郭耀东
(山西省芮城县人民医院,山西 运城 044600)
慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的慢性传染性疾病[1]。在我国,CHB是引起肝硬化、肝功能衰竭、肝癌的主要病因[2]。HBV主要经母婴、血液(包括皮肤和黏膜微小创伤)及性接触传播,HBV的持续复制和宿主的免疫清除是CHB反复发作的根本原因。中医药治疗CHB方法较多,现代医家灵活运用经方、验方,并结合现代药理学研究结果,在抗病毒、抗纤维化、保肝、调节免疫等方面发挥了中医药独特优势,从而有效改善CHB患者临床症状、体征[3-4]。逍遥散出自«太平惠民和剂局方»,是调和肝脾的经典方剂。笔者以肝脾同调、扶正祛邪为主要治法,在临床上运用逍遥散加减治疗肝郁脾虚型CHB,取得满意的疗效,现报道如下。
1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年10月芮城县人民医院收治的肝郁脾虚型CHB患者60例,采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组30例。对照组男17例,女13例,平均年龄(55.25±3.76)岁,平均病程(21.93±5.94)个月。观察组男18例,女12例,平均年龄(56.32±3.42)岁,平均病程(22.23±7.12)个月。两组患者性别、年龄、病程等基线资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合«赫尔辛基宣言»中相关伦理要求[5]。
1.2 诊断标准 ①西医诊断标准。参照«慢性乙型肝炎诊断标准(2015年版)»制定[6]。既往有乙型肝炎病史或乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)阳性超过6个月,HBsAg和/或乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)仍为阳性者,可诊断为HBV。②中医诊断标准。参照«慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识(2012年1月)»中肝郁脾虚型HBV的诊断标准制定[7]。主症:胁胀,情志抑郁,喜太息,纳差,食后胃脘胀满。次症:乳房结块,口淡乏味,便溏。舌脉:舌淡,脉弦。具备主症两项及次症1项,结合舌脉即可诊断。
1.3 纳入标准 符合上述诊断标准,HBV-DNA阳性;年龄18～70岁,性别不限;患者自愿受试并签署知情同意书。
1.4 排除标准 合并严重心脑血管、肝肾及凝血系统重大基础疾病者;合并其他肝病或与本治疗方案严重冲突的其他疾病者;近3个月内参加其他临床试验者;妊娠或哺乳期女性。
1.5 剔除标准 未按要求接受治疗,如中断、换用或加用其他药物或治疗方法者;对本研究所用药物不耐受,或病情明显进展,无法继续参加研究者。
2.1 对照组 接受富马酸丙酚替诺福韦片(Patheon Inc.,国药准字H20180060,25 mg/片)治疗,每次1片,每日1次,晚餐时口服。连续治疗6个月。
2.2 观察组 在对照组治疗基础上加服逍遥散加减。处方:北柴胡、当归、白芍、茯苓、白术各15 g,薄荷5 g(后下),甘草片9 g。肝郁气滞者,加郁金、陈皮各10 g;头昏、畏寒者,加酸枣仁、远志各10 g;瘀血阻滞者,加红花10 g;湿热较甚者,加大黄10 g,茵陈15 g。每日1剂,水煎取汁300 m L,早晚分服(早饭前、晚饭后)。连续治疗6个月。
3.1 观察指标 ①中医证候积分。主症(胁胀、情志抑郁、喜太息、纳差、食后胃脘胀满)按照无症状、轻、中、重分别计0、2、4、6分,次症(乳房结块、口淡乏味、便溏)按照无症状、轻、中、重分别计0、1、2、3分,总分为39分,评分越高表示中医证候越严重。②肝脏硬度(FS值)。采用Fibro Touch FT7000分析仪检测患者的肝脏硬度,每次检测次数≥10次,取平均值。③HBV-DNA转阴情况。分别于治疗前后取患者空腹静脉血5 mL,用实时荧光定量PCR法检测患者HBV-DNA水平,HBV-DNA＜50 IU/mL时为阴性。④不良反应发生情况。记录患者治疗过程中恶心、呕吐、腹痛等不良反应发生情况。不良反应发生率＝不良反应发生例数/总例数×100%。
3.2 疗效评定标准 参照«中药新药临床研究指导原则(试行)»制定[8]。临床控制:治疗后,中医证候积分降低≥90%。显效:治疗后,70%≤中医证候积分降低＜90%。有效:治疗后,30%≤中医证候积分降低＜70%。无效:治疗后,中医证候积分降低＜30%。总有效率＝(临床控制例数＋显效例数＋有效例数)/总例数×100%。
3.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验。计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
3.4 结果
(1)中医证候积分比较 治疗前,两组患者中医证候积分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者中医证候积分均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
表1 两组肝郁脾虚型慢性乙型肝炎患者治疗前后中医证候积分比较(分,±s)
表1 两组肝郁脾虚型慢性乙型肝炎患者治疗前后中医证候积分比较(分,±s)
注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。
组别 例数 治疗前积分 治疗后积分观察组 30 33.75±5.82 10.73±3.68△▲对照组 30 34.63±6.16 19.81±4.52△
(2)肝脏硬度比较 治疗前,两组患者FS值比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者FS值均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
表2 两组肝郁脾虚型慢性乙型肝炎患者治疗前后肝脏硬度比较(kPa,±s)
表2 两组肝郁脾虚型慢性乙型肝炎患者治疗前后肝脏硬度比较(kPa,±s)
注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。
组别 例数 治疗前肝脏硬度 治疗后肝脏硬度观察组 30 8.35±1.12 4.24±1.08△▲对照组 30 8.26±1.27 5.61±1.13△
(3)临床疗效比较 观察组总有效率为86.67%(26/30),高于对照组的73.33%(22/30),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。
表3 两组肝郁脾虚型慢性乙型肝炎患者临床疗效比较
(4)HBV-DNA转阴情况比较 观察组HBV-DNA转阴率为56.67%(17/30),高于对照组的36.67%(11/30),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。
表4 两组肝郁脾虚型慢性乙型肝炎患者HBV-DNA转阴情况比较
(5)不良反应发生情况比较 观察组不良反应发生率为13.33%(4/30),低于对照组的26.67%(8/30),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。
表5 两组肝郁脾虚型慢性乙型肝炎患者治疗前后不良反应发生情况比较
CHB是由HBV感染所致的肝脏慢性疾病,可通过血液、母婴及性接触传播[9]。目前,HBV损害人体组织器官的机制尚未明确,部分学者认为HBV可激发机体免疫反应,引起免疫调节紊乱,导致肝细胞损害、炎性坏死,甚至导致肝纤维化、肝癌[10]。西医治疗CHB以抗病毒、调节免疫、保肝为主,已取得一定临床疗效。富马酸丙酚替诺福韦是一种新型的核苷逆转录酶抑制剂,是美国肝病学会、欧洲肝病学会推荐的治疗CHB的一线药物[11-12]。富马酸丙酚替诺福韦在替诺福韦基础上增加酰胺键,在被动扩散和转运蛋白作用下进入原代肝细胞,进而被水解成替诺福韦,从而产生抗病毒作用[13]。富马酸丙酚替诺福韦的肠道吸收、药物利用率较高,且具备较好的肾脏安全性和靶向性,但易出现恶心等胃肠道不良反应[14]。
CHB归属于中医“胁痛”“鼓胀”等范畴。«金匮要略»曰:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”本病病位在肝,肝气郁滞,则肝脏失于条达、疏泄;湿热疫毒侵犯机体,阻遏气机,肝气横逆犯脾,致脾运失常,湿热疫毒伏藏于内,日久发病,故出现胁痛、乏力、纳呆等症;若疫毒日久不祛,则郁于肝胆,胆汁泛溢肌肤,出现黄疸;更甚者,正气受损,久而迁延成慢性肝炎。逍遥散为«太平惠民和剂局方»中的经典方剂,具有调和肝脾的功效,主治肝郁血虚脾弱证。方中柴胡为君药,入肝、胆经,外可清散邪热,内可疏肝解郁。现代药理学研究表明,柴胡中的有效成分柴胡皂苷可刺激肝平滑肌β-肌动蛋白表达、抑制人骨形态发生蛋白-4表达和肝星状细胞活化,从而达到保护肝脏作用[15]。白芍、当归为臣药,二者为补血、养血的常用药对,以敛肝阴、补肝血,开合有度、动静相宜,共同发挥肝藏血及“体阴而用阳”的生理作用。茯苓、白术亦为臣药,可祛湿健脾,使气血生化有源,运化有权。研究表明,白芍、当归、白术、茯苓为临床治疗肝炎、肝硬化的常用药物组合,具有益气健脾、疏肝养血的作用[16]。薄荷辛凉疏散,助柴胡疏肝行气并散肝热,生姜健脾益气,与薄荷共为佐药。甘草为使药,调和诸药。以上诸药合用,共奏疏肝健脾、养血解郁的功效。陈斌等[17]研究表明,逍遥散可有效降低机体内毒素,改善肝脏纤维化,且去除方中健脾药物后,方剂对肝脏的保护作用也随之降低,推测“肝病实脾”的机制可能与减少门静脉的内毒素有关。
本研究结果显示,治疗后,两组患者中医证候积分、FS值均低于治疗前(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05);观察组总有效率高于对照组(P＜0.05);观察组HBV-DNA转阴率高于对照组(P＜0.05);观察组不良反应发生率低于对照组(P＜0.05),表明逍遥散加减联合富马酸丙酚替诺福韦片治疗肝郁脾虚型CHB疗效确切,可有效改善患者临床症状,降低肝脏硬度,提高HBV-DNA转阴率,且不良反应较少。此外,本研究存在一定不足,如观察样本数较少、未研究治疗机制等。今后将以本研究结果观察为基础,开展多中心、大样本的临床研究,为验证中医药治疗CHB的效果提供更多的证据。
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