市化进程的加速、中国家庭结构和居住模式的变迁，老龄化现象将导致失能老人的长期护理需求逐渐释放、成本不断增加，这将成为我国在老龄化进程中保持社会稳定发展的严峻挑战。
护理保险，是指按照保险合同约定为被保险人因日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。长期护理保险，也被称为社会保障的“第六险”，是国家为保障失能群体，对与失能人员基本生活照料有关的医疗护理费用予以补偿的保险。结合世界范围的经验来看，长期护理保险制度是解决失能老人护理需求的重要政策模式。2016年，我国正式在南通市等15个城市开展长期护理保险试点工作。作为一项处于探索阶段的制度，我国的长期护理保险还处于发展的早期，有待进一步完善。
本文立足于分析老龄化形势下我国长期护理保险的发展现状，结合德国、美国、日本等国家的经验教训，对我国下一步健康发展长期护理保险提出对策建议。
早在2012年7月，青岛市就发布了《关于建立长期医疗护理制度的意见（试行）》，进行长期护理保险政策试点的自主探索。2016年6月，国务院正式提出探索建立长期护理保险制度，在南通市等15个城市开展长期护理保险试点工作。2020年9月，国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，长期护理保险作为我国社会保障“第六险”进入制度加速探索和推进阶段。
截至2021年末，长期护理保险在23个省份的49个地区进行试点，参保人数达1.34亿人，累计享受待遇人数为152万人，形成多层次的长期护理保险制度政策框架。因尚处于探索阶段，在不同的试点城市，长期护理保险的覆盖人群范围、筹资方式、护理形式与支付标准均有所不同，见表1。
表1 长期护理保险产品保障人群及筹资方式比较
按照覆盖人群范围、筹资方式，试点模式大致可作以下分类。
从政策覆盖人群范围来看，我国各试点城市可大致划分成以下几类：（1）覆盖城镇职工，如承德、上饶、重庆；
（2）不仅覆盖城镇职工，还覆盖城镇居民，如南通；
（3）覆盖范围最广，覆盖城镇职工和城乡居民，但同医疗保险一样，在城乡居民之间、普通居民与职工之间的保障水平有差异。
从筹资方式来看，我国各试点城市可大致分为四类：（1）筹资资金来自三方面，分别由医保个人账户/个人缴费、统筹基金、财政补助承担；
（2）筹资资金由医保个人账户/个人缴费和统筹基金两部分构成；
（3）筹资资金来自统筹基金和财政补助；
（4）筹资资金由统筹基金完全承担。其中，筹资标准在不同的试点城市间有所差异，在城乡居民之间、普通居民与职工之间也有所不同。
考察长期护理保险各试点城市可以发现，大多数试点城市依据失能状态时长和程度、接受长期照护服务的场所以及缴纳医疗保险时限等条件，决定参保人长期照护服务的内容、时长与现金偿付标准或比例，并由长期护理保险基金进行一定比例的分摊。其中，有的城市根据护理形式制定标准，有的城市根据人群划分待遇支付标准，试点期间，每个城市有自己的独特标准。
随着长期护理保险试点的不断推进，部分失能老人的生活照料问题得到了有效解决。与此同时，城市的护理康养产业发展得到了助力，居民就业有了新的拉动力。以上海为例，2020年，上海长期护理保险实现全市街镇的覆盖，已接受服务的老人有39.1万人。社区机构护理站的数量也从最开始的6家增长到如今的200余家，基层的护理服务能力不断提高。此外，在从事护理服务的人群中，上海本地户籍人员占54%，长期护理保险在增加就业的同时，推动了郊区农村富余劳动力转移。
从国际市场经验来看，德国是首个将长期护理保险设立为独立险种的国家（1995年），其以社会长期护理保险为主、社会长期护理保险与强制性商业长期护理保险相结合的双轨运行模式一直保持着良好的发展势头。美国商业长期护理保险经历了约40年的不断完善，目前占美国人寿保险市场份额的30%。在亚洲范围内，日本与我国具有相似的文化传统和现实境遇，其长期护理保险体制是根据本国国情发展的结果，对我国具有较强的借鉴意义。基于此，本文将德国、美国、日本三个国家的长期护理保险体制进行对比，总结其发展经验，进而为我国长期护理保险制度的完善和改革提供思路。
（一）德国长期护理保险制度
在很长一段时期内，德国一直是欧洲老龄化程度最高的国家。1995年，德国60岁以上人口占总人口的比重高达21%，预计2030年该比重将上升到36%。人口迅速老龄化带来的诸多问题，尤其是高龄老人对长期护理服务需求的膨胀性增长，是德国出台长期护理保险制度的基本背景。
1.参保对象
德国自1995年起开始实施强制长期护理保险制度。经过20多年的发展，德国已经形成社保与商保双轨并行的长期护理保险体系，基本实现全民覆盖。其中，社保部分，德国采取“护理保险跟从医疗保险的原则”，即所有参加法定医保的参保人都要参加强制性长期护理保险。长期护理保险覆盖所有年龄段，社保参保人群达到全体国民的90%左右。
2.筹资方式
德国的社保长期护理资金完全来自于社会缴纳的保险费，其中，在职者保险费由其和雇主各承担50%，无雇主者则全部由自己承担。保险费的收取为终身缴费制，相关费用每月收取。缴费标准基于个人收入，与参保人的风险状况无关。
3.服务内容
德国正在医疗保险机构中设置专门负责运行长期护理保险的机构，根据服务对象的不同可以分为企业医疗保险机构、职员替代医疗保险机构、地方医疗保险机构、手工业替代医疗保险机构等八类。
德国的护理保险分为护理服务的实物给付和现金给付两种，以服务给付原则为主，选择护理服务给付者，可以获得全部的费用支持；
选择现金给付者，只能得到服务给付金额的一半。给付待遇只与参保人的护理需求相关，与参保人的年龄和收入均无关。护理服务可以选择的形式内容有居家护理（包括协助完成家务、健康护理、支援住宅改造、提供护理用具等）、半机构护理（日托、夜间护理、短期护理）以及机构全托护理三种。
（二）美国长期护理保险制度
美国公共长期护理保险的发展开始于1965年，商业长期护理保险模式始于20世纪70年代，其发展的背景是人口老龄化日趋严重和长期护理费用持续增加。1986年，美国保险监督官协会（NAIC）制定了《长期护理保险示范法》，规定了保单的最低标准和投保方享有的权利。20世纪90年代，随着1996年《联邦健康保险可转移与说明责任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act，简称“HIPAA”）等政策的出台，长期护理保险得到迅速发展。
1.参保对象
美国没有建立强制的长期护理保险制度。美国的长期护理保险筹资机制由公共性计划筹资（Medicare和Medicaid）、辅助性计划筹资（CLASS和LTCPP）和商业性长期护理保险三部分组成。
Medicare属于社会性医疗保险项目，主要面向老人，为65岁以上的老年人、年轻的残疾人、肾衰竭期末患者、临终关怀患者提供服务。Medicaid由美国各州政府提供医疗救助服务，主要针对生活在贫困线以下的家庭或因医疗费用而耗尽家产的人群。
LTCPP计划于1990年开始在加利福尼亚州、印第安那州、纽约州以及康涅狄格州推行，后来发展到44个州。LTCPP的参保对象多为中等收入者，包括拥有联邦和美国邮政服务年金的员工、军警部门活跃的退休人员以及这些员工的合法亲属等。
CLASS是2010年奥巴马政府推行的医改中的一项计划，旨在弥补Medicaid对中产阶级长期护理保障的不足。CLASS的核保要求宽松，仅要求被保险人是18岁以上积极工作的劳动者。由于逆向选择严重，大量50岁以上的劳动者加入了CLASS，而参保的年轻人则非常少，整个计划难以持续，于2013年宣告终止。
2.筹资方式
筹资责任方面，美国长期护理保险筹资机制中，各计划所采用的筹资责任划分各有不同。Medicare由政府、雇主和雇员分担，74%的保费由政府的财政收入承担，其余26%来自雇主和雇员的缴费。Medicaid个人无须缴费，其资金由联邦政府和州政府共同提供，其中联邦政府承担55%，州政府承担45%。LTCPP采用公私合作模式，即由联邦政府主办，商业保险公司负责具体经营，筹资责任主要由个人承担，政府不提供任何资金支持。商业长期护理保险主要通过雇主或雇员自费购买，并通过税收激励、资产保留等政策鼓励购买。
3.服务内容
Medicare保障内容分为A、B、C、D四部分。A部分为住院部分，需要符合“近期住院3天以上，在前期住院时被确认在医疗保险认证的护理院中住院30天，需要专业护理(例如专业护理服务)、物理治疗”等条件，项目才予以支付100天专业护理的部分费用。其中，100%支付前20天的专业护理服务费用，之后第21天到第100天需要自己支付一定的护理费用，而100天之后则由自己支付全额护理费用。B部分为补充医疗保险部分，可报销治疗所必需的出院后的长期护理费用，其要求被保险人在出院后14天内开始接受护理，并且护理服务的提供方是定点的家庭健康护理机构。
Medicaid包含了护理院护理和家庭健康护理这两种长期的护理费用补偿，可让因为意外或慢性疾病需要长期护理的被保险人获得费用补偿。此项费用补偿不直接支付给个人，而是补贴到长期护理服务提供机构。在给付条件上，除专业护理条件之外，还需收入资产审核。
参加LTCPP的被保险人若出现失能、需要长期护理的情况，将先从商业长期护理保险中获得保险金，待该项保险金达到上限后，再从Medicaid中获得救助。
（三）日本长期护理保险制度
日本在1970年步入老龄化社会，65岁以上人口占总人口的比重达到7.1%；
1994年，比重超过14%，进入深度老龄化社会。随着老龄化的不断加深，高龄、失能老人逐渐增多，需要护理的期限逐渐变长，需求也越来越大。日本于1994年提出并于2000年正式实施长期护理保险制度。日本长期护理保险制度是以市町村及特区的基层行政组织作为护理保险制度的运营主体，负责具体实施、管理被保险人的相关事务；
而中央政府、都道府县作为制度的协作者，为市町村提供财政等方面的支持和帮助。国家统一规定长期护理保险的年龄范围、护理服务的分类及价格、费用负担份额及上限等；
各基层根据人口规模和结构、收入水平、护理服务充足性等差异，确定被保险人缴纳的保费金额，以实现护理保险制度的高效运行。
1.参保对象
日本目前实行强制性全民护理保险制度，称为“介护保险”，兼有身体照料与家务支援的意思。日本介护保险制度的保险对象主要是年龄超过40岁的国民，以65岁为临界点，将参保对象分为两类：65岁以上为第一类，40～64岁之间为第二类；
或称为第1号被保险者（年龄大于等于65岁）和第2号被保险者（年龄在40岁至64岁之间）。目前，日本65岁以上老年人群长期护理保险的覆盖率几乎达100%。
2.筹资方式
日本长期护理保险制度实行现收现付制，为了保证资金来源稳定，由税收补贴与社会保险共同筹资。长期护理保险费用50%来自税收，50%来自参保人员缴纳的保险费。其中，由参保人员缴纳的保险费部分，第一类被保险人的保费从其养老年金中扣除，缴费金额由所在地方基准额度乘以不同收入水平系数计算得出；
第二类被保险人的保费与其健康保险费一起由医疗保险机构征收，从工资中直接扣除，具体金额与医疗保险相关，雇主和个人各承担50%。
3.服务内容
长期护理保险的给付方式是仅提供护理服务，没有现金给付，即主要是直接提供居家护理服务和设施护理服务作为保险的给付。居家护理服务包括家庭援助、成人日间护理、喘息服务、房屋改造、提供护理设备及家庭访问护理等。被保险人根据需要可以申请接受长期护理服务，依据健康状况被划分为七个等级，依据被保险人的等级来进行保险的给付，并且每过半年就要被重新审查。第二类被保险人只有因患脑血管疾病、癌症晚期、身体萎缩等16种特殊疾病需要接受护理时方可申请。接受长期护理保险的参保人，需要自付服务费用的10%，剩余的90%由政府制定的长期护理保险预算进行支付。
根据我国老龄化发展趋势，并参照国际市场发展情况，长期护理保险在我国的全面推广迫在眉睫。从试点运行情况来看，长期护理保险取得了一定的成效，但在试点过程中也发现了一些问题，包括：失能评估标准不统一、护理服务等级不统一、收费标准不统一、资源分布不均衡等。
为了使我国长期护理保险能有更好的发展，能够真正发挥其对失能群体的保障作用，本文提出以下四点建议。
（一）建立健全相关制度
德国、美国、日本在推行长期护理保险过程中，均有法律和配套制度作为保障。结合目前各地的试点经验，我国应建立健全相关制度，制定全国范围统一适用的保障范围、收费标准、失能评估、护理给付等级标准，并制定不同地区可根据实际情况进行调整的原则。
（二）社保与商业长期护理保险相结合
实行广泛覆盖的社保和商业长期护理保险相结合的模式。通过社保形式并结合不同地区的实际情况，制定覆盖中低收入人群保障的长期护理保险社保制度，保障全社会的基本长期护理需求。在此基础上，通过税收优惠等激励措施，大力发展商业长期护理保险，提供居家护理、专业机构护理、费用补偿等多种选择，满足人民群众多样性的长期护理需求。
（三）医疗支出的替代效应研究
伴随我国的老龄化进程，社会医疗保险支出日渐承压。考虑国内现实治疗过程中过度依赖药物和住院治疗，长期护理保险可以通过提高护理机构的护理条件与护理水平，来吸引更多老年人选择护理机构，减少对住院治疗的依赖，从而降低医疗费用支出。
考虑社会医疗保险的持续性和稳定性，建议加大对长期护理保险医疗支出替代效应的研究，并根据研究结果出台相应的制度安排，在保障人民群众长期护理需求的同时，实现社会医疗保险的可持续发展。
（四）产业化发展
借鉴德国的实践经验和上海市的试点经验，在实践长期护理保险的过程中，通过费用到服务的转移，在为长期护理服务提供充足、专业培训的同时，帮助地方政府解决郊区农村富余劳动力的就业问题。未来我国长期护理保险制度的发展，需要解决目前大部分养老护理机构提供的服务较为单一的问题，通过整合护理产业上下游资源，形成长期护理产业链，构建以护理产品为核心、周边产业共同发展的格局。在满足人民群众长期护理需求的同时，带动经济增长，增加就业机会。产业化结合信息化共同发展，利用信息化手段提高长期护理服务的质量和效率，探索出一种科技含量高、经济效益好、人力资源优势得到充分发挥的新型长期护理保险模式。
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