刁泽鑫，刘明贺，许 莉，赵 晶，王理康，路玲玲，展利东
腰椎间盘突出症是由于椎间盘退变，纤维环破裂，髓核突出，导致神经根、马尾神经受刺激或受压引起的综合征，是临床上常见的腰椎退行性病变。主要表现为腰部疼痛、坐骨神经痛、下肢麻木疼痛及马尾综合征等。腰椎间盘突出症的发病与职业、年龄、外伤、受寒等密切相关[1-3]，影响患者的生活质量和身心健康[4,5]，严重者丧失正常劳动能力[6]。有研究表明，临床上腰椎间盘突出症患者只有10%～20%需要手术治疗[7]，20%的患者术后仍有疼痛症状，且此病术后出现失败综合征的概率高达7%～15%[8-10]。因此，非手术治疗是此病的首选方案。针刺和手法复位是中医治疗腰椎间盘突出所致腰腿痛的重要方法，效果被广泛认可[11]，并被多项研究证实[12-14]。本研究旨在探讨针刺联合手法复位治疗腰椎间盘突出症的疗效。
1.1 一般资料 选取我中心康复医学科2018-01至2021-12的门诊患者100例，分为治疗组和对照组，每组50例。治疗组男28例，女22例，年龄36～65岁，平均(50.12±9.50)岁，病程(3.67±2.90)年。对照组男27例，女23例，年龄35～65岁，平均(50.67±9.34)岁，病程(3.53±2.67)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05 )，具有可比性。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准参照1994年国家中医药管理局第一版《中医病症诊断疗效标准》[15]及胡有谷编写的《腰椎间盘突出症》中关于腰椎间盘突出症的诊断标准[16]。排除标准：(1)有针刺治疗禁忌证，如有晕针史，有出血性、过敏性或感染性皮肤病，妊娠、哺乳期等；
(2)合并腰椎滑脱、腰椎压缩性骨折、脊柱畸形、重度椎管狭窄、腰椎结核、类风湿关节炎等病史；
(3)合并血液系统疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤等严重基础病史；
(4)严重骨质疏松；
(5)年龄在35岁以下或65岁以上。本研究患者及家属均知情同意。
1.3 方法 对照组采用针刺治疗，治疗组采用针刺联合手法复位治疗。两组针刺方案相同，均为1次/d，10次为1疗程。休息5 d，再针刺1疗程，共治疗2疗程。手法复位1次/d，10次为1疗程，休息5 d。再治疗1疗程，共治疗2个疗程。
1.3.1 针刺治疗选穴 肾俞、大肠俞、委中、阿是穴、承山、束骨。定位肾俞：第2腰椎棘突下，后正中线旁开1.5寸，直刺0.5～1寸。定位大肠俞：第4腰椎棘突下，后正中线旁开1.5寸，直刺0.8～1.2寸。定位委中：膝后腘横纹中点，直刺1～1.5寸。定位阿是穴：腰部压痛点，一般直刺0.5～1寸。定位承山：小腿后，腓肠肌两肌腹与肌腱交角处，直刺1～2寸。定位束骨：第5跖趾关节近端，赤白肉际处，直刺0.3～0.5寸。如果只有腰骶部疼痛，选取肾俞、大肠俞、委中、阿是穴，如伴下肢症状取穴加承山、束骨。针刺方法：患者俯卧位，局部常规消毒后，使用华佗牌毫针(0.25 mm×75 mm)，行针至患者感到日常不舒适的部位出现酸、麻、胀、沉为得气，留针20 min，病程长或症状重者可留针至30～40 min，隔10 min捻针1次。
1.3.2 手法复位 (1)患者侧卧，患侧在上，紧挨床面的腿伸直，远离床面的腿屈曲。(2)臀与身体中轴线的角度：如果病变椎体在腰1-2，则臀向前 30°; 病变椎体在腰2-3，臀向前 10°；
病变椎体在腰3-4，肩臀平线无角度；
病变椎体在腰4-5，臀向后 20°；
病变椎体在腰5-骶1，臀向后 35°。(3)医师与患者面对面，一侧肘部按压在患者腋下，另一只肘压住臀部，拇指按压在患侧椎体棘突旁，动点肘和支点肘分别向上下方向按揉推动。
1.4 观察指标 观察治疗后患者起效时间及疼痛、麻木、步态、直腿抬高、感觉障碍、运动障碍、日常活动受限情况。参考《日本骨科学会腰背痛手术评分标准》评分[17]，将以上观察指标分为重、中、轻、无四个等级，并分别记为 0～3 分，分数越低表明功能障碍越明显。
疗效评定标准参照 1994 年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[15]：(1)显效，腰腿痛明显减轻或者消失，腰部活动无明显的受限，直腿抬高70°以上，可以恢复正常工作；
(2)有效，腰腿痛部分消失或部分缓解，腰部活动功能部分好转；
(3)无效，腰部症状和体征均无明显的缓解。
2.1 起效时间 治疗组起效时间为(2.49±1.70)d，早于对照组的(3.63±2.66)d，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 观察指标评分 两组治疗前各积分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组治疗后各指标均优于治疗前，且治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。
表1 两组腰椎间盘突出症患者治疗前后各观察指标评分比较
2.3 疗效 治疗组总有效率(有效+显效)高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。
表2 两组腰椎间盘突出症患者疗效比较 (n=50；
%)
腰椎间盘突出症属于中医学“腰腿痛”“痹症”范畴。中医认为，病因主要为腰部慢性劳损、扭腰闪挫、肾气亏虚，风寒湿邪入侵，致气血瘀滞不通，痹阻经络，筋骨关节失于濡养，不通则痛。有研究发现，腰椎间盘突出与腰椎关节错位密切相关，脊柱内外平衡失调是损伤性脊柱疾病的理论基础，单(多)个椎体的位移是其发病的主要病理改变[18]。
手法复位是通过手法治疗矫正椎间关节位移，使其恢复到相对正常的解剖位置，与周围肌群相适应，解除对硬膜囊或神经根的压迫。本试验使用手法复位方法为中医刁氏正脊疗法，即依据不同病变椎体采取不同肩臀角度、不同支点进行手法治疗。肩臀角度把握要精准，力度要柔和。通过中医刁氏正脊疗法使发生位移的椎关节得以复位。从根本上缓解因腰椎间盘突出或腰椎关节错位导致的腰痛或麻木等症状。
针刺治疗是利用针刺刺激经络穴位，疏通调节气血，作用于关节、脏腑，是中医治疗的重要方法[19]。本研究针刺选穴肾俞、大肠俞、阿是穴、委中、承山、束骨。腰脊两侧疼痛属于足太阳经证，故治疗腰痛针刺选穴以足太阳经穴为主。肾俞穴可补益肾脏强壮腰脊；
大肠俞、阿是穴为近部取穴，可舒调局部气血经脉。此三穴区域深层分布有血管和神经，针刺能改善局部微循环，促进局部炎性物质吸收[20]。委中穴为膀胱经合穴，可疏利膀胱经气，主治腰背痛；
承山、束骨均为膀胱经穴，主治腰腿痛，加承山穴、束骨穴针刺，缓解下肢症状。笔者多年针刺经验体会，针刺时不一定在穴位处直接进针，可在穴位周围仔细用手揣摩，穴位附近往往有微小结节或凸起，在此处进针，效果往往优于在穴位上直接进针。另外，不同年龄、性别，感觉会有细微差别。
本研究治疗组起效时间为(2.49±1.70)d，早于对照组的(3.63±2.66)d；
治疗后在疼痛积分、麻木积分、步态积分、直腿抬高、感觉障碍、运动障碍、日常活动受限各方面，治疗组改善程度均优于对照组；
治疗组总有效率96%，高于对照组的78%，差异均有统计学意义。总之，针刺联合手法复位治疗腰椎间盘突出症起效快，疗效好，操作简单，值得推广。