梁 琳,李文娟,冯永玲
(广东省深圳市宝安区石岩人民医院,广东 深圳 518108)
瘢痕子宫是由剖宫产、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、子宫穿孔等妇科手术所造成的子宫肌损伤[1]。近年来,随着医疗水平的提高及社会诸多因素的影响,剖宫产在临床上的应用日益广泛,瘢痕子宫发生率也随之升高[2]。瘢痕子宫对产妇的孕期、分娩及产后均有较大影响,可导致子宫破裂出血、前置胎盘、产后出血等严重并发症,严重危害产妇及新生儿的健康[3]。因此,选择有效的分娩镇痛方法,对于瘢痕子宫再次妊娠患者阴道试产顺利分娩有重要意义。本研究主要观察低频电刺激联合间苯三酚在瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩镇痛中的应用效果,现报道如下。
1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年12月深圳市宝安区石岩人民医院募集的瘢痕子宫再次妊娠且有阴道试产意愿的产妇100例,采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组50例。对照组平均年龄(26.67±4.22)岁,平均孕周(38.4±1.2)周。观察组平均年龄(26.89±4.50)岁,平均孕周(38.0±1.4)周。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合«赫尔辛基宣言»相关伦理要求[4]。
1.2 诊断标准 参考相关文献制定[5]。Ⅰ级瘢痕是指子宫前壁下段厚度≥3 mm,子宫下段回声均匀且连续;Ⅱ级瘢痕是指子宫前壁下段厚度＜3 mm,回声没有连续性,局部肌层缺失,加压时羊膜囊不能隆起;Ⅲ级瘢痕是指子宫前壁下段厚度＜3 mm,局部羊膜囊或胎儿隆起。Ⅰ级瘢痕属于愈合良好,Ⅱ级、Ⅲ级瘢痕属于愈合不良。
1.3 纳入标准 瘢痕子宫再次妊娠;单胎头位,胎位正常;上次剖宫产手术顺利,愈合良好,无子宫切口延裂及撕裂、术后无感染;距上次妊娠剖宫产两年以上,上次剖宫产指征已消失且无新的剖宫产指征;B超检查显示子宫下段瘢痕连续完整;B超预测胎儿体质量≤3.5 kg;产妇及其家属有阴道试产意愿,自愿参与本研究并签署知情同意书。
1.4 排除标准 合并妊娠并发症、血液系统疾病、精神类疾病及恶性肿瘤者;合并软产道疾病、胎位异常、头盆不称、骨盆狭窄等剖宫产指征者;既往有子宫肌瘤剔除术、子宫破裂等子宫手术史者;资料不全者;合并泌尿系统疾病、妊娠期糖尿病者;肝、肾功能及心功能异常者。
2.1 对照组 产妇入院时医护人员对瘢痕子宫再次妊娠有阴道试产意愿的产妇进行评估,告知相关风险并签字;对产妇及家属进行护理与健康宣教,使家属全程陪伴分娩,给予产妇情感上的支持,鼓励及时进食,助产士密切观察产妇胎心、产程进度,并给予正确的指导。产妇临产后取常规体位,在助产士指引下使用正确呼吸方式以减轻疼痛;在宫缩较弱且胎膜未破时,可在家人陪伴下适当下床活动,保持上半身直立,轻晃臀部,保持轻松的心态,宫口开至≥2 cm后进入待产室待产。进入待产室后,产妇可继续保持坐位、俯卧位、站立位、侧卧位等自由体位进行分娩,可在助产士指导下骑坐在分娩球上,上下颠动以缓解疼痛。
2.2 观察组 在对照组基础上,产妇临产后接受间苯三酚注射液(国南京恒生制药有限公司,国药准字H20046766,4 m L∶40 mg)80 mg静脉注射软化宫颈,必要时2 h后重复使用1次,宫口开至≥2 cm后进入待产室待产。进入待产室后,产妇接受分娩镇痛仪(深圳市是源医学科技有限公司)物理镇痛,助产士将电极片分别贴于产妇肩部(双侧肩井、肩外俞)及腰部(T10-L1及S2-S4),产妇根据自身疼痛程度自行调节镇痛模式和镇痛档位,直至胎儿娩出。
3.1 观察指标 ①记录两组产妇临产时间、第1产程时间及产后出血量。②数字评定量表(NRS)评分。NRS评分为0～10分,分为4个等级,0分为无痛;1～3分为轻度疼痛;4～6分为中度疼痛;7～9分为重度疼痛;10分为剧烈疼痛。③新生儿阿普加评分。分别于新生儿出生后1、5、10 min进行评分,包括5个项目,总评分为0～10分,评分越低表示新生儿窒息越严重。④产后尿潴留发生情况。⑤试产失败改剖宫产情况。
3.2 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件处理数据。计量资料符合正态性及方差齐性时,以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,不符合正态性及方差齐性时,以中位数(下四分位数,上四分位数)[M(Q1,Q3)]表示,采用非参数检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
3.3 结果
(1)临产时间、第1产程时间、产后出血量及NRS评分比较 观察组临产时间、第一产程时间、产后出血量及NRS评分均优于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05),见表1。
表1 两组瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩产妇各项指标比较(±s)
表1 两组瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩产妇各项指标比较(±s)
注:与对照组比较,▲P＜0.05。
组别 例数 临产时间(h) 第1产程用时(h)观察组 50 5.20±0.30▲ 0.80±0.30▲对照组 50 7.70±1.20 1.00±0.80组别 例数 产后出血量(m L) 数字评定量表评分(分)观察组 50 370.15±13.66▲ 1.23±0.20▲对照组 50 475.58±14.63 4.56±1.22
(2)新生儿阿普加评分比较 出生后1、5 min,两组新生儿阿普加评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。出生后第10 min,观察组新生儿阿普加评分优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
表2 两组瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩新生儿阿普加评分比较(±s)
表2 两组瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩新生儿阿普加评分比较(±s)
注:与对照组比较,▲P＜0.05。
出生后10 min评分观察组 50 8.69±0.36 8.99±0.51 9.20±0.44▲对照组 50 7.88±0.20 8.00±0.25 8.11±0.20组别 例数 出生后1 min评分出生后5 min评分
(3)产后尿潴留发生率、试产失败改剖宫产率比较观察组产后尿潴留发生率为6.00%(3/50),低于对照组的12.00%(6/50);观察组试产失败改剖宫产率为8.00%(4/50),低于对照组的28.00%(14/50),差异均有统计学意义(P＜0.05)。
瘢痕子宫是指在剖宫产或其他子宫手术后形成的子宫切口愈合不良,导致子宫壁凹陷畸形的一种疾病。瘢痕子宫再次妊娠的风险较高,主要原因是子宫壁因瘢痕而变薄、僵硬,容易破裂,造成胎儿死亡、早产、流产等风险。相关研究表明,瘢痕子宫再次妊娠的成功率仅为60%～70%,根据瘢痕形态、孕周、胎儿大小和胎盘位置等因素,瘢痕子宫再次妊娠的成功率也有所不同[6]。
瘢痕子宫女性应在再次妊娠前进行全面的风险评估,评估项目包括子宫切口的形态、位置、长度、宽度、深度等因,以及妊娠前身体状况、年龄、妊娠次数、孕前体质量及既往的分娩经历等因素。医生在风险评估基础上,根据瘢痕子宫女性具体情况给出相应的建议,包括是否适合再次妊娠、如何监测孕期、如何处理并发症等。因经产妇具有妊娠经历,子宫平滑肌弹性纤维含量较少,肌张力相对较低,子宫痉挛性收缩强度强,神经纤维受压严重,使产妇产生严重宫缩疼痛[7]。疼痛是造成母婴不良妊娠结局和剖宫产率增高的重要原因之一,产妇可出现酸碱失衡、水电解质紊乱等,不利于产妇及胎儿安全[6]。椎管内麻醉是临床常用的分娩镇痛方式之一,可阻断神经冲动传导以发挥镇痛作用,但在影响子宫收缩能力方面存在争议,还可能掩盖先兆子宫破裂症状。间苯三酚是一种非甾体抗炎药,又称苯巴比妥钠,具有镇痛、解热和抗炎作用,可以用于缓解轻度至中度的疼痛、发热和炎症,主要作用机制是通过抑制环氧化酶的活性,从而减少炎症介质前列腺素合成;还可以通过作用于中枢神经系统,减轻疼痛和发热等症状[8]。由于间苯三酚可能会引起一些不良反应,包括胃肠道不适、头痛、头晕、皮疹、过敏反应等,限制了其在临床上的广泛应用。
低频电刺激可以调节机体神经系统兴奋及抑制过程,改善局部肌纤维痉挛,消除肌肉紧张,还能促进盆腔脏器组织血液循环,促进肌肉组织中积累的代谢产物排出,缓解肌肉疼痛[9]。本研究主要选取产妇肩部(双侧肩井、肩外俞)及腰部(脊椎T10-L1及S2-S4)作为刺激部位,其中刺激肩井、肩外俞可促进宫颈软化,加强宫缩;刺激脊椎T10-L1及S2-S4可抑制脊髓丘脑束细胞的冲动传导,关闭脊髓神经闸门,抑制疼痛信息从脊髓向中枢的传递,还可以促进机体释放内啡肽等物质,从而发挥镇痛作用[9]。此外,低频电刺激能够加快盆腔肌肉收缩,筋膜张力增强,带动子宫韧带运动,消除盆腔淤血,改善机体血虚状态,从而缓解宫缩痛。符合中医“通则不痛”的治疗原则。本研究结果显示,观察组临产时间、第1产程时间、产后出血量、NRS评分,以及新生儿出生后10 min阿普加评分均优于对照组(P＜0.05);观察组产后尿潴留发生率、试产失败改剖宫产率均低于对照组(P＜0.05),表明低频电刺激联合间苯三酚在瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩镇痛中的应用效果显著,能够促进产妇顺产,缩短产程,减少产后出血量,降低新生儿窒息风险,安全无不良反应,值得临床推广。
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