许婉莹
（琼海市人民医院功能检查科，海南 琼海 571400）
国际10-20 系统与解剖位置基本吻合，但前颞例外，F7 和F8 分别位于双侧额下回的后方，本不是真正的前颞区，头皮电极与前颞区最接近的部位是T1/T2，位于眼外眦与外耳孔连线的后1/3 点向上2 cm处[1-2]。应该强调的是，颅孔是体积传导的优先路径，但不是排他性路径，因此一些脑电信号必须通过颅骨进行传导，这也可能是通过孔传导电流的返回路径。我们认为，脑电图检查中应考虑颅骨孔的作用，并可将其纳入脑磁源定位模型中。事实上，数学模型证实了我们对颅外电场和磁场的假设，对于颞叶癫痫的来源定位，应该进行面部和前颞部测量，因为这些区域通常能显示出最大幅度的颞叶放电。为了明确T1/T2 附加电极对癫痫发作间期放电的检出频率及波幅大小，我们对于行24 h 视频脑电图监测的癫痫患者均以T1/T2 附加电极国际10-20 系统完成19 个头皮电极记录，分析对比常规表面电极与常规表面电极加T1/T2 附加电极对癫痫发作间期放电的检出频率、平均波幅及最大波幅，现报道如下。
1.1 研究对象
研究对象为2021 年1 月至12 月我院收治的以常规表面电极加T1/T2 附加电极进行24 h 视频脑电图监测的55 例患者。纳入标准：（1）年龄为13 ～75 岁；
（2）经临床症状学及脑电图诊断为癫痫性疾病；
（3）同意接受T1/T2 附加电极监测；
（4）在脑电图检查中表面电极监测到发作间期异常放电。排除标准：（1）在国际10-20 系统及T1/T2 附加电极中未监测到发作间期异常放电；
（2）曾接受过外科手术治疗；
（3）存在意识障碍，不能接受脑电图检查。55 例患者中，男35 例，女20 例；
年龄14 ～70 岁，平均年龄（36.25±3.46）岁。根据2017 年ILAE 发作分类标准分类如下：局灶性发作为主者30 例（其中13 例合并继发全面性发作），全面性发作者21 例，发作类型不确定者4 例。
1.2 方法
脑电图记录：患者接受24 h 视频脑电图监测，检查当天除抗癫痫药物外禁服精神类药物，保持规律进餐及活动。早上9 时开始记录，记录总时长为24 h，下午3 时进行闪光刺激试验，第二天早上晨起吃完早餐后进行深呼吸诱发试验，完成24 h 记录结束。电极安放：19 个头皮电极的安放参考国际10-20 系统的电极位置；
T1/T2 电极位于眼外眦与外耳孔连线的后1/3 向上2 cm 处；
双耳乳突放置位置参考耳电极。脑电图记录参数设置：低频滤波为0.53 Hz，高频滤波为70 Hz, 灵敏度为10 μν/mm，描记纸速度为30 mm/s。数据判读与测量：由2 位脑电图专业技术人员对每位患者的脑电图进行判读与测量，数据判读时参考导联，平均参考导联联合判读综合确认。数据分析测量时采用所有记录电极，如果在脑电图记录期间，任一电极记录到放电则观察这一放电是否同时被其他电极记录到。发作间期放电标准依据刘晓燕所著《临床脑电图学》（第二版）中提及的标准：（1）棘波，波峰尖而波底稍宽，上升支陡峭，下降支稍缓，时限在70 ms 以内。（2）尖波，与棘波相似，时限为70 ～200 ms。（3）放电的分布符合电场分布特点。标记记录中所有的发作间期放电，从每一例患者中选择放电电位最高的放电进行标记、测量、分析，记录每次发作间期放电在表面电极及T1/T2 附加电极的检出情况，测量发作间期放电在各个电极的波幅、时限，并记录最大波幅出现的部位，测量工具为脑电测量尺，波幅和时限的测量采用平均参考导联的方式。
1.3 统计学方法
计算T1/T2 附加电极、各个表面电极癫痫发作间期放电的检出率、最大波幅值及平均值。不同电极波幅差异比较采用t检验，检出频率差异比较采用卡方（χ²）检验。双侧P＜0.05 表示具有统计学差异。
2.1 电极放电波幅最大值、平均值以及检出频率
55 例入选的癫痫患者中，38 例患者经T1/T2 附加电极记录到发作间期放电。T1/T2 附加电极放电波幅最大值、平均值最高；
后颞电极放电检出频率最高，为74.5%。详见表1。
表1 电极放电波幅最大值、平均值以及检出频率
2.2 发作间期放电的检出频率
某一电极对发作间期的检出频率是指癫痫发作间期放电次数与统计病例数的比值。在本次记录中，放电检出频率居于前三位的是：后颞74.5%、附加电极69.0%、前颞65.4%，显著高于其他位置电极（P＜0.05）。
2.3 最大放电波幅和局限于附加电极的放电
某电极最大放电波幅是指某部位电极在所有病例中的放电最大波幅数值（μv）。在本次记录中，最大放电波幅居于前三位的是：附加电极150 μv、前颞120 μv、后颞100 μv。本研究未记录到局限于附加电极的放电。
发作间期癫痫样放电在头皮上形成电信号波动。这种电信号波动被记录为脑电图，常被用于癫痫综合征的识别和分类。在局灶性癫痫中，放电导致的头皮电信号波动被认为是确定癫痫发作来源的重要参考依据，既可用于癫痫综合征的诊断，也可用于术前评估。虽然现阶段已经开发了几种方法来从头皮记录中估计癫痫样放电的来源，但由于电信号通过大脑及其覆盖组织、软组织的电场传递的确切机制尚不清楚，因而导致这些方法的临床适用性一直受到阻碍[3]。例如，在颞叶癫痫中，癫痫样放电最常出现在额叶下部电极和颞叶前电极。颞叶癫痫发作间期癫痫样放电在前颞叶电极表现出最大幅度的趋势似乎与术中皮层脑电记录所估计的颅内来源位置无关。这表明在颞叶癫痫中出现的前颞叶电极放电是由于脑外各层的性质决定的，而不是由于颅内来源的位置和方向。当用标准的10-20系统记录脑电时，眼眶和面部颅骨洞的影响可能被低估，因为电极距离轨道相对较远。颅孔可能会扭曲电场，这表明颅骨不连续可能是颅外脑电图信号分布的主要决定因素。如果癫痫样放电的幅度在很大程度上取决于记录电极和大脑发生器之间的距离，那么在眼睛或脸颊附近就会出现很少的活动，因为这些位置下没有皮质。然而，如果眼眶孔在癫痫样放电向头皮的传递中起着重要作用，那么它们在眼睛周围的幅度预计会高于靠近颞叶的头皮位置。相反，如果卵圆孔和破裂孔明显参与癫痫样放电的传递，则它们在脸颊的幅度预计会高于位于颞叶附近的头皮电极。为了验证这一假说，明确T1/T2 附加电极对癫痫发作间期放电的检出频率及波幅大小，我们对于行24 h 视频脑电图监测的癫痫患者均以T1/T2 附加电极国际10-20 系统进行19 个头皮电极记录，分析对比常规表面电极与常规表面电极加T1/T2 附加电极对癫痫发作间期放电的检出频率、平均波幅及最大波幅。本研究结果显示，癫痫发作间期最大放电波幅、平均波幅最高均是在附加电极，发作间期放电检出率最高为后颞导联。本研究未记录到局限于附加导联的放电。提示表面电极加T1/T2 附加电极可以提高癫痫发作间期放电的检出频率。我们分析认为，在常规表面电极的基础上增加头皮电极，可以使脑电图的描述更加精确[4]。附加电极靠近眶上裂、眶孔等前颅窝生理性颅孔，这些结构可以作为颅内放电向颅外传导的优先途径。一些研究支持颅孔高电导更容易检出放电的观点。有研究通过对520 例患者进行癫痫性放电监测，发现在标准电极中，所有患者的大部分癫痫性放电经颞前电极均可被监测到[5]。颞前放电最容易通过高导电性颅骨孔传导。颅骨孔的作用应被纳入脑电图检查中，附加的面部电极可用于评估颞叶癫痫的双颞叶放电。还有研究指出，颞下或表面新皮层激活产生的脑电图场被前颅孔的高电导率扭曲，故应该增加附加导联[6]。附加导联相对于常规表面电极更具有优势。附加电极为表面无创电极，易被患者所接受，且操作方便。理论上，附加电极与真正解剖位置的前颞最接近，能提高前颞区异常放电的检出率，从而提高颞叶癫痫的检出率，而颞叶癫痫在局灶性癫痫中发病率最高[7]。
综上所述，癫痫患者行24 h 视频脑电图监测时，与单独应用表面电极相比，应用表面电极加T1/T2 附加电极可进一步提高癫痫发作间期放电的检出频率，具有一定的临床意义。
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