王 茜，王大玮，沙博欣，晋 美，王 欣
冠状动脉旁路移植术是治疗多支冠状动脉病变的重要手术方法，包括体外循环和非体外循环两种类型，其中非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)能避免体外循环，可明显减轻手术创伤，有利于患者术后康复，临床应用广泛[1]。近年来，小切口冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)日益成熟，该手术与经皮冠状动脉介入(PCI)相结合形成的杂交手术成为临床关注的重点[2-3]。杂交手术包括一站式和分站式两种类型，由于一站式杂交手术需要在专业杂交手术室内完成，而我国杂交手术尚未普及，一站式杂交手术推广难度较大，分站式杂交手术更符合国内现有的医疗条件[4]。既往研究证实了分站式杂交手术在多支冠状动脉病变中的可行性、安全性[5-6]，但其对患者血清心肌损伤标志物、心功能的影响研究较少。本研究重点探究分站式杂交手术在多支冠状动脉病变中的应用效果及对血清心肌损伤标志物、心功能、主要心脑血管不良事件(MACCE)发生风险的影响。现报告如下。
1.1一般资料 选取2020年5月—2021年5月我院收治的多支冠状动脉病变80例，根据手术方式不同分为对照组和研究组，各40例。2组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。
表1 2组多支冠状动脉病变一般资料比较
1.2病例选择标准 纳入标准：冠状动脉造影显示为多支病变的冠心病患者；
研究组均符合分站式杂交手术指征[7]；
对照组不适宜介入治疗，具备OPCAB指征[8]；
年龄18～80岁；
患者已签署同意书。排除标准：急诊手术；
不能耐受手术；
血液系统疾病；
恶性肿瘤或其他脏器严重功能障碍。
1.3方法 研究组采用分站式杂交手术治疗，先行PCI，PCI治疗采用药物洗脱支架，术后采用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素抗血栓治疗。PCI治疗后1～2周再行MIDCAB，术前5 d停用氯吡格雷，阿司匹林、低分子肝素应用至术前1 d。MIDCAB于全麻下手术，气管插管，单肺通气，左侧抬高45°，于左前外侧第4或第5肋间做切口(长5～6 cm)，牵开器撑开胸腔，特殊拉钩提拉前胸壁，充分暴露左乳内动脉(LIMA)，长电刀游离LIMA，向上到达第1肋间，向下游离至第5肋间。全身肝素化(1.0 mg/kg)，采用专用心脏固定器固定前降支(LAD)吻合口部，放置分流栓，7-Oprolen线连续缝合，行LIMA-LAD吻合。术后均常规行阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗。对照组采用OPCAB治疗，常规正中开胸，取LIMA，行LIMA-LAD吻合，其余病变血管进行序贯吻合手术，主要以大隐静脉为旁路移植材料，部分行双乳内动脉旁路移植或全动脉化旁路移植，手术前后常规行阿司匹林抗血小板治疗。2组术后均常规行双联抗血小板治疗1年。
1.4观察指标
1.4.1围术期情况：包括处理冠状动脉支数、手术时间、出血量、红细胞输注量、术后24 h引流量、监护室时间、机械通气时间、严重并发症发生率。
1.4.2血清心肌损伤标志物：2组均于术前、术后3 d测定血清心肌损伤标志物[心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)]及载脂蛋白B(ApoB)、载脂蛋白A1(ApoA1)、ApoB/ApoA1比值水平。采集术前、术后3 d空腹静脉血，离心取血清，采用酶联免疫吸附试验(试剂盒由北京博奥森生物提供)检测各指标水平。
1.4.3心功能：比较2组术前、术后3个月心功能NYHA分级[9]情况。
1.4.4MACCE发生情况：术后随访1年，比较2组MACCE发生率。
2.1围术期情况 2组均无死亡病例。2组处理冠状动脉支数及围术期心肌梗死、脑卒中、肾衰竭发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；
研究组手术时间、监护室时间、机械通气时间短于对照组，出血量、红细胞输注量、术后24 h引流量少于对照组(P<0.01)。见表2。
表2 2组多支冠状动脉病变围术期情况
2.2心肌损伤标志物 2组术后3 d血清CK-MB、cTnI、NT-proBNP水平均较术前升高，但研究组低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表3。
表3 2组多支冠状动脉病变手术前后心肌损伤标志物水平比较
2.3血清ApoB、ApoA1及ApoB/ApoA1比值 术前、术后3 d，2组血清ApoB、ApoA1及ApoB/ApoA1比值比较差异无统计学意义(P>0.05)；
术后3 d，2组血清ApoB、ApoB/ApoA1比值均较术前降低，ApoA1较术前升高(P<0.05)。见表4。
表4 2组多支冠状动脉病变手术前后血清ApoB、ApoA1及ApoB/ApoA1比值比较
2.4心功能 2组术前、术后3个月NYHA分级比较差异无统计学意义(P>0.05)；
2组术后3个月NYHA分级优于术前(P<0.05)。见表5。
表5 2组多支冠状动脉病变手术前后心功能比较[例(%)]
2.5MACCE发生率 术后随访1年，研究组失访1例，对照组失访2例。2组MACCE发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。
表6 2组多支冠状动脉病变术后MACCE发生情况[例(%)]
由于LIMA易获取，且将其作为LAD血管旁路移植材料能获得长期的良好通畅性，因此LIMA-LAD旁路移植仍是目前治疗多支冠状动脉病变的主要术式[10]。OPCAB治疗多支冠状动脉病变可获得较高的LIMA-LAD血管桥通畅性，但也存在手术创伤大、并发症多、术后恢复慢等缺点[11-12]。
研究显示，分站式杂交手术充分结合MIDCAB与PCI的优势，可于微创手术下行LIMA-LAD旁路移植，能获得与OPCAB相当的近、中期疗效[13]。但国内外关于分站式杂交手术中MIDCAB与PCI的先后顺序一直存在争议，主流观点认为MIDCAB在前，PCI在后，其原因在于先行MIDCAB能恢复左前降支血流，为后续PCI治疗提供有利条件，且PCI治疗时能对旁路移植血管通畅性进行观察，以确保治疗效果；
且该观点认为先行PCI可能因抗凝不当增加MIDCAB出血或支架内血栓风险[14-15]。然而，国内多支冠状动脉病变的实际诊疗顺序是患者先于心内科导管室行冠状动脉造影，明确病变情况后通常先行PCI治疗，然后再转到心脏外科行MIDCAB治疗，可避免行二次造影。此外，先行PCI，如果PCI治疗失败，可通过后续的MIDCAB给予补救，能避免二次行MIDCAB的风险[16]。因此，本研究采用先PCI后MIDCAB的分站式杂交手术治疗多支冠状动脉病变患者，并与OPCAB进行比较，结果显示，分站式杂交手术能明显缩短手术时间，减轻手术创伤，减少输血量及术后引流量，促进患者康复，与国内相关研究[17]结果基本一致，说明分站式杂交手术在减轻手术创伤、促进患者术后康复方面具有明显优势。这是因为分站式杂交手术于左前外侧做小切口，与OPCAB的正中开胸切口比较能明显减轻手术创伤，从而减少术中出血及输血量，促进术后康复。
本研究还发现，分站式杂交手术与OPCAB均能明显降低多支冠状动脉病变患者术后血清ApoB水平及ApoB/ApoA1比值，升高血清ApoA1水平，降低患者NYHA分级。其中ApoB被证实能促进炎性细胞浸润，增加动脉斑块不稳定性，促进冠状动脉病变进展；
ApoA1则具有抑制炎症反应、抗血小板聚集等作用，有利于保护冠状动脉[18]。王宏宇等[19]研究指出，高ApoB/ApoA1比值患者冠状动脉多支病变、冠状动脉斑块破裂和冠状动脉血栓形成的发生风险更高。由此可见，分站式杂交手术与OPCAB治疗多支冠状动脉病变均能明显改善血清ApoB、ApoA1表达水平，促进ApoB/ApoA1恢复正常，有效改善患者心功能，且临床效果相当。本研究还发现，2组术后血清CK-MB、cTnI、NT-proBNP水平均较术前升高，但研究组低于对照组,提示分站式杂交手术在下调术后血清各指标水平方面具有一定优势。CK-MB、cTnI、NT-proBNP均为反映心肌损伤的标志物，其血清水平与心肌损伤程度呈正相关[20-21]。说明手术操作不可避免会造成心肌损伤，但分站式杂交手术能减轻心肌损伤，其原因可能在于分站式杂交手术先行PCI，能恢复部分冠状动脉血流，后行MIDCAB能在此基础上充分恢复冠状动脉血流，这种序贯方法能减轻心肌缺血再灌注损伤，从而下调心肌损伤标志物水平[22]。
本研究结果中，2组围术期严重并发症、随访期间MACCE发生率比较差异无统计学意义，但分站式杂交手术围术期、术后随访期间均无脑卒中病例，而OPCAB围术期、术后随访期间各出现1例脑卒中病例，提示分站式杂交手术在避免脑卒中发生方面优于OPCAB。考虑原因为OPCAB术中需采用侧壁钳对升主动脉进行钳夹，一定程度上增加脑卒中发生风险，而分站式杂交手术无须触碰升主动脉，可避免脑卒中发生。提示分站式杂交手术的安全性相对较好，但本研究样本量较少、随访时间较短，研究结果可能存在一定误差，分站式杂交手术是否能提高手术安全性仍需通过大样本研究进一步验证。
综上，分站式杂交手术具有创伤小、术后恢复快等优势，且能减轻心肌损伤，其治疗多支冠状动脉病变的效果与OPCAB相近，均能明显改善患者心功能。
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