梁 凯，黄演强，梁 杰
（梅州市第二中医医院针灸康复科，广东 梅州 514011）
膝骨性关节炎属于骨关节炎中最为常见的类型，发病呈慢性、进展性特点，其病理过程主要是膝关节软骨的退行性病变，以及由此而引起的骨质增生[1]。我国膝骨性关节炎在老年女性群体中多发，随着人口老龄化的问题愈发严重，膝骨关节炎的发病率居高不下，且有逐渐上升的趋势[2]。该疾病会给患者造成极大痛苦，不仅会影响患者的日常生活，还会给其家庭及社会造成沉重负担。针刺推拿是临床治疗膝骨性关节炎常用的治疗方法，针刺可通经止痛，推拿可舒筋活络，在此基础上加用五子散热敷以达温经活血、消肿止痛的效果。本研究旨在探究应用针刺推拿结合五子散热敷治疗膝骨性关节的效果，现报道如下。
1.1 一般资料选取2021年3月至2022年3月在梅州市第二中医医院就诊的100例膝骨性关节炎患者，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各50例。观察组患者男性11例，女性39例；
年龄40～75岁，平均年龄（64.52±8.17）岁。对照组患者男性12例，女性38例；
年龄40～75岁，平均年龄（64.04±8.28）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经梅州市第二中医医院医学伦理委员会批准，所纳入研究对象均签署知情同意书。诊断标准：符合西医膝骨性关节炎诊断标准[3]。①近1个月，多数时间有膝痛；
②X线片显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化、骨赘形成；
③关节液检查符合骨关节炎；
④年龄≥40岁；
⑤晨僵≤30 min；
⑥活动时有骨摩擦音。满足①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥可确诊。纳入标准：①符合诊断标准并确诊者；
②未用药或已用药但停用2周以上者。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；
②合并其他重大疾病，如严重心、脑、肺、肝、肾损害者；
③精神疾病患者；
④有传染性疾病史者；
⑤有严重膝关节内外翻畸形或膝关节肿瘤、类风湿及并发症影响关节结构者。
1.2 治疗方法对照组进行针刺推拿治疗，观察组在此基础上结合五子散热敷治疗。治疗均为1次/d，6次/周，周日休息，共进行4周。针刺治疗：患者仰卧位，取患侧内膝眼、犊鼻、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、鹤顶、膝阳关等穴；
对穴位进行常规消毒，选用直径0.3 mm毫针刺入，根据临床辩证施以补法、泻法或平补平泻手法，得气后接电针治疗仪（上海医疗器械高技术公司，型号：G6805Ⅱ），采用疏密波，频率约为120次/min，调至患者能耐受强度，留针30 min后拔针。推拿治疗：患者仰卧位，医者先以㨰法、掌揉法、拇指揉法等于患膝周围沿胃经、脾经、膀胱经等穴往返施术2～3 min，拿捏髌骨，点按内外膝眼、血海、梁丘、伏兔、阳陵泉、足三里及阿是穴等穴，各穴施术时间约0.5～1 min；
然后对膝关节行轻柔缓慢地屈伸扳动，以不引起关节疼痛为度；
接着用擦法对膝关节两侧及腘窝与股后腓肠肌处进行搓擦，透热为度，治疗结束。
五子散热敷治疗：将备好的药物（决明子、吴茱萸、补骨脂、王不留行籽、紫苏子）按重量等份药物装入专用棉布袋内，装至八分满，扎好袋口；
将药袋放进微波炉内加热，温度控制在50 ℃左右（注意微波炉内放置一小碗清水以防药物过热甚至烧焦），加热好取出后再套上1个外袋。刚开始敷时不可持续接触皮肤，先用手拿住药包使其间断敷于皮肤，以不烫皮肤为准，至患者感觉温度适宜时将药包紧贴于患处，并稍加压于患处滚动热敷，使热力能够均匀渗透，30 min/次，可重复加热使用。操作过程中要注意观察皮肤对温度的反应，避免发生烫伤。
1.3 观察指标治疗4周后观察Lysholm评分、视觉模拟评分法（VAS）评分的改善情况。①Lysholm评分[4]：疼痛25分，不安定度25分，闭锁感15分，肿胀度10分，跛行5分，楼梯攀爬10分，蹲姿5分，使用支撑物5分；
总分95分以上为优，94～85分为良，84～65分为中，小于65分为差。评分越高则表明膝关节功能越好。②VAS评分[5]：VAS评分由0到10分表示患者的疼痛程度递增，0分表示无痛，10分表示极度疼痛，分值越大则表明疼痛程度越重。
1.4 统计学分析应用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。计量资料以(±s)表示，采用t检验；
计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组患者治疗前后Lysholm评分比较与治疗前比较，治疗后两组患者Lysholm评分均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者治疗前后Lysholm评分比较（分，±s）
表1 两组患者治疗前后Lysholm评分比较（分，±s）
注：与治疗前比较，*P＜0.05。
组别 例数 治疗前 治疗后观察组 50 62.84±14.51 89.28±8.41*对照组 50 61.58±13.74 80.82±13.16*t值 0.446 3.830 P值 0.657 ＜0.001
2.2 两组患者治疗前后VAS评分比较与治疗前比较，治疗后两组患者VAS评分均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（分，±s）
表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（分，±s）
注：与治疗前比较，*P＜0.05。VAS：视觉模拟评分法。
组别 例数 治疗前 治疗后观察组 50 7.04±1.09 2.54±1.11*对照组 50 7.06±0.91 3.34±1.22*t值 -0.100 -3.425 P值 0.921 ＜0.001
膝关节是人体中最为复杂的关节，在直立行走过程中，膝关节负重较多、运动量高、活动范围大，更容易出现损伤、炎症退化等表现，因此膝骨性关节炎是较常见的骨关节病。膝骨性关节炎作为一种退行性疾病，会造成患者膝部酸痛不适、膝关节肿胀及活动受限，患者身心健康受到严重影响，生活质量显著降低[6]。
现代病理学认为，膝关节中的软骨是极其重要的组织，其可以减少关节承受的负荷，吸收运动、活动时产生的震荡，以及通过分泌相关液体对关节起到润滑作用，而关节内的软骨细胞在软骨形成、代谢及修复过程中起关键的作用[7]。膝骨性关节炎的病因、病理过程比较复杂，涉及诸多方面，如软骨细胞凋亡代谢，免疫反应及蛋白酶间的作用失衡，细胞因子的表达和调控的紊乱，性激素水平的改变，微循环障碍和骨内高压之间的恶性循环，一氧化氮含量的升高，缺血缺氧触发的氧自由基代谢障碍及其对细胞成分的毒性作用，股四头肌肌力减弱及关节稳定性下降等，均参与了膝骨性关节炎病变过程。细胞外基质（ECM）中的胶原和基质金属蛋白酶（MMP）-1、MMP-13 等，通过和其相关抑制剂间的相互作用，使软骨细胞合成与分解处于平衡状态、骨基质内部环境保持稳定，而细胞的凋亡势必造成软骨的破坏和免疫功能的下降，从而导致软骨变性。氧自由基通过攻击软骨细胞的DNA及DNA合成所需要的酶，致使线粒体DNA损伤及修复能力降低，胶原蛋白的氧化损伤促进氧化应激加重和增加基质分解代谢，而对软骨产生巨大破坏。关节周围血液循环变差后骨内血管出现瘀滞，致使骨内血液压力对骨壁产生更高的压力，进一步加重微循环障碍，关节内血流变小、变慢，出现缺血缺氧，有害的代谢产物不断聚集，骨质营养物质供应不足，关节组织内成分发生改变，导致各种组织细胞坏死。关节疼痛刺激神经系统，致使其肌力下降，进而不能很好地约束关节的活动，增加关节的不稳定性，导致关节内应力分布异常，关节内韧带因过大的载荷和变形而断裂、变细。随着年龄的增长，性激素出现代谢紊乱，加速关节炎症的发生[8]。以上的诸多因素共同导致了膝关节骨性关节炎的发生发展。
膝骨性关节炎属于中医学“膝痹”“骨痹”“痹证”等范畴。中医临床认为本病是因外感风、寒、湿等邪气及人体正气不足[9]。膝关节骨关节炎的治疗应以祛风、散寒、除湿及补肝肾、益气血、强筋骨为原则。实验研究表明[10]，中医药主要通过抑制导致关节软骨分解的细胞因子，提高软骨细胞合成的蛋白酶的活性，调节相关激素的水平，促进生物活性分子的生成，改善血液循环，加快有害因子的清除等来起到对膝关节炎的治疗作用。本研究结果显示，与治疗前比较，治疗4周后两组患者Lysholm评分均升高，且观察组高于对照组（P＜0.05），说明针刺推拿结合五子散热敷治疗比单用针刺推拿治疗，可以更好地改善膝关节功能，改善关节闭锁感、降低肿胀度，增加关节稳定性，改善膝关节运动功能，提高患者的行走、攀爬台阶、下蹲等日常生活能力。分析其原因，针刺能改善局部血液循环，降低骨内高压，调控细胞因子、免疫反应、蛋白酶，增强关节肌肉力量，提高关节稳定性，调节性激素代谢，减少细胞凋亡，抑制软骨破坏，促进软骨修复，而改善关节运动功能[11]；
推拿则减轻氧自由基对软骨细胞DNA的损伤，促进关节周围及骨内的血液循环，降低骨内压，降低关节局部的血液黏度，加快关节周围组织的自身修复过程，延缓关节软骨的退变过程，帮助关节软骨修复，消退滑膜炎症来改善关节功能[12]；
五子散热敷通过温热推熨治疗改善关节周围的血液循环，促进周围肿胀的消散，从而减轻肿胀，改善关节功能[13]。本研究还显示，与治疗前比较，治疗4周后两组患者VAS评分均降低，且观察组低于对照组（P＜0.05），说明针刺推拿结合五子散热敷治疗比单用针刺推拿治疗可以更明显降低患者的疼痛程度。一方面，针刺可调控相关的信号通路，抑制软骨基质的降解和软骨细胞的凋亡，改善软骨形态结构，促进炎性物质代谢；
另一方面，通过刺激穴位促使相关物质的释放并作用于相关神经的受体，阻断或减少痛觉的传输来达到镇痛的效果[14]。推拿可促使体内止痛物质内啡肽增加，体内5-羟色胺、乙酰胆碱、儿茶酚胺等致痛物质的含量减少；
另外，推拿过程中的触摸、按压相当于给予关节一定程度的刺激，阻止通往感受痛觉的脊髓固有核的疼痛信息传递，来达到起到镇痛作用[15]。五子散热敷可改善局部的血液循环，促进积液及炎性物质的代谢，减轻关节炎症，从而减轻疼痛。三者联用，功效趋同，更好地发挥祛风、除湿、散寒作用，疗效更佳。
综上所述，针刺推拿结合五子散热敷治疗膝骨性关节炎，较针刺推拿治疗，在改善患者膝关节功能、减轻患者疼痛等方面均具有更显著的优势，值得临床应用。
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