李 博，王志伟
腘窝囊肿，即Baker囊肿，是一种较为常见的疾患，常起源于腓肠肌内侧头处的膝关节后关节囊，因膝关节自身疾病及后内侧关节囊皱褶活瓣机制异常，造成关节液增多并通过单向活瓣向后疝出，沿半膜肌、腓肠肌之间的肌间隙膨胀性生长[1,2]。传统手术在切除囊肿的同时，对薄弱的后关节囊进行缝合修补，并未处理关节内病变及清除潜在活瓣，故复发率较高[3]。本研究经皮囊内硬化治疗腘窝囊肿，并同期在镜下处理关节内病变行囊肿内引流术，为降低腘窝囊肿复发率,促进机体快速康复提供新思路。
1.1 一般资料 回顾性分析2019-08至2021-07于海军军医大学附属第一医院骨科住院治疗的腘窝囊肿患者41例的临床资料。其中男15例，女26例，年龄45～72岁，平均(62.5±5.38)岁；
左膝16例，右膝23例，双膝2例；
从发现腘窝处肿物至就诊时间2～17个月，平均5个月。41例患者术前均行双膝关节X线、患肢MRI及腘窝处浅表软组织超声检查，明确腘窝囊肿性质，是否与关节腔相通，及膝关节内病变情况。根据Rausching和Lindgren膝关节腘窝囊肿分级法[4]对41例患者分类：0级0例，Ⅰ级16例，Ⅱ级22例，Ⅲ级3例。手术纳入标准：(1)Rausching和Lindgren膝关节腘窝囊肿分级[4]≥I级；
(2)未经手术或有创操作治疗的腘窝部囊性病变，合并有膝关节内相关病变(慢性病变，如半月板磨损，骨软骨磨损、滑膜组织异常增生、关节内游离体)；
(3)膝关节无外伤史，其周围韧带强度无下降，关节稳定性未降低；
(4)膝关节重度骨关节炎和关节挛缩、畸形，屈伸受限，双下肢力线不对称，患侧明显偏移。
1.2 手术方法
1.2.1 经皮囊内硬化治疗 常规消毒皮肤，局部浸润麻醉，避开皮下血管，选择16G“BD”套管针穿刺进入囊腔，抽液顺畅后拔出针芯，保持外套管稳定并留在囊腔内，尽可能将囊液抽取干净并记录总量。使用预先调配好的α-糜蛋白酶溶液(0.9%生理盐水250 ml中加入30 mg α-糜蛋白酶)通过留置套管反复冲洗腘窝囊肿内部，至洗出液无黏稠状；
取10 ml 2%利多卡因并用0.9%生理盐水1∶1稀释后注入腘窝囊肿内部，对其囊壁组织产生局部麻醉的作用；
抽取囊液总量二分之一的无水乙醇溶液，经套管注入腘窝囊肿内部，4～5 min抽出，根据抽取液的混浊程度，可适当应用生理盐水冲洗，以保证套管通畅，如此反复3次；
最后注入混有1 ml亚甲蓝溶液的0.9%生理盐水，注入总量与囊液量相当[5]。拔出针头，无菌敷贴临时覆盖，行关节镜手术常规消毒时去除。
1.2.2 关节镜下内引流 行脊椎麻醉或全身麻醉，仰卧位，患肢大腿根部绑止血带，压力60 kPa左右。患肢常规消毒铺无菌手术单，取膝前外侧、前内侧入路对膝关节进行关节镜下检查及对关节内病变进行相应治疗(如：彻底清除关节内增生的滑膜组织，清理剥脱的软骨病变及切除部分破损的半月板)。使用交换棒，将关节镜通过股骨内侧髁与后交叉韧带的间隙置入膝关节后内侧室，根据穿刺针的定位及方向，建立后内侧操作入路，可先应用探勾，寻找后关节囊薄弱区及潜在腔通道，该通道一般位于腓肠肌内侧头与半膜肌之间，即囊肿内口(可见部分皱襞组织被亚甲蓝溶液染色)。后置入负压刨削器并扩大内口至5 mm×5 mm，使囊内亚甲蓝溶液可以流畅地流入关节腔内，以此达到降低囊肿内部压力及将囊液引流至关节腔内的治疗作用。再次检查关节腔内各个间室，清理残余软组织碎屑，吸尽灌洗液，缝合切口，弹力绷带适度加压包扎，术毕。
1.3 术后处理 麻醉清醒后，即可于床边指导患者开始下肢功能锻炼，如股四头肌的等长收缩锻炼、踝泵背伸训练及足趾屈伸练习；
术后第1天可在医护人员的辅助下加强下肢康复训练，如直腿抬高练习，并根据患者病情的恢复情况协助患者下床活动，逐步恢复完全负重行走。术后2～3 d，病情稳定可予以出院。
1.4 随访 门诊随访安排：术后2周，1、2、3、6、12、18个月，根据Rausching和Lindgren膝关节腘窝囊肿分级法(术后6个月)及Lysholm评分(术后12个月)进行手术前后病情疗效评价及膝关节功能评估。
2.1 膝关节内病变情况 41例患肢膝关节内部均出现不同程度、不同性质的关节内病损改变，其中膝关节退行性改变导致的关节软骨磨损39例(95.1%)，膝关节内侧半月板磨损32例(78.1%)，膝关节外侧半月板磨损11例(26.8%)，膝关节内外侧半月板均有不同程度的磨损2例(4.9%)，膝关节内游离体形成5例(12.2%)，膝关节滑膜软骨瘤病3例(7.3%)。股骨内侧髁软骨面磨损较为多见，有34例，占总膝关节软骨磨损的87.2%(34/39)；
髌股关节磨损情况次之，以髌骨外侧嵴软骨磨损为主，有32例，占总膝关节软骨磨损的82.1%(32/39)，内侧半月板损伤占半月板损伤总数的78.1%(32/41)。
2.2 手术疗效评估 治疗后膝关节不适及相应症状较术前明显缓解，治疗效果满意。手术前Rausching和Lindgren膝关节腘窝囊肿分级法主要以2级为主(53.7%)，手术后分级主要以0级为主(78.1%)，手术前后分级构成比比较，差异有统计学意义(表1)。
表1 腘窝囊肿患者术前与术后6个月Rausching和Lindgren膝关节腘窝囊肿分级比较 (n;%)
2.3 随访结果 41例均保持长期电话随访，并通过门诊复查获得相应随访结果，随访时间6～18个月，平均(9.45±3.47)个月，均未出现手术后相关并发症；
无腘窝囊肿复发。门诊随访时复查膝关节MRI及腘窝处浅表软组织超声提示腘窝囊肿消失35例(85%)，减小6例(15%)。手术后12个Lysholm评分(38例)各个症状及总分均高于手术前，差异均有统计学意义(表2)。
表2 腘窝囊肿患者术前与术后12个月Lysholm评分比较 分)
3.1 发病机制 腘窝囊肿是临床常见的一种膝关节疾病，于1840年初首先被Adams报道[6]。1877年， Baker医师进一步阐述了腘窝囊肿与膝关节内慢性病变有着密切的相关性[1]。目前被普遍认同的理论依据是关节腔与腘窝囊肿之间存在一个单向的“瓣膜”，它位于膝关节腔后内髁部，是后关节囊最为薄弱的地方。在膝关节屈曲活动时产生一个跨瓣压力差，并将关节腔内增多的积液，由关节腔内向囊肿内部单方向流动，当膝关节伸直时，该跨瓣压力差降低，瓣膜关闭，阻止囊内液体回流关节腔。关节腔内的原发病灶不断产生滑液，是囊肿形成并持续存在的直接原因，也是继发性腘窝囊肿的病理基础[7]。Johnson等[8]描述了腘窝囊肿患者关节内不同类型病变的构成情况，其中骨关节炎占81%，膝关节内侧半月板损伤占68%，膝关节内游离体占38%，膝关节髌股关节面的软骨磨损占30%。Calvisi和Zoccali[9]同样证实了“瓣膜”机制的存在。因为瓣膜结构的持续存在，可引起关节内液体呈单一方向流动，进而引起腘窝内部囊肿的持续存留并随着流入液体的增多而逐渐增大。
3.2 治疗 传统方式治疗腘窝囊肿包括非手术治疗和后路开放性囊肿切除术。其中开放性切除腘窝囊肿的手术方式包含单纯囊肿的切除术，或同期行腘窝囊肿根蒂部结扎、周围软组织包裹加固、关节囊后壁缝合修补闭合交通内口等不同的复合手术方式。传统手术的主要目标是在切除囊肿本身的同时，关闭后关节囊与膝关节腔相交通的通道。传统手术切口较大，手术方式复杂多变，易导致较大的软组织创伤。腘窝是人体组织中解剖结构较为复杂的区域，腘窝囊肿又紧邻周围肌腱、血管、神经，术中容易对血管及神经的造成严重伤害，且后方手术入路无法针对膝关节内部的病变进行相对应的治疗，关节腔内的原发病灶仍持续存在，术后腘窝囊肿的复发率高达42%～63%[10-12]。刘玉杰等[13]提出了一种关节镜辅助下关节腔外切除腘窝囊肿的手术方式，虽减少了手术创伤，降低了血管神经等副损伤的概率，但对手术技术要求较高，其手术方式没有同期处理关节内病损，仍存在一定的复发率。有专家建议术中可就近翻转交通口周围腓肠肌或半膜肌的腱性组织，对交通口进行缝合修补，阻止关节液的持续流出，以达到降低手术后腘窝囊肿再次复发的概率[14]。可实际上，这种手术方式的改进并不会确保膝关节腔内部与腘窝囊肿之间的交通口完全阻断。而随着患肢屈膝时压力的增大，修补的交通口常会再次复通。据研究表明，成年人中有大约一半的人，其关节腔与腘窝内的滑囊经关节囊后壁的内口相通，而无明显腘窝囊肿形成。且有学者研究证实，手术中以人为干预的方式将关节腔与腘窝滑囊之间相通的通道关闭，与腘窝囊肿的复发无相关性[15]。因此，上述传统的方法对降低腘窝囊肿的复发率收效甚微。
倪建龙等[16]在膝关节内镜辅助治疗下，手术中仅实施膝关节内滑膜清理，并一期经患肢膝关节后内侧入路扩大囊肿和关节腔的交通内口，未行囊肿切除治疗，大部分患者认为该治疗效果满意。有学者认为，人为闭合与膝关节腔相通的交通内口是没有必要的，没有闭合交通内口的手术患者，其腘窝囊肿的复发率也随之降低[17]。防止腘窝囊肿复发并达到成功治愈腘窝囊肿的主要原因，应是如何通过外科手段使关节内病变得到合理治疗，将潜在的诱因清除，并建立滑囊内囊液与关节腔内液体的动态流通，摒弃以切除囊肿为目标、治标不治本的手术理念。通过关节镜下操作，将后内侧关节囊薄弱处的“瓣膜”清除并扩大通路至5 mm左右，即可使单向流入囊肿的情况转变为双向流动，后期即便膝关节腔与囊肿之间存在积液，因为液体流动是双向的，也会被关节腔内的组织再次吸收，达到动态平衡[18]。
近期，关节镜下扩大后关节囊交通口联合囊壁部分或全部切除也被临床选择作为一种手术方案。时志斌等[19]表明，联合囊壁切除与单纯关节腔内引流相比较，在腘窝囊肿的早期治疗效果上并没有得到明显的升高，反而会在解剖囊壁的过程中，导致副损伤及手术并发症，比如肌间隙的血肿、腓肠肌下外渗、进展性的腘窝部疼痛不适等。Su等[12]回顾性研究了关节镜下单纯内引流和内引流的同时切除囊壁两种手术方式的临床结果，总结出关节镜下清理、交通口扩大内流联合囊壁切除可以降低腘窝囊肿的复发率，但会延长手术时间，但提升了围手术期并发症的发生率；
为此要求手术医师应熟练掌握各项关节镜手术技巧，并拥有丰富的关节镜下相关手术经验。若希望明显减少囊肿复发，而不顾及手术时间延长及手术中血管神经损伤等相关并发症的因素，联合囊壁切除是一种可以选择的手术方式。腘窝囊肿硬化治疗的理论基础是囊肿内壁细胞在与硬化剂相接触的时，相接触的囊壁细胞出现细胞脱水、细胞变性、细胞坏死进而囊壁细胞丧失分泌功能，导致囊壁皱缩，周围组织发生粘连，最终引起囊腔闭塞达到治愈的目的。
3.3 关节镜手术联合囊壁硬化治疗的优势 目前，微创治疗、快速康复与传统治疗方式相比更加受到医师及患者的青睐。在局部麻醉下穿刺抽液、囊壁硬化治疗，不仅降低了麻醉用药的剂量，减少了组织损伤，更增加了手术的安全性；
联合关节镜下同期治疗关节内病变，切除瓣膜结构，扩大内引流通道，彻底消除腘窝囊肿复发病理基础，明显降低复发率及手术并发症发生率。使用关节镜技术处理关节内及关节周围病变，已经得到广泛的认同。我们认为，预防腘窝囊肿复发的关键点是妥善处理关节腔内病变，因此在手术过程中扩大交通口及囊壁硬化的同时，关节内病损的处理要更为仔细，以防囊肿的复发。
综上所述，关节镜下活瓣切除内引流联合经皮囊内硬化治疗腘窝囊肿疗效确切，其从两种发病机制入手，具有切口小、创伤小及恢复快等优势，有效降低了囊肿的复发率，值得临床推广选用。本研究病例数仍较少，我们今后将增加病例数及随访时间，进行更深入的研究。
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