胡汉祥
（武穴市第一人民医院骨科，湖北 武穴 435400）
胫骨平台骨折是临床最常见的四肢骨折类型之一，患者多因直接暴力或间接暴力所致，胫骨平台骨折后会严重损害患者膝关节功能，并对患者下肢运动功能及生活质量产生直接影响。由于胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，若处理不当或治疗不及时可导致患者膝关节功能障碍、骨折延迟愈合或不愈合、膝关节不稳、关节内感染等不良结局的发生[1]。临床对胫骨平台骨折主张采取手术复位内固定的方式恢复膝关节功能与关节稳定性，但传统切开复位内固定为获得良好、清晰、干净的术野，需切开关节囊并在直视下进行骨折复位，其对膝关节软组织结构的医源性创伤较大、术中出血量亦较高；
因此，患者术后感染等并发症发生风险更高、术后康复进程缓慢[2]。为保证胫骨平台骨折复位与固定效果，同时兼顾降低手术医源性损伤，借助关节镜以微创的方式直视关节面并进行骨折复位与固定是近年来临床研究热点。有临床研究显示，在关节镜的辅助下能够实现骨折的有效复位与可靠固定，并且手术对膝关节软组织损伤较小，有助于患者更早地进行关节功能训练[3]。基于此，本研究为进一步明确关节镜辅助复位的治疗效果，通过对80例SchatzkerⅠ～Ⅴ型胫骨平台骨折患者进行对照研究。现报道如下。
1.1 一般资料选取2019年12月至2022年12月武穴市第一人民医院收治的80例SchatzkerⅠ～Ⅴ型胫骨平台骨折患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为A、B组，各40例。A组患者男性26例，女性14例；
年龄22～60岁，平均年龄（46.2±8.5）岁；
致伤原因：交通意外15例，坠落伤12例，摔伤13例；
Schatzker分型[4]：Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型5例，Ⅳ型8例，Ⅴ型6例；
明确半月板损伤12例，合并前交叉韧带损伤6例，内侧副韧带损伤9例。B组患者男性25例，女15例；
年龄21～58岁，平均年龄（46.8±7.9）岁；
致伤原因：交通意外16例，坠落伤10例，摔伤14例；
Schatzker分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型15例，Ⅲ型6例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例；
明确半月板损伤11例，合并前交叉韧带损伤7例，内侧副韧带损伤10例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过武穴市第一人民医院医学伦理委员会审核。患者及家属已签署知情同意书。纳入标准：①经症状与体征、影像学检查明确诊断为胫骨平台骨折，满足《外科学》中相关诊断标准[5]；
②满足手术复位内固定指征；
③术前评估能够耐受手术及麻醉。排除标准：①合并恶性肿瘤；
②病理骨折；
③患有精神疾病；
④全身多发骨折；
⑤合并脊柱疾病影响下肢功能康复者。
1.2 治疗方法术前所有患者均需完成胫骨平台骨折复位内固定相关准备工作，包括口服非甾体消炎镇痛药物及患侧膝关节的局部冷敷处理，根据术前CT三维成像结果制订手术策略。其中SchatzkerⅤ型胫骨平台骨折患者由于需要进行持续根骨牵引需反复对比膝关节正侧位X线平片，判断骨折复位难度、内固定最佳类型与位置情况。另外，Schatzker Ⅳ、Ⅴ型患者需进行膝关节MRI平扫及下肢动静脉彩色多普勒超声检查，用以评估患者半月板损伤状态以及有无下肢重要血管的损伤。
A组患者行关节镜辅助复位内固定术，患者在腰硬联合麻醉下进行手术，取仰卧位，首先术者对患者双侧膝关节进行基础物理检查与评估，评测患者膝关节稳定性。消毒铺巾等工作完成后行膝关节镜检查，通过反复冲洗关节腔瘀血以及处理游离碎骨片探查关节软骨、半月板等损伤情况，并评测患者前后交叉韧带的张力状态，若存在半月板损伤则需一同修复或部分切除半月板，若存在交叉韧带损伤则需根据病情进行一期或二期韧带重建手术。SchatzkerⅠ型胫骨平台骨折患者关节面一般无明显塌陷，经皮应用复位钳对断端进行复位并在关节镜下观察胫骨平台关节面是否复位平整，明确复位良好后于胫骨近端外侧作4 cm弧形切口，随后插入外侧锁定钢板固定，关节镜下观察螺钉是否进入内侧关节腔；
SchatzkerⅡ型骨折须在关节镜下用探钩撬拨塌陷的关节面，若成功复位可应用探钩轻压关节面，若胫骨平台无明显下陷则证明骨折复位良好且稳定，无需进行植骨处理，锁定钢板固定方法同SchatzkerⅠ型一致，若探钩不能复位理想，需通过前交叉韧带定位导向器及建立骨隧道，在关节镜下应用折弯植骨钉棒顶起塌陷的胫骨平台，后进行植骨支撑以及锁定钢板固定；
SchatzkerⅢ型骨折塌陷关节面复位方式同Ⅱ型基本一致，但在复位平整后需经皮应用点状复位钳恢复正常胫骨平台宽度，后利用探钩将关节面恢复平整，并应用克氏针进行临时固定，最后应用锁定钢板进行固定；
在SchatzkerⅣ、Ⅴ型骨折患者中，简单型骨折可在关节镜下应用点状复位钳钳夹复位克氏针作临时固定，若内踝骨折线偏向矢状位则可经胫骨近端外侧作4 cm直切口插入外侧锁定钢板进行支撑、固定，若偏向冠状位则经胫骨近端外侧作8 cm直切口插入外侧锁定钢板进行支撑、固定，关节面塌陷的SchatzkerⅣ、Ⅴ型骨折首先在塌陷区建立骨隧道并通过隧道复位关节面及植骨，与内侧或内外侧联合做切口，暴露关节外骨折线并应用复位钳复位劈裂骨块，临时固定后在X线下评估复位效果及关节力线等指标，复位固定满意后行支撑钢板固定。
B组行传统开放式切开复位内固定，麻醉方法同A组，根据术前CT三维成像结果处理骨块、关节面等，CT、MRI提示关节面塌陷、半月板边缘撕裂者需常规切开关节囊并暴露胫骨平台关节面，直视复位塌陷关节面并进行植骨处理，并对半月板撕裂部位进行修复，利用骨折探钩探查韧带及半月板损伤与修复情况，术中X线检查评估膝关节力线以及骨折复位情况。
1.3 观察指标①记录并比较两组患者术中出血量、手术用时、切口长度、住院时间。②根据膝关节评分（HSS）评估患者膝关节功能恢复情况[6]，分优（85～100分）、良（70～84分）、中（59～69分）、差（＜59分）共4个等级，并计算两组患者膝关节功能恢复优良率。③术前、术后6个月采用Lysholm评分对患者膝关节功能进行评价[7]，评分范围0～100分，分数越高则膝关节功能越强。④术后6个月对比两组患者膝关节活动度，包括屈膝与伸膝最大角度。⑤记录两组患者术后6个月内并发症发生情况，并发症包括关节疼痛僵硬、骨不连、感染、静脉血栓形成及其他。
1.4 统计学分析采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以(±s)表示，组内采用配对t检验，组间采用独立样本t检验；
计数资料以[例(%)]表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组患者手术治疗相关指标比较A组患者术中出血量少于对照组，切口长度短于对照组，住院时间少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组手术用时比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 两组患者手术治疗相关指标比较（±s）
表1 两组患者手术治疗相关指标比较（±s）
组别 例数术中出血量（mL）手术用时（min）切口长度（cm）住院时间（d）A组 40 57.92±13.49 65.96±9.56 3.78±0.36 6.83±1.53 B组 40 169.75±23.14 65.91±11.32 11.03±1.67 14.11±2.95 t值 26.409 0.022 26.774 13.837 P值 ＜0.001 0.983 ＜0.001 ＜0.001
2.2 两组患者术后6个月膝关节功能恢复优良率比较术后6个月A组患者HSS评价膝关节功能恢复优良率高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组术后6个月膝关节功能恢复优良率比较[例(%)]
2.3 两组患者Lysholm评分比较术前两组患者Lysholm评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
术后6个月时两组Lysholm评分高于术前，且A组更高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组患者Lysholm评分比较（分，±s）
表3 两组患者Lysholm评分比较（分，±s）
注：与本组术前相比，*P＜0.05。
组别 例数 术前 术后6个月A组 40 54.15±6.00 87.62±3.59*B组 40 53.86±5.27 81.94±2.48*t值 0.224 8.228 P值 0.823 ＜0.001
2.4 两组患者膝关节屈曲、伸膝最大角度比较术后6个月A组患者屈曲与伸膝最大角度均优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
表4 两组患者膝关节屈曲、伸膝最大角度比较（°，±s）
表4 两组患者膝关节屈曲、伸膝最大角度比较（°，±s）
组别 例数 屈曲最大角度 伸膝最大角度A组 40 135.86±8.23 -0.62±0.24 B组 40 114.11±9.69 -0.33±0.15 t值 10.823 6.388 P值 ＜0.001 ＜0.001
2.5 两组患者术后并发症发生情况比较术后A组并发症发生率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。
表5 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]
由于胫骨平台特殊的生理特点与功能，该部位发生骨折对疗效与预后的要求也更加严格，须达到关节面恢复平整、平台宽度恢复正常以及恢复正常的下肢负重力线，并需处理韧带损伤与半月板损伤，最大化恢复膝关节的稳定性与功能性。传统手术为切开复位内固定，术中需暴露胫骨平台及干骺端，但该术式手术医源性创伤极大，需广泛剥离膝关节周围软组织；
并且由于关节内操作普遍存在操作盲区，无法对平台中央区及后侧平台中部进行处理，对于偏后部的骨折塌陷一般需术者利用止血钳根据手的触感以及临床经验判断塌陷的范围与深度，这也在一定程度上影响了关节面复位的效果及关节功能的恢复情况；
若术中反复内外翻膝关节及对半月板、韧带的牵拉会导致膝关节周围软组织的医源性损伤，从而导致术后膝关节周围炎症反应加重、康复进程缓慢，并有加重膝关节僵硬的风险[8]。
近年来随着微创技术在骨科临床的推广应用，现代骨科技术与术式更倾向于在稳定固定的同时最小化医源性创伤，而在骨折治疗中即为尽量降低软组织剥离程度以及剥离面积，为骨折复位后的有效愈合提供更为理想的条件与基础[9-10]。关节镜是一种微创腔镜术式，具有医源性创伤小、可直视操作、盲区小的优点，应用于膝关节胫骨平台骨折中无需切开关节囊便可为手术提供清晰的关节腔内术野，从而准确评估关节腔内的软组织损伤程度[11]，弥补开放手术无法观察胫骨平台后侧状态的缺陷。而在不同Schatzker分型患者中通过关节镜能够准确观察患者胫骨平台塌陷状态以及周围软组织累及情况，能够利用骨隧道与植骨处理实现胫骨平台骨折复位，并且术中无需剥离软组织[12-13]，能够有效保留关节囊的完整性，有效降低术后并发症的发生风险，进而加快胫骨平台骨折患者术后康复进程，并有助于其膝关节功能的早期康复以及关节活动度的恢复[14]。本研究结果显示，A组患者术中出血量少于对照组，切口长度短于对照组，住院时间少于B组；
术后6个月A组HSS评价膝关节功能恢复优良率高于B组，术后6个月时A组Lysholm评分高于B组，且术后6个月A组屈曲与伸膝最大角度均优于B组；
术后A组并发症发生率低于B组。上述结果表明关节镜辅助复位内固定对不同分型胫骨平台骨折均具有良好疗效，能够在提供有效复位、固定效果的同时，降低手术医源性创伤，从而提高手术治疗效果及降低并发症发生风险[15]。
综上所述，关节镜辅助复位内固定与切开复位内固定均可达到良好的固定效果与骨折治疗效果，但关节镜辅助复位法医源性创伤更低、术中出血量更少、患者术后恢复速度更快、关节功能恢复更好，具有应用价值。
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