温小燕，赵保建，束宏冕
[南京大学医学院附属口腔医院(南京市口腔医院)口腔科 江苏 南京 210008]
颧骨颧弓骨折为临床常见骨折类型，多由外伤或车祸等引起，可影响患者面貌美观程度、咬合关系以及语言进食等功能，保守治疗效果并不理想，手术治疗成为大部分患者的选择。颧骨颧弓骨折创伤部位位于面部，创伤及手术均为强刺激源，加之患者对于手术对面貌美观程度的影响较为忧虑，存在不同程度的负性情绪。随着经济的发展，颧骨颧弓骨折患者在进行生理治疗的同时，缓解其心理负担成为临床关注的重点[1-2]。常规护理以配合手术完成为宗旨，难以满足患者需求[3]。基于聚焦解决模式的心理护理以积极心理学为背景，强调正向解决问题，充分尊重患者、相信患者、挖掘患者潜能，在提高个体心理健康方面具有重要作用。但目前基于聚焦解决模式的心理护理在颧骨颧弓骨折患者中临床应用报道较少。本研究纳入颧骨颧弓骨折患者80例进行对照研究，旨在分析基于聚焦解决模式的心理护理对颧骨颧弓骨折术后患者康复及美观满意度的影响，报道如下。
1.1 一般资料：选取2019年1月-2022年1月医院收治的颧骨颧弓骨折患者80例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各40例。对照组男21例，女19例；
年龄25～69岁，平均（42.30±6.16）岁；
闭合性骨折23例，开放性骨折17例；
打击伤11例，交通伤26例，其他原因3例；
学历高中及以下24例，高中以上16例；
体质量指数（BMI）19～26 kg/m2，平均（23.86±1.02）kg/m2。观察组男20例，女20例；
年龄21～68岁，平均（42.21±4.23）岁；
闭合性骨折22例，开放性骨折18例；
打击伤14例，交通伤24例，其他原因2例；
学历高中及以下26例，高中以上14例；
BMI 18～27 kg/m2，平均（23.67±1.20）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合《实用骨科学（第三版）》[4]对颧骨颧弓骨折的诊断要求者；
既往无神经、精神疾病者；
能进行有效沟通等。排除标准：合并严重面部皮肤疾病者；
合并重症肌无力者；
合并酒精、药物成瘾史者；
合并严重凝血性疾病、传染性疾病者；
合并恶性肿瘤、肝肾功能不全者；
妊娠期、哺乳期女性。本研究获医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。
1.2 方法
1.2.1 对照组给予常规护理进行干预，包括环境介绍、主管医护人员介绍、手术宣教、饮食干预、用药指导、并发症评估及对症处理等内容。
1.2.2 观察组给予基于聚焦解决模式的心理护理及常规护理进行干预，主要包括，观察组在对照组基础上予以基于聚焦解决模式的心理护理干预，参与护理人员均通过课程、讲座进行基于聚焦解决模式的心理护理培训，并通过考核。基于聚焦解决模式的心理护理干预的具体内容如下。
1.2.2.1 描述问题：护理人员态度主动热情，语言文明礼貌，与颧骨颧弓骨折患者进行沟通交流，与患者建立良好关系，并了解患者年龄、教育水平、社会关系、经济情况等基本情况，进而引导患者讲述其内心感受，并了解针对负面情绪，患者做出哪些努力、获得哪些成果，以提升其战胜疾病信心。引导时，要对患者的处境表示理解，使用肯定、鼓励的语气，如“您面对手术治疗可能会出现一些不好情绪，我愿意听您讲述内心真实想法”，倾听颧骨颧弓骨折患者主诉，“您在手术前后出现紧张、焦虑情绪是正常的，其他患者也会出现这样的情绪，您在出现此类负性情绪时，是如何调节的，有何种打算”等，将患者注意力集中于解决方案；
术前评估应迅速，尽快安抚患者，保证术前准备快速完成。
1.2.2.2 构建具体可行的目标：主动讲解颧骨颧弓骨折手术、护理和康复的相关知识，针对术前及术后患者提出的问题，讲解护理的目的、作用、意义，辅助患者确定目标，帮助颧骨颧弓骨折患者向目标前进。在患者术后清醒后，耐心询问患者，如“您现在最大的愿望是什么？”与颧骨颧弓骨折患者共同完成“奇迹探讨”，询问“假设愿望实现了，您会和现在有何不同？”在患者作答后，按照其描述状况制订前进目标，如患者需要减轻疼痛，则告知选择呼吸镇痛法、松弛镇痛法、转移镇痛法、暗示镇痛法等正确缓解疼痛的方法，如患者希望早日康复，可指导患者早期进食、进行张口训练。
1.2.2.3 探查例外：正面引导患者认识疾病及治疗对自身的影响，鼓励患者回忆既往是否遇到类似情况，出现焦虑等负性情绪，当时是怎样解决的，达到如何的效果，并结合实际，制订达到目标的方法；
可积极引导患者，如“您现在状态有些不好，既往是否出现过类似的创伤或焦虑事件呢？当时您是如何处理好的？是如何调整自己的心态，安排好各项工作、活动，恢复正常生活的呢？”，引导患者主动思考，指导患者采用正确的发泄方式释放内心负面情绪，协助患者建立康复的信心。
1.2.2.4 给予反馈：对患者做出的努力表示肯定，找出患者自身优势，给予称赞及鼓励，提高患者主观能动性，增强其实现目标的信心。如“您面对手术这一重大事件，能调整焦虑不安情绪，真的很不错，相信您很快就能适应治疗环境，而尽快恢复。”“谢谢您的理解、谢谢您的配合、谢谢你的支持。”“您在短时间内，就能控制好糟糕的状况，真的太厉害了，相信以后遇到更大的挑战，您也能轻松解决，您可以作为病友的榜样了。”
1.2.2.5 评价进步：对患者取得的成果予以评价，辅助患者掌握实际情况，并制订下一步目标。询问患者“如果您期望的状态是10分，过去的状态为1分，那您现在的状况是几分？”，若患者获得进步，对其表示充分肯定，“经过这段时间的调整，还会觉得疾病及治疗会给您带来焦虑、不安情绪吗？”“听到您的描述，感觉您的生活状态得到很大的提升，接下来有何打算？相信咱们一起努力，很快就能达到最佳状态的10分了。”基于聚焦解决模式心理干预贯穿于整个围手术期，但术前准备时间短暂，可进行快速评估、引导患者提出问题，重点实施在术后阶段。两组均干预至出院。
1.3 观察指标
1.3.1 心理状态、自我效能：干预前后，通过SAS[5]和SDS[6]评价两组患者心理状态，均包含20个条目，加权后得分为0～100分，得分越高患者焦虑、抑郁情绪越严重；
通过自我管理效能量表[7]评价两组自我效能，共28个条目，得分0～140分，得分越高患者自我效能越高。
1.3.2 美学、舒适及饮食障碍：干预前后，通过红色美学指数PES[8]评价两组美学情况，得分0～14分，得分越高患者美学质量越高；
采用视觉模拟评分法[9]对两组舒适程度及饮食障碍进行评价，得分0～10分，得分越高患者舒适程度越低，饮食障碍越严重。
1.3.3 骨折愈合情况：比较两组软组织肿胀消退时间、瘢痕发生情况（存在明显凹陷、萎缩或增生）、骨折愈合时间、住院时间。
1.3.4 美观效果的满意度：出院时，比较患者对美观效果的满意度。满意：患者的面部功能恢复良好，无明显瘢痕，患者对外形修复感到非常满意；
一般满意：患者的面部功能有所改善，但外形修复效果一般，患者对外形修复感到一般满意；
不满意：患者的面部功能有所改善，但外形修复欠佳，患者对外形修复感到不满意。满意率=非常满意率+一般满意率[10]。
1.3.5 并发症：观察并记录两组住院期间并发症发生情况，包括伤口感染、口腔溃疡、口腔黏膜损伤等。
1.4 统计学分析：使用SPSS 21.0软件进行数据分析。计量资料以(±s)表示，采用t检验比较；
计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验及校正χ2检验进行比较。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 干预前后两组心理状态、自我效能比较：与干预前比较，干预后两组SAS、SDS得分均降低，且观察组更低（P＜0.05）；
自我管理效能量表得分均升高，且观察组更高（P＜0.05）。见表1。
表1 干预前后两组心理状态、自我效能比较 （±s，分）
表1 干预前后两组心理状态、自我效能比较 （±s，分）
注：*表示与同组干预前比较，P＜0.05。
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2.2 干预前后两组美学、舒适及饮食障碍比较：与干预前比较，干预后两组PES评分均升高，且观察组组间比较更高（P＜0.05）；
干预后两组舒适程度、饮食障碍评分均降低，且观察组组间比较更低（P＜0.05）。见表2。
表2 干预前后两组美学、舒适及饮食障碍比较 （±s，分）
表2 干预前后两组美学、舒适及饮食障碍比较 （±s，分）
注：*表示与同组干预前比较，P＜0.05。
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2.3 两组骨折愈合情况比较：观察组软组织肿胀消退时间、骨折愈合时间、住院时间短于对照组，瘢痕发生率低于对照组（P＜0.05）。见表3。
表3 两组骨折愈合情况比较
2.4 干预后两组美观效果的满意度比较：干预后，观察组患者美观效果的满意率组间比较更高（P＜0.05）。见表4。
表4 干预后两组美观效果满意度比较 [例(%)]
2.5 两组住院期间并发症发生情况比较：住院期间，观察组并发症发生率在两组中更低（P＜0.05）。见表5。
表5 两组住院期间并发症发生情况比较 [例(%)]
手术治疗可有效复位颧骨颧弓骨折部位，改善患者病情，但患者面对手术的时候存在较强的心理应激，可影响手术的进行及患者预后，因此对颧骨颧弓骨折术后患者进行心理干预具有重要意义，本研究将基于聚焦解决模式的心理护理引入颧骨颧弓骨折术后患者的护理中，可为颧骨颧弓骨折护理方案的制定提供新的依据。
常规护理以促进手术的进行为宗旨，但难以缓解患者心理应激[11]。基于聚焦解决模式的心理护理以积极心理学为依据，强调解决问题的关注点为个体的正向方面，通过询问问题、鼓励患者寻找解决方案等方式，将颧骨颧弓骨折术后患者注意力集中在发现问题并主动解决问题上，以最大化发现个体潜能，避免患者对疾病及手术的过度紧张，降低患者焦虑抑郁情绪[12]；
通过积极鼓励患者描述现状及期望达到的状态，减轻患者疾病不确定感，使患者个体对自身资源充分利用，并达到个体期望的结果，可提高患者自我管理能力[13]；
同时针对患者提出问题，指导患者执行不同护理操作，如患者需要减轻疼痛，则选择呼吸镇痛法、松弛镇痛法、转移镇痛法、暗示镇痛法等正确缓解疼痛的方法，可提高患者舒适程度，降低其饮食障碍[14-16]。本研究结果显示，干预后SAS、SDS、舒适程度、饮食障碍评分观察组更低，且观察组自我管理效能量表得分更高，提示基于聚焦解决模式的心理护理可改善颧骨颧弓骨折术后患者心理状况、自我管理能力，舒适度及饮食障碍程度。
颧骨颧弓骨折发生时，组织会发生移位或者肿胀，创伤部位还可能遗留瘢痕，影响患者面部美观程度[17]。本研究结果显示，观察组软组织肿胀消退时间、骨折愈合时间、住院时间短于对照组，瘢痕发生率低于对照组，干预后PES评分、美观效果的满意率更高，住院期间观察组并发症发生率在两组中更低，提示基于聚焦解决模式的心理护理可促进颧骨颧弓骨折术后患者康复，降低瘢痕发生率，提高美观效果及患者对美观效果的满意度，同时降低并发症发生情况。分析其原因为，基于聚焦解决模式的心理护理，术前迅速评估，以临床时间存在的问题作为出发点，保证术前准备及术中配合效果，帮助颧骨颧弓骨折患者构建具体可行的目标，尽快安抚患者，发展、应用标准语言对问题及干预、结果进行描述，利用“奇迹探讨”模式，提高患者主观能动性，改善术后康复效果[18-19]；
有效的疼痛管理、科学的饮食计划、进行张口训练，可提高术后康复效果，促进骨痂的生长及骨断端愈合，并促进伤口愈合，降低组织感染、神经麻痹及瘢痕发生率，提高患者对面部美观度的满意程度，获得患者认可[20]。
综上，基于聚焦解决模式的心理护理可改善颧骨颧弓骨折术后患者心理状况、自我管理能力，舒适度及饮食障碍程度，促进患者康复，降低瘢痕发生率，提高美观效果及患者对美观效果的满意度，同时降低并发症发生情况，值得临床进一步研究与应用。值得注意的是，本研究为样本量有限的单中心研究，且并未对患者远期预后进行随访观察，基于聚焦解决模式的心理护理在颧骨颧弓骨折中的应用效果，仍有待临床进一步研究予以验证。
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