黎芳铃
(柳州市柳铁中心医院病案科，广西 柳州 545007)
疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具，是以住院病案首页为数据来源，结合诊断及治疗方式，个体特征，如年龄、合并症、并发症、疾病严重程度以及转归等，将患者分入若干诊断组进行管理与支付评价的体系[1]。歧义（QY）病案是指病案首页主要诊断选择不正确，或者是主要手术操作与主要诊断无关，从而导致DRG 分组时无法入组的病案[2，3]。国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）是开展DRG 付费工作的统一标准，全国多个地方均已开展。目前医保管理部门规定QY 病案实行打折拨付或不予拨付，由于病案无法正常入组会导致医保拒付。为提高病案质量避免亏损，本研究通过分析梳理QY 组病案问题，找出原因，提出对策，从而提升住院病案质量及DRG 入组率。
1.1 一般资料 从某市医保部门CHS-DRG 分组器初分组后反馈给某三甲综合医院的住院病案首页分组数据中，调取2022 年7 月1 日-12 月31 日结算的124 份QY 病案数据作为研究资料。
1.2 方法 对124 份QY 病案按科室、问题类型等进行归类，通过院内HIS、LIS、AI 病案质控等多个病历数据原始系统详细阅读整份病案信息，结合诊断及治疗方式，主要针对影响DRG 入组的诊断、手术操作等进行核查，分析导致入组异常存在的问题。对数据基于Excel 2016 进行整理、筛选和统计分析，计数资料用[n（%）]表示。
2.1 各临床科室QY 组分布情况 临床科室QY 病案分布最多的是肿瘤科，其次为心血管内科，再次为骨科及呼吸内科，见表1。
表1 QY 组科室分布情况（,%）
2.2 QY 问题类型及责任情况 病案入QY 组原因与分组方案完善性、临床医师病案书写正确性、编码人员的编码水平均有关系；
责任方面编码员占比最多，其次为医保部门，临床医师责任最少；
问题类型最多的是分组方案问题；
诊断及手术类型的问题中编码员主要诊断编码错误最多，其次是临床医师，见表2。
表2 QY 组病案问题类型及责任方汇总情况
2.3 分组方案问题 分组方案问题中出现QY 病案原因在主要诊断不在主要手术的MDC 组中，即主要诊断与主要手术不对应或主要诊断编码不在分组方案中，见表3。
表3 分组方案缺陷情况
2.4 临床医师主诊断与主手术选择错误情况 临床医师主诊断选择错误21 例，占诊断与手术选择错误的56.76%；
主要手术选择错误16 例，占比43.24%，见表4。
表4 主要诊断与主要手术缺陷情况
2.5 编码员编码错误问题情况 编码员编码错误44例，主要诊断编码错误24 例，占编码错误情况54.54%；
主要手术编码错误17 例，38.64%；
主要诊断与主要手术编码均错误为3 例，占比6.82%，见表5。
表5 编码员编码错误具体情况
3.1 QY 组病案原因分析
3.1.1 临床科室QY 病例分布分析 QY 病例分布科室中内科占比较多，跟内科住院患者占比大、诊断条数多且复杂、主要手术操作与主要诊断关联不紧密有关，临床医师进行住院病案首页诊断及手术操作填写时，对于诊断较多的病例不注意主要诊断与主要手术相对应，而是直接根据时间顺序进行填写。
3.1.2 临床医师主要诊断与主要手术选择错误分析DRG 分组数据来源病案首页，临床医师负责病案首页大部分数据的填写，因此，临床医师书写的病案首页质量直接影响入组。如果临床医生对病案首页主要诊断与主要手术选择原则掌握不清，则会影响分组结果；
例如对于肿瘤患者，无论患者是否本次确诊或手术治疗，临床医师习惯选择恶性肿瘤作为主要诊断。另一个造成临床医生病案首页填写质量低的原因是工作繁忙，临床医师的工作任务重，难以兼顾本职工作与DRG 相关工作[4]。再次，实施DRG 付费过程中，部分临床医师未能完全掌握DRG 分组规则与病案首页的关系，院内职能部门对于临床科室的培训力度不够[5]。本次分析发现有14 例涉及临床医师认为，有创呼吸机的使用表明患者病情严重，花费医疗资源最多，习惯将呼吸机治疗作为主要手术操作，并未考虑到DRG 分组方案诊断与手术匹配的要求等。
3.1.3 编码员编码错误原因分析 质量优良的病案首页填写除了要求临床医师掌握病历书写规范之外，还要求病案编码员具有扎实的病案业务素养、疾病及手术操作分类编码经验和丰富的临床医学知识[6]。DRG 分组中，住院病案首页编码是入组的最后一关，病案编码员主要诊断编码与病例的MDC有关、主要手术操作编码是病例的ADRG 的基础、其他合并症和并发症编码使得病例进入最后DRG。由于编码导致不入组的原因分析：①编码员编码水平不高，不掌握编码规则，单纯依赖信息系统，没有严格按照疾病分类编码3 个步骤的查找方法[7]，尤其是肿瘤类疾病的编码规则。例如有2 例主要诊断与病理结果不相符，编码员主要诊断编码为手部良性肿瘤（D36.700x029），而病理为腱鞘巨细胞瘤，经修正后应以指结缔组织良性肿瘤（D21.100x011）为主诊断，对应的手术应为手腱鞘病损切除术（82.2100），分别入组IH13 及IH15 组；
②缺乏相应的临床解剖知识以及相关的编码知识。对于疾病的认知仅限于文字表面，未能进一步理解更为准确的含义。例如临床书写诊断为左侧颈内动脉C6 段动脉瘤，编码员不理解神经血管解剖分类及编码规则，笼统直接编码于颈内动脉瘤（I72.002），导致患者在做了脑血管造影（88.4101）时主诊断不在其对应的MDC 中，而进入QY 组。然而查阅耳鼻咽喉头颈外科学解剖分类发现，C6 段属于颈内动脉入脑后分出的眼动脉颅内段[8，9]，且ICD-10 卷一中I72 其他动脉瘤类目不包括大脑的动脉瘤（I67.1），因此，颈内动脉C6 段动脉瘤的ICD-10 疾病编码应为I67.1。修正主诊断编码后可入组BM13 组；
③编码员工作任务重，未详细阅读病例，未能及时进行自查自纠发现问题。例如对同时做了多个手术操作的病例进行编码上报时，把与主要诊断不对应的手术操作编码上报。如患者由于子宫内膜息肉、乳腺腺病同时做了宫腔镜子宫内膜病损切除术（68.2915）、乳房病损微创旋切术（85.2100x004）时，主诊断上传子宫内膜息肉，而主手术上传乳房病损微创旋切术导致未入组，经调整主手术后可正常入组NE13。
3.1.4 CHS-DRG 分组方案不足分析 CHS-DRG 分组方案经过多年的实践已经进行了多次修订，目前国家已经颁布了CHS-DRG 细分组方案（1.0 版），CHS-DRG 细分组是对《国家医疗保障DRG（CHSDRG）分组方案》376 组核心DRG（ADRG）的进一步细化，是DRG 付费的基本单元，共618 组[10]。但是在实际分组过程中，由于分组方案规定了优先分组及主要诊断与主要手术操作存在关联性原则，使得即使病案首页主要诊断与手术操作按照《医疗保障基金结算清单填写规范》填写完全选择正确的情况下，也未能正常入组。例如患者急性心力衰竭入心内科主要进行抗心衰内科治疗，未有其他针对主要诊断的手术操作，对合并症慢性肾脏病5 期进行维持性血液透析，因整个治疗过程是纠正心衰治疗，根据原则，可以以急诊心力衰竭作为主要诊断[11]。因患者住院期间同时进行了血液透析操作，需要在首页主要操作栏填写操作信息，但在DRG 分组时进入了QY组，此情况与病案填写存在矛盾。
3.2 改进策略
3.2.1 加强临床医师规范病历书写培训与DRG 管理针对临床科室病案填写质量与DRG 问题，各相关职能部门应组建MDT 管理团队，建立建全多个职能部门联动的工作机制，各司其职，有针对性的进行培训和管理[12]。医务科进行医疗质量管理督查；
病案科依据《医保基金结算清单》规则进行病案首页诊断和操作选择，以及相关ICD 编码基础知识的培训；
医保科进行DRG 相关医保政策方面的培训。以问题为导向对缺陷较突出的科室进行针对性培训管理考核，除对具体问题具体责任人进行考核外，还要对科室主任进行管理考核，严格落实问题追踪与反馈，并形成长效的机制，持续改进[13]。另外，医院可以应用DRG 相关考核指标对医师进行专业能力评价，与职称晋升评聘挂钩，运用激励机制调动临床医师的工作积极性，从而不断提高医疗质量[14]。
3.2.2 提高编码水平及编码质量 提高编码水平的方式除了编码人员自身不断参加培训努力学习相关的临床及编码知识外，在平时工作中应积极跟临床医师沟通，学习相关的医学知识及临床诊疗思路，具备良好的阅读病案的能力，以期从中发现问题并纠正[15]。年轻编码员如遇到疑难病例，努力通过各种途径解决。例如请教高年资的编码员或院外专家等。编码员固定负责某个科室的编码，组建院内专科的编码员，进一步专科化编码人员工作，使得各专科编码员熟悉专科病案首页的特点，提升编码员的工作效果、提高病案编码员与各临床专科沟通的有效性进而提高专科病案首页ICD 编码质量[16]。
3.2.3 信息化助力病案质量提升 病案首页信息量大，人工质控花费较多人力和时间，且不够准确。充分运用院内HIS 系统质控模块及AI 系统质控，能使首页各项数据的合理性、逻辑性得到保证，使ICD编码更准确。DRG 分组方案复杂多样，人工入组不切实际。利用信息化功能在医院HIS 系统中嵌入CHS-DRG 分组主要诊断、主要手术及操作、合并症的编码，实时提醒医生，有助于从源头提高病案首页填写规范性和准确性[17]。此外，还可利用院内DRG管理系统先期分组，对入组异常的病例重点质控，保证上传病案首页信息前数据准确，避免QY 病案。
3.2.4 进一步提升CHS-DRG 分组方案合理性 主要诊断与主要手术逻辑关联的不合理性导致分组错误，不能真正反映临床诊疗过程。因此，应通过各方不断努力加强对DRG 分组规则的完善，医院根据院内数据分析结果，找出问题，及时向相关管理部门反馈，不断优化分组器，提高入组正确性[18]。保障入组率是DRG 付费实施后医保支付管理能够实行的重要一环，各医疗机构及医保基金管理部门应共同努力不断推进DRG 工作良好发展。
综上所述，随着DRG 付费的实施，医疗机构要重视病案首页数据填写质量，认真分析QY 病案数据，不断强化医师对主要诊断和手术操作选择规则的培训，持续提高编码员专业技术水平，坚持进行病案首页数据质控，充分利用信息化手段进行管理。此外，医疗机构应及时与上级医保管理部门沟通完善分组方案，提高DRG 入组率。
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