黄桃英
临床决策是重症监护室(ICU)重症医生工作中的核心内容，是体现其专业技术能力的诊疗行为。然而调查发现，重症医生在每天查房过程中会做出超过100个重症监护决策，平均对每例病人每天做出9个决策，决策负担较重，病人家属的满意度不高[1]。好的临床决策应在参考循证依据、临床经验和病人价值观及偏好的基础上做出，是影响病人家属满意度的关键因素。共享决策在20世纪90年代提出，指医护人员在充分尊重病人及家属价值观及偏好的基础上，权衡各方案风险利弊而做出最佳决策的过程[2]。可提高病人治疗依从性及家属满意度[3]。许多ICU病人病情严重，无法参与决策，医疗决策的负担通常落在病人家属身上[4]。受到ICU高风险、高压力环境影响，病人家属共享决策参与能力有所不同，而国内对ICU病人家属共享决策参与能力的调查研究少有报道。本研究通过对ICU病人家属共享决策参与能力现状进行调查，探究影响其共享决策参与能力的主要因素，为医护人员制定针对性改善措施提高病人家属共享决策参与能力提供参考。
1.1 调查对象 采用便利抽样法选取2021年5月—2021年9月入住湖北省武汉市某三级甲等医院的126名ICU病人家属为调查对象。纳入标准：①已签署了授权委托书；
②ICU病人年龄≥20岁；
③病人入住ICU时间大于≥5 d；
④家属知情同意且自愿参加本次研究。排除标准：①家属无法自主完成问卷调查；
②病人独立决策；
③家属沟通交流困难。
1.2 调查工具
1.2.1 一般资料调查表 自制一般资料调查表，内容包括家属的性别、年龄、受教育程度、职业、与病人的关系、焦虑抑郁情况，病人医疗费用支付方式、是否首次进入ICU、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分[依据《重症医学专业医疗质量质控标准(2015)》，将评分≥15分定为危重症病人，<15分定为轻症病人]。
1.2.2 参与能力量表 该量表为刘琪[5]基于中国情景而研制的决策参与能力测量量表，包括信息获取、自主决策、沟通和情绪管理4个维度，共31个条目。每个条目采用李克特5级评分，“完全不同意”“不同意”“不能确定”“基本同意”“完全同意”分别计1～5分，总分为31～155分，得分越高表示决策参与能力越强。该量表分量表的Cronbach′s α系数为0.658～0.733。本次调查研究利用该量表对ICU病人家属的共享决策参与能力进行评估，在正式调查前，对35名病人家属进行预试验，测得总Cronbach′s α系数为0.94，量表信效度良好。
1.2.3 医院焦虑与抑郁量表(HADS) 由Zigmond等[6]编制，用于筛查焦虑抑郁的自评量表。该量表包括焦虑和抑郁2个子量表。每个子量表包括7个条目，每个条目采用4级(0～3分)评分法。每个子量表得分为0～21分，得分0～7分为无症状；
8～10分为轻度；
11～14分为中度；
>14分为重度，得分越高表示焦虑抑郁程度越重。HADS量表总Cronbach′s α系数为0.91，各子量表的内部一致性较高，敏感性和特异性均≥0.8，焦虑和抑郁子量表重测信度分别为0.91和0.82。
1.3 调查方法 ICU病人入住的第5天～第10天对病人家属进行问卷调查。调查时由同一名调查员采用统一的指导语说明问卷调查目的、意义及注意事项，并对调查过程中家属的疑问进行及时解答，协助其完成问卷调查，问卷当场检查回收。本次调查发放问卷126份，回收126份，有效回收率100%。
2.1 调查对象一般资料(见表1)
表1 调查对象一般资料(n=126)
2.2 ICU病人家属共享决策参与能力总分及各维度得分(见表2)
表2 ICU病人家属共享决策参与能力总分及各维度得分 单位：分
2.3 ICU病人家属共享决策参与能力的单因素分析(见表3)
表3 ICU病人家属共享决策参与能力的单因素分析 单位：分
(续表)
2.4 ICU病人家属共享决策参与能力的多因素分析 以单因素分析中有统计学意义的项目为自变量，以家属共享决策参与能力总分为因变量，进行多元线性回归分析(α入=0.05,α出=0.01)。自变量赋值：家属焦虑抑郁情况中“无症状”=1，“轻度”=2，“中度”=3，“重度”=4；
病人是否首次进入ICU中“是”=1，“否”=2；
病人医疗费用支付方式中“医疗保险”=1，“商业保险”=2，“自费”=3；
家属性别中“男”=1，“女”=2。多元线性回归分析结果见表4。
表4 ICU病人家属共享决策参与能力影响因素的多元线性回归分析
3.1 ICU病人家属共享决策参与能力处于较低水平，决策类型以被动型为主 本次调查结果显示，ICU病人家属共享决策参与能力总分为(80.61±15.73)分，条目均分为(2.60±0.55)分，介于“不同意”和“基本确定”之间，表明家属共享决策参与能力水平偏低。在不同维度得分上，自主决策维度得分最低为(2.35±0.54)分，说明ICU病人家属的决策类型主要表现为被动型，寄希望于专业的医护人员来做出决策。这一现状与吴菲霞等[7]的研究结果一致，其在对杭州市某三级甲等医院的100名ICU病人家属进行参与决策现况调查研究时发现，52%的家属参与决策的类型为被动型。被动型决策是国内ICU病人家属共同决策的主要类型，家属参与决策程度普遍不高[8]。然而在一些欧美国家的相关研究中，病人家属参与决策的主动类型人数却明显高于被动类型[9]，导致这一差异的主要原因：一是医疗资源相对不足。相较于欧美国家，我国的人均医疗资源紧缺，医护人员工作负荷大，再加上ICU紧张的医疗环境，病人家属没有充足的时间来参与决策，导致临床ICU的决策模式以医护人员家长式决策模式为主。二是传统观念影响。欧美国家的病人家属受其宗教信仰及其价值观影响，相信宗教信仰具有特殊的力量，能对病人的生死抉择产生重大影响[10]，在共享决策中更加主动，对病人的预后也更加乐观[11]。而受到我国传统文化观念影响，ICU病人家属出于对死亡的担忧和恐惧，受限于自身医学专业知识和经验的匮乏，本能地认为医护人员的决策是最好的，自己参与决策只会给医生带来干扰而影响救治病人，进而更多依赖医护人员做出决策[12]。为此，医护人员应鼓励家属多参与共享决策，了解其参与决策的需求及影响因素，采取针对性措施为病人提供决策支持，提高家属共享决策参与能力及治疗护理满意度。
3.2 ICU病人家属共享决策参与能力的影响因素
3.2.1 家属焦虑抑郁情况 本研究的多元线性回归分析结果显示，焦虑抑郁影响家属共享决策参与能力，焦虑抑郁水平越高，家属共享决策的参与能力越弱。不同于其他普通病房，ICU是一个高风险、高压力的治疗环境，病人病情危重且面临潜在死亡风险，家属经常被要求就病人维持生命的重症治疗做出高风险决策。这些治疗决策极易导致家属出现急性应激、焦虑、抑郁和创伤后应激障碍等心理疾病。有研究表明，家属经受的决策压力及焦虑抑郁会降低其认知功能及判断力，产生决策疲劳，进而影响家属共享决策的参与能力[13]。为此，医护人员应关注家属的应激障碍、焦虑抑郁等心理问题，对于焦虑抑郁程度较重的家属，应及时给予心理疏导，缓解其心理压力，提高其共享决策的参与能力。
3.2.2 病人是否首次进入ICU 本研究多元线性回归分析结果显示，病人是否首次进入ICU影响家属共享决策的参与能力，首次进入ICU的病人家属，其共享决策的参与能力低于非首次进入ICU的病人家属。分析其原因：一方面首次进入ICU的病人家属面对高压治疗环境及陌生诊疗流程，短时间内需做大量重大治疗决策，所承受的压力水平比非首次进入ICU的病人家属更高[14]，影响家属共享决策的参与能力；
另一方面首次进入ICU的病人家属需要更多的来自医护人员不同形式的支持来应对压力，以便其更好地参与共同决策。然而，医护人员往往低估了病人家属的实际支持需求[15]，被忽视的家属由于无法获得及时的支持，进而降低了其共享决策的参与能力。因此，医护人员应对首次进入ICU的病人家属给予更多的关注，主动与其沟通，耐心讲解，对其疑问进行及时解答。在分享疾病知识及治疗技术等信息时，要尽量避免使用专业术语，并注意沟通技巧及方法，采用通俗易懂语言，便于其理解及掌握，缓解其承受压力，提高其共享决策参与能力。
3.2.3 病人医疗费用支付方式 本研究的多元线性回归分析结果显示，病人医疗费用支付方式影响家属共享决策的参与能力，医疗费用支付方式为商业保险的病人家属其共享决策的参与能力高于医疗费用支付方式为自费或医疗保险病人家属。ICU病房中医疗费用较高，对于自费的家属在进行医疗决策时，其决策依据通常不是依靠其掌握的医学知识或对疾病的了解，而是以费用数额、家庭经济条件、主观性价比来权衡决策，干扰因素多，决策效率低，共享决策参与能力弱。而对于使用商业保险支付医疗费用的家属，其在做医疗决策时经济负担相对较小，更多考虑的是是否有利于病人的治疗康复，在决策效率、治疗方案选择等方面优于自费家属，共享决策参与能力更强。因此，对于自费家属，医护人员在临床治疗方案选择上应适当考虑家属的实际经济承受能力，对实际治疗用处不大的检查、化验、护理等可不开，尽量降低家属的经济压力。此外，在与家属进行沟通时，应注重沟通技巧，不要使用带歧视性的语言加重家属心理负担。
3.2.4 家属性别 本研究的多元线性回归分析结果显示，家属性别影响其共享决策的参与能力，男性家属其共享决策的参与能力高于女性家属。原因可能是相较于男性家属，女性家属的理性思维和心理承受力较弱，在ICU高压环境下易烦躁、焦虑抑郁，影响其分析、判断及决策能力[16]，导致其共同决策参与能力较弱。为此，护理人员应根据家属的性别采取针对性的宣传策略，尤其对于女性家属应注重情绪安抚，并提供必要的决策支持，提高其决策参与能力。
3.3 局限性 本次调查研究的样本来源于一家医院，且数量偏少，未对病人的疾病数量及类别进行分类，相关调查结果可能存在一定的偏倚，有待进一步验证。在今后的研究中建议扩大调查范围，增大样本量，进一步探索相关影响因素，为ICU共享决策的发展提供数据支撑。
本研究通过对ICU病人家属共享决策参与能力进行调查研究，发现家属共享决策参与能力水平较低，决策类型以被动型为主。病人是否首次进入ICU、病人医疗费用支付方式、家属焦虑抑郁情况及性别是影响家属共享决策参与能力的主要因素(P<0.05)。医护人员应多鼓励家属参与共享决策，主动了解其参与决策的需求，采取针对性的干预措施为病人提供决策支持，减少家属的决策压力，提高家属共享决策参与能力及决策质量。
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