刘文璇，丁庆美，王 建，杨艳丽，王 琦，闫英琪，张晓丽*
（1.滨州医学院护理学院，山东 烟台 264199；
2.烟台毓璜顶医院，山东 烟台 264003；
3.山东中医药高等专科学校，山东 烟台 264199）
工作场所暴力指工作人员在工作场所遭受辱骂、威胁或袭击等，对其安全、幸福和健康造成明确或潜在危害的行为[1]。目前恶性伤医事件仍是公共卫生事业中的巨大隐患。据统计，67.04%的护士遭受过工作场所暴力[2]，其中儿科医务人员所占比例高达83.80%[3]。护士，特别是儿科护士，作为与患者联系最密切、承受巨大工作压力的特殊群体，在医疗不良事件、护患冲突、领导行为、家属诉求等反刍诱因作用下，存在着巨大的心理压力和消极情绪[4]。反刍性沉思是指个体遭受创伤性事件后的一种认知过程，包含侵入性和目的性反刍性沉思两个维度[5]，前者是指被动关注暴力事件，反复回想和思考所经历的不愉快事件，后者是指当事人积极寻求解决办法，为不愉快事件寻找一种合理解释。2012 年，中国学者董超群[6]将“Rumination”译为“反刍性沉思”，这不仅能够体现反复性思维的特点，还能够将个体对创伤性事件深入思考的态度进行反映。自该概念被提出，关于反刍性沉思的研究大部分局限于遭遇重大创伤后患者的思维应对，对于护士的相关研究甚少。因此，本研究通过对山东省多家综合医院的儿科护士进行调查，分析工作场所暴力在儿科护士群体的发生现状及反刍性沉思水平，明确与其发生相关的影响因素，为护理管理者针对护理人员的认知行为实施有效干预措施提供依据。
1.1 一般资料
2021 年2 月选取山东省烟台市毓璜顶医院、滨州医学院附属医院等10 家三级甲等医院691 名儿科护士作为研究对象。纳入标准：（1）所属科室为儿科科室，并从事儿科护理工作1 年以上；
（2）知情同意。排除标准：（1）已不在临床工作；
（2）在儿科但不从事一线护理工作的配药人员等其他护理工作者。
1.2 方法
1.2.1 调查工具（1）基本资料调查问卷。包括性别、年龄、婚姻状况、从事儿科工作年限等。
（2）医院工作场所暴力问卷。采用杨筱多2008 年改编的医院WPV 调查问卷修订版[7]，问卷分为4 部分，共30 个条目。第一部分包括4 个条目，旨在统计各类型医院工作场所暴力的发生率，包含语言攻击、威胁、躯体攻击、性骚扰4 个类型；
第二部分包括10 个条目，旨在收集对所遭遇暴力事件的细节描述，如事件发生的时间、地点、施暴者特征等；
第三部分包括9 个条目，旨在了解医务工作者对医院暴力事件的认知态度和应对方式；
第四部分包括7 个条目，旨在了解医院对暴力事件的预防及处理措施。各类型暴力事件只要遭受1 次则认为该护士为医院工作场所暴力受害者，若没有遭受过，则问卷中第二部分不需填写。
（3）简体中文版事件相关反刍性沉思问卷（Chinese Event-Related Rumination Inventory，C-ERRI）是由巩树梅[8]等汉化修订，用于调查遭受工作场所暴力的儿科护士反刍性沉思水平及认知状况。问卷共2 个维度20 个条目，侵入性反刍性沉思10个条目，目的性反刍性沉思10 个条目。总量表和分维度的Cronbach′s α 系数分别为0.92、0.93 和0.87。量表使用Likert 4级评分法，得分由“从不”到“经常”计0～3 分，总分60 分，得分与水平呈正相关关系。侵入性反刍性沉思维度得分越高，说明个体受到侵入思维的影响，对遭遇事件反复回忆，陷入心理误区，导致自身持续痛苦；
目的性反刍性沉思维度得分越高，说明个体受到目的思维的影响，积极找寻解决问题的方法及进行心理调适，利于个人成长。
1.2.2 调查方法 向调查对象解释清楚问卷调查目的的情况下，本着自愿的原则，在其签署知情同意书后发放问卷。共发放问卷691 份，回收问卷691 份，剔除无效问卷77 份，有效问卷614 份，问卷有效率为88.86%。
1.2.3 统计学方法 采用IBM SPSS Statistics 24 统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，计数资料用例数、率表示，两组比较采用t 检验，使用多重线性回归进行分析，所有检验均为双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 儿科护士遭受各类型暴力的发生率
614 名儿科护士中，遭受语言攻击的暴力类型发生率最高（53.42%），其中121 名（19.71%）儿科护士遭受过3 次以上语言攻击；
遭受过威胁的有179 人（29.15%）；
遭受过躯体攻击的有58 人（9.45%）；
遭受过性骚扰的有14 人（2.28%），见表1。
表1 儿科护士遭受各类型暴力的发生率（n=614）Table 1 Incidence of various types of violence against pediatric nurses（n=614）
2.2 遭受各类型工作场所暴力儿科护士的反刍性沉思水平
2.2.1 是否遭受语言攻击的儿科护士反刍性沉思情况 遭受过语言攻击的儿科护士反刍性沉思问卷总分及各维度得分均明显高于未遭受者（P＜0.01），见表2。
表2 儿科护士是否遭受语言攻击的反刍性沉思问卷得分比较（±s）Table 2 Comparison of the scores of rumination questionnaire on whether pediatric nurses were attacked by language（±s）
表2 儿科护士是否遭受语言攻击的反刍性沉思问卷得分比较（±s）Table 2 Comparison of the scores of rumination questionnaire on whether pediatric nurses were attacked by language（±s）
t P反刍性沉思总分侵入性反刍性沉思目的性反刍性沉思无（n=286）16.90±15.56 8.00±8.06 8.90±8.20有（n=328）21.20±14.52 10.33±7.65 10.87±7.67-3.545-3.676-3.079 0.000 0.000 0.002
2.2.2 是否遭受威胁的儿科护士反刍性沉思情况 遭受过威胁的儿科护士反刍性沉思问卷总分及各维度得分均明显高于未遭受者（P＜0.01），见表3。
表3 儿科护士是否遭受威胁的反刍性沉思问卷得分比较（±s）Table 3 Comparison of the scores of rumination questionnaire on whether pediatric nurses are threatened（±s）
表3 儿科护士是否遭受威胁的反刍性沉思问卷得分比较（±s）Table 3 Comparison of the scores of rumination questionnaire on whether pediatric nurses are threatened（±s）
t P反刍性沉思总分侵入性反刍性沉思目的性反刍性沉思无（n=435）17.38±14.91 8.27±7.73 9.10±7.91有（n=179）23.63±14.87 11.61±7.90 12.02±7.77-4.724-4.827-4.168 0.000 0.000 0.000
2.2.3 是否遭受躯体攻击的儿科护士反刍性沉思情况 遭受过躯体攻击的儿科护士反刍性沉思问卷总分及各维度得分均明显高于未遭受者（P＜0.01），见表4。
表4 儿科护士是否遭受躯体攻击的反刍性沉思问卷得分比较（±s）Table 4 Comparison of rumination rumination questionnaire scores of pediatric nurses suffering from physical aggression（±s）
表4 儿科护士是否遭受躯体攻击的反刍性沉思问卷得分比较（±s）Table 4 Comparison of rumination rumination questionnaire scores of pediatric nurses suffering from physical aggression（±s）
t P反刍性沉思总分侵入性反刍性沉思目的性反刍性沉思无（n=556）18.57±15.18 8.91±7.92 9.66±8.00有（n=58）25.24±13.56 12.48±7.18 12.76±7.22-3.216-3.297-2.832 0.000 0.000 0.005
2.2.4 是否遭受性骚扰的儿科护士反刍性沉思情况 遭受过性骚扰的儿科护士反刍性沉思问卷总分及各维度得分均明显高于未遭受者（P＜0.01），见表5。
表5 儿科护士是否遭受性骚扰反刍性沉思问卷得分比较（±s）Table 5 Comparison of scores of rumination questionnaire on whether pediatric nurses were sexually harassed（±s）
表5 儿科护士是否遭受性骚扰反刍性沉思问卷得分比较（±s）Table 5 Comparison of scores of rumination questionnaire on whether pediatric nurses were sexually harassed（±s）
有（n=14）32.50±15.85 16.64±7.37 15.86±8.60无（n=600）18.89±15.01 9.07±7.86 9.81±7.92 t P反刍性沉思总分侵入性反刍性沉思目的性反刍性沉思-3.350-3.568-2.818 0.001 0.000 0.005
2.3 儿科护士一般资料的单因素分析
儿科护士侵入性反刍性沉思得分在性别、年龄、职称、平均每天接触患者时间、性格、自感健康状况上的差异有统计学意义（P＜0.05）。儿科护士目的性反刍性沉思得分在政治面貌、职称、平均每天接触患者时间、性格、家人关心程度上的差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。
表6 儿科护士反刍性沉思水平的单因素分析（±s，分）Table 6 Single factor analysis of rumination level of pediatric nurses（±s，score)
表6 儿科护士反刍性沉思水平的单因素分析（±s，分）Table 6 Single factor analysis of rumination level of pediatric nurses（±s，score)
侵入性反刍性沉思项目人数（n）目的性反刍性沉思得分10.00±0.00 9.24±7.95 8.90±8.61 9.42±7.41 10.20±7.40 8.33±6.31 7.99±7.69 9.57±7.95 12.33±8.23 9.10±8.42 9.26±7.87 8.42±8.31 9.21±8.47 9.57±7.18 10.28±8.09 0.00±0.00 8.54±6.80 9.43±8.11 6.75±6.34 9.46±8.59 8.92±6.88 10.00±8.82 9.05±6.40 8.75±8.46 9.49±8.29 8.55±8.14 9.53±7.65 10.90±7.72 15.50±7.78 7.37±8.31 9.06±7.52 10.68±8.01 11.33±6.52 7.65±8.48 8.94±7.33 10.57±8.15 11.23±7.37 7.72±8.46 7.51±6.48 10.73±8.24 10.25±8.32 14.72±7.68 t/F P t/F P性别男女4 7.1460.008 1.282 2.3710.069得分12.25±4.50 9.94±7.99 9.97±8.58 9.71±7.50 11.83±7.60 7.50±6.19 9.26±8.30 10.11±7.86 12.44±8.57 10.36±8.92 9.91±7.88 10.15±8.82 9.67±8.29 9.95±7.11 12.50±9.88 4.00±0.00 10.19±8.11 9.97±7.98 8.08±7.33 9.67±8.25 10.21±7.43 12.21±10.66 8.98±6.64 9.64±8.19 10.45±8.37 9.61±8.33 10.14±7.73 10.56±7.39 15.00±7.07 9.40±8.69 9.80±7.58 10.48±8.01 11.33±8.25 9.60±8.57 9.53±7.67 10.70±8.03 10.73±7.29 9.15±8.89 8.93±7.32 11.00±7.98 9.81±8.02 13.33±7.53 0.258年龄（岁）3.4940.015婚姻状况0.0940.910 0.9620.383政治面貌0.543 3.0870.027 20～30＞30～40＞40～50＞50～60未婚已婚离异中共党员群众护士护师主管护师副主任护师及以上中专大专本科研究生及以上＞75%30%～75%＜30%内向外向内向和外向混合型非常关心比较关心一般不太关心非常关心比较关心一般不太关心非常关心比较关心一般不太关心很健康较健康一般较差很差610 260 302 46 6 141 464 9 59 555 110 236 250 18 1 81 520 12 344 256 14 143 118 353 291 249 72 2 134 273 198 9 141 259 184 30 102 199 223 72 18 0.461 4.4570.035职称6.0620.000最后学历2.0030.112 0.5970.617平均每天接触患者时间性格7.6190.001 4.6380.010 7.3350.001 4.3030.014家人关心程度1.2220.305 2.6690.047同事关心程度1.2860.278 2.0200.110领导关心程度1.8200.142 1.2310.298自感健康状况3.7070.005 1.8750.113
2.4 多重线性回归分析
分别以侵入性反刍性沉思、目的性反刍性沉思为因变量，将单因素分析中与因变量有统计学意义的最具典型的4 个自变量，即语言攻击、威胁、躯体攻击、性骚扰纳入回归方程中分析。结果显示，语言攻击和性骚扰是侵入性反刍性沉思的影响因素（P＜0.05），模型R2=0.060，F=7.768，P＜0.01；
在目的性反刍性沉思得分方程中，性骚扰是目的性反刍性沉思得分的影响因素（P＜0.05），目的性反刍性沉思回归模型的R2=0.039，R2=4.923，P＜0.01，见表7。
表7 儿科护士反刍性沉思问卷得分的线性回归分析Table 7 Linear regression analysis of rumination questionnaire scores of pediatric nurses
3.1 医院工作场所暴力在儿科护士群体发生率高
本研究结果显示，山东省10 家三甲医院614 名儿科护士中，有53.42%的儿科护士遭受过语言攻击，29.15%的遭受过威胁，9.45%的遭受过躯体攻击，2.28%的遭受过性骚扰，与潘继红[9]对广东省52 所医院儿科护士的调查结果大致相同。工作场所暴力在儿科护士中发生率高，可能与儿童疾病的发病特点、独生子女的家庭性质、家属知识缺乏、家属对诊疗效果及速度期望值过高等因素有关[10]。
3.2 遭受不同类型暴力的儿科护士反刍性沉思水平不高
调查结果显示，儿科护士反刍性沉思水平各维度得分相对持平，遭受过性骚扰的护士的反刍性沉思问卷总分及各维度得分均显著高于其他暴力类型的相应得分；
与袁芬芬等[11]的研究结果相比，本研究结果的儿科护士遭受各类型暴力的侵入性反刍性沉思得分均高于前者，除遭遇性骚扰的目的性反刍性沉思得分低于前者外，其余类型暴力的目的性反刍性沉思均高于前者，但反刍性沉思的总体水平不高。分析原因，一方面，儿科护士在遭受工作场所暴力后侵入性反刍性沉思水平偏低，说明儿科护士在遇到暴力事件后认知处于相对积极的状态，有利于其健康心理状态的恢复；
另一方面，儿科护士在遭受工作场所暴力后目的性反刍性沉思水平不高，说明儿科护士在遭受暴力事件后针对问题本身的积极思考不足，严重者还会影响到日常生活及工作安全。林晓等[12]研究表明频繁遭受语言攻击的护士，自我调适能力和身心主观能动性都会下降，与此同时，事件发生后护士产生的不良情绪又会降低其理性分析的能力，进而陷入恶性循环。此外，当语言攻击的发生次数超过一定上限，护士从心理上习惯此种事态，甚至认为语言攻击是儿科工作中不可避免的部分，不再进行积极思考以应对语言暴力。因此，提高儿科护士目的性反刍性沉思水平是管理者重点关注的领域，管理者应着重关注遭受工作场所暴力的儿科护士的心理状态，对其在事件发生后进行有目的的积极的心理暗示和引导，提供个性化干预措施，帮助其尽快恢复积极心理状态，减少暴力事件对其产生的负面影响。同时，管理者还应对未遭受工作场所暴力的护士进行提前干预，以期在事件发生后能够快速反应，正确应对事件产生的不良影响，使儿科护士能够通过有效心理调适以及正确途径发泄后尽快消除暴力事件对其产生的不良影响，更好地投入工作和生活中。
3.3 遭受工作场所暴力事件的儿科护士反刍性沉思水平受年龄、政治面貌、职称、平均每天接触患者时间、性格、自感健康状况等因素影响
3.3.1 年龄 研究显示，＞40～50 岁年龄段儿科护士反刍性沉思水平最高，＞50～60 岁年龄段儿科护士反刍性沉思水平最低。除＞50～60 岁年龄段护士目的性反刍性沉思水平低于侵入性反刍性沉思水平外，其余年龄组的目的性反刍性沉思水平均高于侵入性反刍性沉思水平。其原因是＞50～60 岁的儿科护士工作年限较长，对于工作场所暴力的态度及解决办法相较于其他年龄段的护士更加成熟，并且由于工作年限长、临床经验丰富以及工作重复性的饱和，使其在面对一些事情的时候表现的情绪并不易辨，因此其侵入性反刍性沉思水平以及目的性反刍性沉思水平均处于较低水平。大部分儿科护士的目的性反刍性沉思水平均高于侵入性反刍性沉思水平，说明当代儿科护士在对工作场所暴力事件的理解及处理能力较强，并且有目的地引导自己从暴力事件中走出来。另外，护理管理者更应该给予＞40～50 岁年龄段儿科护士更高的关注，该年龄段承担着个人临床工作、照顾子女和老人等任务，工作负荷重、压力大，对于事物的看法容易产生极端态度，因此管理者应该给予其沟通、表达机会，安排心理调适讲座等，引导其降低侵入性反刍性沉思水平，提高目的性反刍性沉思水平，达到身体和心理的健康状态。
3.3.2 政治面貌 研究发现中共党员的目的性反刍性沉思水平明显高于群众，说明党性觉悟有利于个人更好更快地引导自己从暴力事件中脱离。因此，护理管理者应该提供更多的党员与群众沟通交流的机会，也可以在分组合作时调整党员与群众的配比，使得人员分配都处于最优状态，不仅有利于团队发展，更有利于个人成长。
3.3.3 职称 研究结果表明各职称人员目的性反刍性沉思水平明显高于侵入性反刍性沉思水平，说明现代护士对工作调适有更积极的办法。此外，职称越高的护士反刍性沉思水平越高，副主任护师及以上职称的护士目的性反刍性沉思水平处于最高水平，说明在经历创伤事件后，职称高的儿科护士因为更熟悉儿科的工作性质与环境，因而能积极思考解决问题的方式。护理管理者可以定期举办心理讲座、案例分享等活动，鼓励职称高的儿科护士分享自己的应对方法，给职称低的护士以鼓励和启迪。
3.3.4 平均每天接触患者时间 研究结果显示，儿科护士平均每天接触患者时间与其遭受工作场所暴力后的目的性反刍性沉思呈负相关关系，接触患者时间越少，其反刍性沉思水平越高，且目的性反刍性沉思水平上升更加明显。因此，护理管理者可以实行弹性排班制等排班方式，在可控范围内减少护士日均护理患者的时间，在降低暴力事件发生率的同时提高护士的幸福感，从而使护士在应对暴力事件时能够更快地从创伤事件中脱离并对事件有更合理的认知。
3.3.5 性格 研究结果表明内向型性格的儿科护士目的性反刍性水平最低，内向型性格的护士心理调适能力较弱，在日常工作中内外向混合型的最高。护理管理者应该给予其更多关注，鼓励其更多地倾诉和表达自己的情绪，拥有更好的工作体验和心理状态。组织开展多种的科室内外活动，注意观察儿科护士的性格，并对其进行个性化引导和鼓励。
3.3.6 自感健康状况 研究发现自感健康状况越差，其侵入性反刍性沉思水平越高，这说明儿科护士的健康认知与其心理认知呈显著正相关关系。护理管理者在关注儿科护士心理认知状态的同时不可忽视其生理状态，医院也应更多地为护士群体提供健康体检的机会以及保健的有利条件，以期提高儿科护士的身心健康水平，更好地应对工作中的问题。
综上所述，提高儿科护士目的性反刍性沉思水平是管理者重点关注的领域，护理管理者在识别其反刍性沉思类型的同时，对护士进行个体化的认知心理干预，引导其构建暴力事件的意义，如自我暗示、转移注意力等方式促进其身心状态的恢复[13]。管理者应关注遭受工作场所暴力的儿科护士的心理状态，对其在事件发生后进行有目的的积极的心理暗示和引导，提供个性化干预措施，帮助其尽快恢复积极心理状态，减少暴力事件对其产生的负面影响。与此同时，不可忽视儿科护士的生理健康。此外，管理者还应对未遭受工作场所暴力的护士进行提前干预，以期在事件发生后能够快速反应，正确应对事件产生的不良影响，使儿科护士通过有效心理调适以及正确途径发泄后尽快消除暴力事件对其产生的不良影响，更好地投入工作和生活中。
山东省综合医院遭受过工作场所暴力的儿科护士比例高，其中以遭受语言攻击的暴力类型最为显著。虽然遭受过工作场所暴力的儿科护士目的性反刍性沉思水平略高于侵入性反刍性沉思水平，但两者的得分均处于较低水平。因此，管理者应针对工作场所暴力的潜在危险因素提出针对性保护措施并实施；
针对事件和护士本身提出个性化干预措施并进行有效的认知心理干预，以期提高儿科护士的目的性反刍性沉思水平，降低其侵入性反刍性沉思水平，促进儿科护士心理健康发展。