李 宁，张银萍，赵行健，高 睿
西安交通大学，陕西 710061
心脏疾病是我国重大的公共卫生问题，严重影响着城乡居民的健康水平，其死亡率和发病率呈逐年上升趋势[1]。在以冠心病为主的心脏疾病的诱因中，与不良生活方式或环境因素等相比，精神应激是唯一与年龄无关的诱因，无论是<55岁的中年人，还是≥75岁的老年人，精神应激都占约10%的诱因比例[2]。不仅如此，精神心理对心脏疾病的进展和预后也起着重要的作用[3-5]。因此，早期评估心脏疾病病人的心理状况以便及时予以干预就显得尤为重要。目前，我国还没有专门针对心脏疾病病人心理状况的调查问卷。英文版心脏疾病病人心理问卷(the Heart Patients Psychological Questionnaire,HPPQ)由荷兰心理学家Erdman[6]于1982年编制，在国外心脏疾病病人心理问题的研究中得到了广泛应用[7-9]。本研究团队与作者本人取得联系，首次对英文版HPPQ进行汉化并进行信效度检验，以便为国内研究者提供相应的工具支持。
1.1 研究对象
采用便利抽样法，选取2021年7月—2021年10月在西安交通大学第一附属医院心血管内科住院、诊断为心脏病且符合抽样标准的病人。纳入标准：①有一定的理解力和语言表达能力；
②纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；
③自愿参与调查。排除标准：①有精神疾病者；
②病情恶化者；
③合并其他急慢性疾病者。根据样本量为问卷条目数的10倍原则确定样本量为520例，同时考虑到10%样本损耗，确定理论样本量为572例。
1.2 研究工具
1.2.1 基本资料调查问卷
该问卷由研究者根据研究目的自行设计，包括两部分：①一般情况表，包括研究对象的性别、年龄、文化程度、职业、家庭人均月收入、医疗费用支付方式；
②疾病资料表，包括疾病诊断、心功能级别、病程、有无住院史。
1.2.2 HPPQ量表
英文版HPPQ由52个条目组成，其中有自觉健康(well-being,W)(12个条目)、无能为力(feelings of disability,F)(12个条目)、情绪不佳(displeasure,D)(10个条目)、社交障碍(social inhibition,S)(6个条目)4个维度，共40个条目，其余12个条目不计分，但可在病人忽略某个条目情况下，给予2分作为补充。该量表采用Likert 3级计分法，同意计3分、不确定计2分、不同意计1分[6]。自觉健康维度得分越高，表明病人自觉健康状况越好，其余3个维度得分越高，说明病人心理状况越差。可参照HPPQ得分判断标准评价和分析病人的心理状况。见表1。如果得分处于第1层次，表明心理状况良好；
得分处于第2层次，表明心理有问题，但程度不重；
得分处于第3层次，表明心理问题很严重。
表1 HPPQ得分判断标准[6]
1.2.3 自测健康评定量表
自测健康评定量表(Self-Rated Health Measurement Scale,SRHMS)是许军等[10]建立的用于14岁以上各类人群的健康测量工具，已在我国得到了广泛应用，具有较好的信度和效度。该量表有48个条目，分为生理健康、心理健康、社会健康、健康总体自测评定4个子量表。每个条目评分采用模拟线性方式，最小值为0分，最大值为10分，每个子量表的分值越高，表明相应健康程度越好。因为4个子量表所测评的内容与HPPQ 4个维度较为接近，故以SRHMS作为标准检测HPPQ的效标关联效度。
1.3 研究过程
1.3.1 问卷的翻译和文化调适
与作者Erdman取得联系并获得授权，严格按照Brislin模型进行汉化。第1步，邀请本专业通过汉语水平考试(HSK)的美籍留学生及有英国留学经历的教师对问卷进行了背对背独立翻译；
第2步，由研究者与2名翻译者共同协作，对2人的翻译初稿进行整合，形成中文版HPPQ初稿Ⅰ；
第3步，由就职于纽约大学的1名华裔护理学教师和1名在我校任职且精通中文的美籍学者对中文初稿进行了回译；
第4步，所有翻译者对翻译稿与原稿进行比对、分析和调整，形成综合回译版本；
第5步，将综合回译版本发给原作者Erdman，结合其建议进一步完善，直至回译版本与原版本一致性达96%(50/52)，对产生歧义的2个条目经翻译团队一起讨论修改，最后取得一致意见，形成中文版HPPQ初稿Ⅱ。
结合问卷涉及的专业选取5位专家(心理学教授1名、心脏病专家2名、护理学教授2名)对中文版HPPQ初稿Ⅱ进行文化调适，并对表面效度、内容效度进行评价。最后便利选取10例心脏病病人对经过文化调适的中文HPPQ进行认知性访谈，访谈其对指导语和各条目的理解，对表达晦涩的语言做进一步调整，最终形成中文版HPPQ初稿Ⅲ。
1.3.2 预试验和正式调查
由经过统一培训的研究团队对预实验50例和正式调查的572例心脏病病人发放问卷，并加以解释，留给病人15 min时间完成问卷。对个别视力不好和不识字的调查对象，研究者当面阅读，调查对象自行选择答案，约20 min时间完成问卷。问卷当场填写，当场收回，对出现不适和疲劳表现的病人另约时间调查。相隔1周后50例预调查病人重新填写问卷以计算重测信度。发放问卷572份，回收572份，经剔除无效问卷后，有效问卷549份，有效回收率为96.0%。
1.4 统计学方法
2.1 调查对象的一般资料
549例心脏病病人中，年龄34～78(60.76±9.52)岁；
病程4 d至24年(3.47±5.75)年。其他资料见表2。
表2 心脏病病人的基本情况(n=549)
2.2 中文版HPPQ量表项目分析结果
2.2.1 临界比值法
分别将4个维度的条目得分由高到低排列，对前27%的高分组和后27%的低分组进行两样本t检验，P均<0.05。因条目26“到目前为止，我几乎在每件事上都很成功”和条目35“当出门旅行时，我会感到很放松”的条目决断值(CR)分别为2.35，1.89(<3.00)，故予以删除，其余条目的CR值为4.62～9.52。
2.2.2 相关性分析
将“自觉健康”维度的条目反向计分，计算各条目与总分的相关性，除条目30“如果可以重新开始，我会选择同样的活法”和条目39“我是一个兴趣广泛的人”外，其余条目与总分的相关系数为0.489～0.681(P<0.01)，故删除条目30和条目39。各条目与相应维度的相关系数为0.625～0.835(P<0.01)，而与其他维度的相关系数较小(0.159～0.312)。除自觉健康与无能为力、情绪不佳之间相关性较大外，其余维度间相关性较小(P<0.01)，见表3。
表3 中文版HPPQ量表4个维度间的相关性(r值)
2.3 中文版HPPQ量表效度检验结果
2.3.1 内容效度
邀请1名心理学教授、2名心血管专家、2名护理学教授对中文版HPPQ量表的表面效度、内容效度进行评价，结果认为HPPQ用来测量心脏病人的心理状况是恰当的，且Delphi法测得条目水平的内容效度指数(I-CVI)为0.82～1.00，量表水平的内容效度指数(S-CVI)为0.96。
2.3.2 结构效度
KMO取样适合度检验结果显示，KMO为0.813(P<0.01)，故采用探索性因子分析法检测中文版HPPQ量表的结构。用主成分法提取因子，因子旋转采取最大方差法，选取条目的因子载荷≥0.5，因子特征值≥1。最终得到4个公因子，累计方差贡献率为77.253%，各条目载荷值范围为0.514～0.792，见表4。验证性因子分析结果显示，卡方自由度比(χ2/df)为2.06，均方根残差(RMR)为0.04，近似误差均方根(RMSEA)为0.069，调整拟合优度指数(AGFI)为0.86，比较拟合指数(CFI)为0.92，标准化拟合指数(NFI)为0.83。可见各拟合指标均达到拟合范围[11]，模型拟合较好。
表4 中文版HPPQ量表各条目因子载荷情况(n=549)
(续表)
2.3.3 校标关联效度
以SRHMS的4个子量表作为校标，自觉健康维度与健康总体自测子量表的相关系数为0.853，无能为力维度与生理健康子量表的相关系数为-0.591，情绪不佳维度与心理健康子量表的相关系数为-0.765，社交障碍维度与社会健康子量表的相关系数为-0.724，P均<0.01。
2.4 中文版HPPQ量表信度检验结果
通过50例病人2次调查结果得分间的相关性验证HPPQ的稳定性；
根据549例病人的得分进行HPPQ内部一致性检验。结果见表5。
表5 HPPQ 4个分量表的信度检验结果
2.5 不同特征心脏疾病病人中文版HPPQ得分比较(见表6)
表6 不同特征心脏疾病病人中文版HPPQ得分比较 单位：分
(续表)
本研究结果表明，中文版HPPQ量表与英文版有相似的测评结果[6,12]，可用于测量心脏疾病病人的心理状况。与英文版不同的是，中文版HPPQ最终保留48个条目，其中42条归于4个不同维度，其余6条作为缺失条目分值的补充。
3.1 中文版HPPQ具有较好的鉴别度
项目分析中各维度高分组与低分组的t检验结果证实问卷的鉴别度较好，具有区分4个维度心理状况好坏的能力。除条目26和35外，其余条目的CR值均>3，可以较好地区分不同特征的人群。条目26和35在原问卷中属于不计分的条目，且条目26主要反映“自信”的特质，条目35的内容与心脏疾病病人心理状态的关联性不强，故均予以删除。通过条目与总分的相关性检验，删除了条目30和39，这2个条目同样属于原问卷中不计分的项目，且反映的内容主要与个人性格关系密切。各条目与相应维度的相关性检验结果说明，各条目可以较好地测评心脏病病人的自觉健康、无能为力、情绪不佳及社交障碍的程度。4个维度之间的相关分析表明，除自觉健康与无能为力、情绪不良之间相关性较大外，其余维度之间相关性较低。无能为力和情绪不良表达的都是一种负性心理状态，是自觉健康的特殊表现形式，故不可能独立于“健康”之外。
3.2 中文版HPPQ的效度较好
表面效度和内容效度由相关领域专家根据自身的理论基础和实践经验进行评判，内容效度计算结果显示，单个条目CVI均>0.78，总量表的CVI>0.90，由此可见本问卷具有较好的内容效度[13]。
通过主成分因子分析法检验结构效度，得到4个公因子与原问卷相同，但社交障碍维度的条目数比原问卷增加了2条，分别是条目6“如果与多人会面，我就会紧张”和17“我更喜欢独自一人工作”。这2个条目的内容与HPPQ在社交障碍维度评估心脏病病人的社交焦虑和害羞特质是一致的，但在原问卷中没有被纳入，这也在一定程度上解释了原问卷的社交障碍维度内部一致性较低(0.64)的原因[6]。同时，验证性因子分析证实该问卷模型的拟合度较好，进一步说明了该问卷与其依据的理论框架结合程度较高。
效标关联效度测评结果优于原问卷，这是因为本研究选取SRHMS问卷作为效标标准，此量表不仅适合于我国文化背景，且能够全面、准确地反映各类人群的健康内涵[14]，4个子量表的测评内容与HPPQ的4个维度较为接近。而Erdman团队在研制HPPQ时，当时并没有较好的校标量表，于是从6种测量问卷中选出10个与心理状况相关的条目或维度进行了相关性分析[6]。
3.3 中文版HPPQ的信度较好
中文版HPPQ重测信度检验的结果显示，除自觉健康维度的稳定性较低外，其余维度均有较高的稳定性。因为自觉健康用于测评病人在当时情境下的心理健康感受，会受到时间、环境及病情变化的影响[15]。内部一致性检查结果显示，社交障碍维度的内部一致性相对较低，其余维度均较高。其可能与此维度的条目内容有关，其中大部分条目用于评定心脏病病人的社交障碍特质，而少部分条目反映的是因疾病而产生的社交问题。
3.4 中文版HPPQ的应用
本研究结果表明，性别、文化程度、职业、家庭人均收入、费用支付方式、疾病诊断、病程均未对心脏疾病病人的心理造成明显影响。而不同年龄、心功能分级、住院史的心脏病病人在自觉健康、无能为力、情绪不佳3个维度方面均有差异，表现为年龄越大、心功能越差、有过住院史的病人，其自觉健康状况越差、无能为力感更明显、情绪不佳更重。此结果与原问卷一致，也在已有的研究结果中有所体现[16-17]。这充分说明，与心脏疾病症状和功能相关的变量对HPPQ有显著影响，心功能级别高、有过住院史与心脏疾病严重程度的关系自不必解释，年龄大的心脏病病人更加关注自身的健康问题，且因为脏器本身的退行性改变，相较于年龄小的病人，其功能下降更为明显。在社交障碍维度，心功能Ⅲ级病人比Ⅱ级病人存在更明显的社交问题，这与病人疾病所导致的活动受限紧密相关。
本研究为中文版HPPQ用于国内心脏疾病病人提供了理论依据，填补了国内尚无专用于心脏疾病病人心理状况调查问卷的空白。该问卷具有良好的信度和效度，即可作为心理学、心脏病学及社会学领域评估病人心理状况的工具，也可用做检测某种干预对心脏病病人心理状况的影响效果，还可用于测评心脏病病人不同时间的治疗效果。缺陷在于本研究采取的是便利抽样，样本的代表性尚显不足。
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