李 青，余 鹏
近年随着有晶状体眼后房型人工晶状体(implantable contact lens,ICL)植入术在高度近视患者中的成功广泛应用[1-2]，因其可逆、切口小、不损伤眼内组织等特点[3-4]，越来越多的手术患者选择ICL植入。包括很多低中度近视人群也开始倾向ICL植入术。ICL手术成功与否与术后ICL的拱高密切相关[5]，而既往术后拱高的预测主要通过人工晶状体尺寸的选择、角膜水平直径(WTW)和前房深度来判断[6]，但准确性有待提高。而最新的研究发现，通过前房角到角距离(angle-to-angle，ATA)、晶状体隆起高度(crystalline lens rise，CLR)[6-8]或水平睫状沟直径(HCS)[9]、垂直睫状沟直径(VCS)、晶状体厚度[10]等新参数来预测术后ICL拱高，预测公式有更好的拟合度及预测性。此前的研究主要局限在高度近视患者，对于低中度近视患者人群并未有详细的研究分析，又或者使用的WTW检测设备精确度欠佳[11]。本次研究主要分析低中度近视人群不同中央前房深度(ACD)下WTW、HCS及VCS间的关系，从而了解低中度近视人群外部参数与内部参数间的规律，为低中度近视患者行ICL手术提供临床参考依据。
1.1对象回顾性研究。采集2021-04/2022-04在我院拟行ICL植入术的低中度近视患者[等效球镜(SE)<-6.00D]78例129眼，年龄28.01±6.12(20～43)岁，其中男26例44眼，女52例85眼。纳入标准：年龄为18～45岁近2a内近视度数稳定且SE<-6.00D的低中度近视患者；
无眼部器质性病变，无眼部手术史及外伤史；
ACD≥2.8mm；
散光<-4.00DC；
角膜内皮细胞密度>2000cell/mm2。排除标准：睫状体囊肿；
全身结缔组织疾病或自身免疫性疾病；
角巩缘存在Vogt栅栏色素沉着、新生血管、青年环或翼状胬肉;WTW测量异常者[12]。本研究对象均签署知情同意书，并经上海普瑞眼科医院伦理委员会批准。
1.2方法
1.2.1分组患者根据前房深度分为3组：浅前房组(2.8mm≤ACD≤3.2mm)、中前房组(3.2mm3.4mm)[13]。
1.2.2检查方法Pentacam检查：在暗室环境下应用Scheimpflug相机原理的眼前节综合分析仪Pentacam测量ACD及WTW，测量时调整并固定头位，患者注视旋转中心蓝色光带中央红色点光源，测量3次成像质量(QS)显示为“OK”的结果并取平均值记录，所有Pentacam检查均由同一名熟练技师完成。
超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy,UBM)检查：由另一经验丰富的技师操作50MHz全景UBM(SW2100)测量HCS、VCS。患者平卧位，充分表面麻醉后放置适当尺寸眼杯，眼杯中介质使用生理盐水，探头垂直于眼球，使用STS模式。图像采集平面为后房晶状体成像最清晰时的全景图片。重复采集水平位及垂直位3次，再使用其设备软件测量水平和垂直睫状沟直径，取平均值记录。睫状沟直径为虹膜根部与睫状体相交隐窝最远端距离的连线，水平位为3∶00～9∶00位，垂直位为6∶00～12∶00位(图1)。
图1 UBM测量HCS、VCS A：HCS；
B：VCS。
2.1基本情况患者129眼SE为-4.35±1.16(-0.25～-5.75)D、年龄为28.01±6.12岁、ACD为3.25±0.21(2.80～3.73)mm、WTW为11.62±0.35(10.90～12.50)mm、HCS为11.53±0.40(10.18～12.55)mm、VCS为12.00±0.44(10.98～12.99)mm。患者WTW、HCS、VCS比较，差异有统计学意义(F=49.538,P<0.01)；
WTW与HCS比较，差异无统计学意义(P=0.055)；
VCS与WTW、HCS比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。三组患者SE、年龄比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，中前房组与浅前房组、深前房组SE差异均有统计学意义(P<0.01)，浅前房组与中前房组、深前房组年龄差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。
表1 三组患者基本资料比较
2.2组内结果
2.2.1浅前房组浅前房组48眼，其ACD为3.03±0.11(2.80～3.20)mm，WTW为10.90～12.50mm，HCS为10.18～12.23mm，VCS为10.98～12.56mm。浅前房组WTW、HCS、VCS比较，差异有统计学意义(F=14.043，P<0.01)；
VCS与WTW、HCS比较，差异均有统计学意义(P<0.01)；
HCS与WTW比较，差异无统计学意义(P=0.134)。WTW与HCS、VCS均存在相关性(r=0.725、0.664，均P<0.01)，HCS与VCS存在相关性(r=0.858，P<0.01)。线性回归分析显示，回归方程分别为HCS=1.958+0.819×WTW(r=0.725，R2=0.525，P<0.01)，VCS=3.659+0.708×WTW(r=0.664，R2=0.440，P<0.01)，见图2。
图2 浅前房组HCS、VCS与WTW的线性回归图。
2.2.2中前房组中前房组49眼，其ACD为3.29±0.06(3.21～3.40)mm，WTW为11.00～12.40mm，HCS为10.68～12.55mm，VCS为11.25～12.99mm。中前房组WTW、HCS、VCS比较，差异有统计学意义(F=25.988，P<0.01)；
VCS与WTW、HCS比较，差异均有统计学意义(P<0.01)；
WTW与HCS比较，差异无统计学意义(P=0.289)。WTW与HCS、VCS均存在相关性(r=0.735、0.596，均P<0.01)，HCS与VCS存在相关性(r=0.855，P<0.01)。线性回归分析显示，回归方程分别为HCS=1.691+0.848×WTW(r=0.735，R2=0.540，P<0.01)，VCS=3.004+0.781×WTW(r=0.596，R2=0.335，P<0.01)，见图3。
图3 中前房组HCS、VCS与WTW的线性回归图。
2.2.3深前房组深前房组32眼，其ACD为3.52±0.09(3.41～3.73)mm，WTW为11.20～12.30mm，HCS为11.06～12.24mm，VCS为11.38～12.67mm。深前房组WTW、HCS、VCS比较，差异有统计学意义(F=19.362，P<0.01)；
VCS与WTW、HCS比较，差异均有统计学意义(P<0.01)；
WTW与HCS比较，差异无统计学意义(P=0.360)。组内WTW与HCS、VCS均存在相关性(r=0.663、0.470，P<0.01)，HCS与VCS存在相关性(r=0.455，P<0.01)。线性回归分析显示，回归方程分别为HCS=3.232+0.719×WTW(r=0.663，R2=0.440，P<0.01)，而WTW与VCS间线性相关较弱，VCS=4.670+0.634×WTW(r=0.470，R2=0.221，P<0.01)，见图4。
图4 深前房组HCS、VCS与WTW的线性回归图。
2.3组间差异三组组间WTW、HCS、VCS比较，差异均有统计学意义(F=7.269、8.296、9.941，均P<0.01)。浅前房组WTW与中前房组、深前房组差异有统计学意义(P=0.008、<0.01)，浅前房组HCS与中前房组、深前房组差异有统计学意义(P=0.004，P<0.01)，浅前房组VCS与中前房组、深前房组差异均有统计学意义(P<0.01)，而中前房组与深前房组间WTW、HCS、VCS差异均无统计学意义(P=0.228、0.218、0.881)，见图5。
ICL植入术已成为高度近视乃至超高度近视患者人图5三组组间WTW、HCS、VCS比较。
群屈光矫正手术的首要选择，其安全、稳定、高清、可逆的特点得到了广泛认可。目前ICL植入术在中低度近视患者人群中的接受度不断增加，而以往的研究主要集中在高度近视患者人群[1-2]。并且近年来瑞士STAAR公司生产的ICL晶状体开始提供垂直放置的晶状体型号，因此测量低中度近视人群的睫状沟直径对于低中度近视患者放置水平或垂直晶状体具有重要的参考价值。本研究首次针对我国低中度近视患者的WTW、HCS、VCS间的差异及相关性进行研究，为了解低中度近视患者外部测量结果与不同子午线方向睫状沟直径间关系提供初步临床依据。
本研究通过运用Pentacam测量ACD及WTW，并采用UBM测量HCS及VCS，根据ACD的不同深度分组[13]，结果总体及各组内WTW与HCS差异均无统计学意义(P>0.05)，而VCS与WTW、HCS差异均有统计学意义(P<0.05)，说明数据间不能直接互相替换。其中无论分组与否VCS均大于HCS，与既往研究发现VCS大于HCS结果一致，从侧面反映睫状沟三维空间结构确为竖椭圆形结构[14]。而WTW在本次研究中较HCS偏大，这与高健等[15]利用IOL Master及游标卡尺测量的高度近视患者WTW与HCS差异结果不同，而与徐婷等[16]结果相似，推测与测量方法不同有关：Pentacam对WTW测量的重复性、一致性已经得到广泛认同[17]，而高健等[15]使用IOL Master及游标卡尺测量，当误差小于0.05mm使用平均值，误差多次测量大于0.05mm则选用游标卡尺结果，此方法的重复性、一致性暂无相关报道。
WTW与HCS间差异值在本研究中随ACD变大而减少，浅前房组两者间差异大于0.5mm者占比达14.6%，中前房组占10.2%，深前房组未见差异大于0.5mm(t=1.749，P=0.09)，且各组均无差异大于1mm者，但此差异并无统计学意义。既往在高度近视人群类似研究显示，此差异随前房加深而逐渐增大[13，15-16]，而此次研究则完全相反，说明高度近视患者与低中度近视患者人群在前后房交界处存在明显的解剖学不同。Biermann等[18]在正视人群中发现WTW与HCS无统计学差异，而在近视人群中两者却存在差异，此与本文发现不一致，分析原因该研究并未对近视人群进行近视程度的分类，但其文章也推测此现象与解剖因素有关。
WTW与HCS间在浅前房及中前房组呈高度相关性(0.90>r>0.70)，在深前房组呈中度相关性(0.70>r>0.40)；
各组WTW与VCS均呈现中度相关；
而HCS与VCS间浅前房及中前房均呈高度相关，深前房仅表现为中度程度相关。通过线性回归分析也验证了这种相关性，HCS与WTW在浅、中前房组有较好的拟合度(R2=0.525、0.540)，而深前房组拟合度稍低(R2=0.440)；
VCS与WTW在浅、中、深前房组拟合度均低于0.5(图2～4)。
以上相关性表明有约一半的低中度近视患者的HCS可以用WTW变化来解释，甚至在深前房组中仍有44%的比例，明显高于高度近视人群[13，15-16]。虽然精确度仍有待进一步提高，但在低中度近视人群中，可以根据WTW数据预测HCS进行术后拱高的初步判断，特别是在缺少后房检查数据时。但本试验结果不推荐低中度近视使用WTW预测VCS，尤其在ACD大于3.4mm以上时，所以低中度近视患者伴前房偏深者选择垂直片时必须行睫状沟相关检查。
HCS与WTW、VCS间的相关性变化一致，均在深前房组相关性下降，说明在深前房组与浅、中前房组间，随着后房空间逐渐增大，三者间相关性逐渐减弱，推测在ACD>3.4mm时可能引入了其他因素导致其线性相关性的下降，如Trancón等[19]及Manito等[20]发现术后拱高与ACD相关性不强，却与年龄、CLR等后房因素或晶状体因素相关[21]。
三组组间WTW、HCS、VCS差异均有统计学意义(P<0.05)，浅前房组WTW、HCS、VCS与中前房组、深前房组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，说明在低中度近视患者中，ACD在3.2mm水平作为分界具有统计学意义，而3.4mm的分组水平在低中度近视人群中尚待进一步研究(图5)。
本研究初步揭示了低中度近视患者眼外部参数与睫状沟参数间的关系，但仍存在不足之处，例如中低度患者深前房人数较少，再者并未对低度及中度患者继续分组讨论分析，最后因为当前眼部检查设备仅针对WTW(角膜横径)进行测量，无法得到角膜垂直直径，暂不能进行垂直方向角膜直径与VCS的比较研究。在近期的研究中显示了中低度近视ICL植入术后拱高的安全性[22],在下一步的研究中将纳入更多患者，并引入更多参数，完善相关研究。
低中度近视患者WTW与睫状沟直径间关系受前房深度和屈光度的影响，与高度近视患者确存在差异，进行ICL植入术晶状体选择时，需要综合考虑眼部参数。
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