郝建玲，翁艳秋，张玲娟，陈文瑶
1.海军军医大学第一附属医院肝胆胰脾外科，上海 200433；
2.海军军医大学第一附属医院护理处，上海 200433
近年来，随着人类对海洋的探索和开发、海上作业的发展，危险海洋生物袭击、海战和其他事故导致伤员坠入海中，使得海水浸泡伤发生率逐渐增高。海水中病原微生物丰富，环境特殊，患者负伤落水后除自身伤势外，伤口还会被海水浸泡，造成额外的多种危害，如海水浸泡后软组织坏死和感染概率增加、炎症反应加重、低体温、水电解质酸碱平衡紊乱、微循环障碍等[1-4]。
对伤口进行彻底的清创和冲洗，是管理平时与战时创伤后开放性软组织损伤的标准原则[5]。伤口冲洗可以减少或去除伤口表面及伤口内的污染物、组织碎屑、病毒、细菌、微生物等，使受伤部位尽快脱离海水环境,缓解伤情进一步发展，对提高患者救治效果具有重要意义。
常见伤口冲洗液按来源或成分大体可分为自来水、生理盐水、消毒剂(含氯消毒剂、醇类消毒剂、二氧化氯消毒剂、过氧化物消毒剂、酚类消毒剂等)、表面活性剂(如肥皂水、苯扎氯铵、双胍类和季铵盐类等)以及抗生素溶液等。这些冲洗液可以作为载体将污染物带出伤口，使污染物脱离伤口表面(如表面活性剂)甚至抑制或直接杀灭病原体(如消毒剂、抗生素溶液等)等。
在海水浸泡伤救治中，生理盐水是最常见的冲洗液[1,6-10]。也有专家提出可以采用灭菌用水或饮用水反复冲洗伤口，稀释、“淡化”伤口中的矿物盐成分,以缓解高盐、高渗性对组织的损害作用[11]。Klasinc等[12-13]通过三种体外模型实验，评估伤口灌洗液的机械清洁功效，得出水、乳酸林格溶液和盐水溶液的冲洗性能没有差异。
但英国临床技能系列《社区伤口管理》中建议，针对无感染或生物膜存在的伤口可采用生理盐水、饮用水和无菌用水等非抗菌性清洗剂进行冲洗，而对于存在明显感染征象的伤口，可局部使用抗生素[14]。国内也有专家提出应迅速脱离海水环境，对合并海水浸泡的伤口应当早期局部使用广谱抗菌药物处理[15]。谢培增等[16]开展了模拟大批量伤员海水浸泡的实验研究，根据海洋细菌学特性选用庆大霉素16万U加生理盐水1 000mL反复冲洗实验动物伤道及脏腔，控制过度炎症反应和感染。
除生理盐水和抗生素外，国内也有文献报道[17]用2%过氧化氢溶液冲洗开放性伤口，但目前有较多研究[18]证明使用过氧化氢溶液存在气体栓塞、心跳骤停等并发症风险，因此不推荐常规使用。也有研究[19]早期联合应用聚维酮碘与右旋糖酐冲洗腹腔，显著降低腹部海水浸泡后腹腔感染及肠粘连发生率。国际专家共识和循证研究[20-21]也建议感染的伤口可接受持续负压伤口治疗(negative pressure wound therapy,NPWT)，联合冲洗硝酸银、聚己醇、醋酸或聚维酮碘等。
但目前尚缺乏高质量生理盐水、抗生素、聚维酮碘等冲洗液在海水浸泡伤冲洗效果的对比研究，且动物实验的结果应用在实际患者救治中还需审慎考虑。
海水中病原微生物丰富，导致患者伤口严重感染。合适的伤口冲洗方式和压力有助于去除伤口表面的污染物、细胞碎屑及细菌，且不增加感染风险。伤口冲洗的方式主要包括擦拭、加压灌洗、淋浴、沐浴、NPWT联合冲洗治疗(negative pressure wound therapy with instillation，NPWTI)等。其中加压灌洗是指借助注射器和针头、导管或加压罐等冲洗装置，使冲洗液达到一定的压力，从而将细菌、污染物、坏死组织等从伤口表面剥离，以降低感染的发生率。加压灌洗比使用无菌棉球或棉签、纱布擦拭伤口更具成本效益，可缩短伤口愈合时间，减轻患者疼痛，且提高患者伤口清洁后的舒适度[22]。
但目前关于冲洗压力的高低仍存在争议，不同的文献针对压力等级的划分也不同。根据国外文献[23]中的证据，1～10 磅力/平方英寸(pounds per square inch，psi)之间的压力可以标记为低压，11～19psi标记为中压，≥20psi标记为高压。国内关于海水浸泡伤的相关研究目前多提倡高压冲洗。谢倍增等[16]在进行模拟大批量伤员海水浸泡的试验研究中提出，除脑组织外，其他伤口可采用超声波冲洗机较高压脉冲冲洗伤口。钟小芬和林育梅[24]总结了260例海水浸泡开放性损伤患者的护理经验，建议对浸泡伤口用大量生理盐水，采用高压、脉冲射流冲洗。但美国医疗保健政策和研究机构认为，灌洗压力>15psi可能导致组织损伤、延迟伤口愈合，并在冲洗过程中使细菌飞溅而在医院环境中传播，导致交叉感染[25-26]。
NPWTI是将NPWT与冲洗相结合的新型伤口管理方法。该方法可定时、自动及可控地在伤口床中均匀地输送冲洗液，再通过浸泡、负压引流冲洗液[27]，增加肉芽组织中胶原蛋白的沉积，从而加速伤口填充[28]。Allen等[29]研究证明了NPWTI能有效冲洗伤口，且不会带来与灌洗相关的组织损伤和环境污染。目前已有研究证明，海水浸泡后使用-120mmHg负压值的 NPWT 早期处理伤口，能够有效引流，改善组织血运，加速肉芽组织生长和上皮愈合[30]，但尚未见到NPWTI应用于海水浸泡伤处理的报道。考虑海上环境特殊，建议可探索采用便携式负压伤口治疗仪实施特殊环境下的 NPWTI，既能有效冲洗伤口，又避免将污染物冲入伤口周围组织深部的风险，促进伤口愈合。
适量的冲洗既能使创面最大限度清洁，又避免了冲洗液的浪费，同时还减轻了冲洗液对创面的冲击以及冲洗过程中对创面反复拨擦造成的医源性损伤[31]。最佳冲洗液用量尚未确定，一般来说，伤口越大、污染越重，所需冲洗时间越长、冲洗量也越大，但临床中在使用多少冲洗液方面存在差异。根据2008年Brad Petrisor等与开放性骨折伤口液体灌洗(fluid lavage in patients with open fracture wounds，FLOW)调查员对治疗开放性骨折伤口的外科医师的调查，大多数医师认可对Gustilo I型伤口使用3L或更少的灌洗液，对Ⅱ型伤口使用3～6L，对Ⅲ型伤口使用>6L[32]。于云聚等[31]针对伤口应用生理盐水进行冲洗，并将冲洗量与局部细菌残留量进行了相关研究，测算出合适的冲洗量至少应为50mL/cm2。周松等[9]在动物实验中应用2L低渗盐水对海水浸泡伤动物犬模型进行灌洗。蒋琪霞等[11]建议针对海水浸泡伤伤口，应快速反复冲洗1min，但未说明伤口冲洗速率，所以用量尚不明确。曹建雄等[7]在对平时海上灾害海水浸泡胸部开放伤患者处理中使用2～3L生理盐水对伤口和胸腔进行冲洗，达到稀释胸腔中残留海水、减少胸腔感染的目的。吴敏靓等[1]也建议对海水浸泡伤可根据英国军事经验，清创后使用至少3L冲洗液进行冲洗。应开展进一步研究，以明确冲洗液合理用量，提高冲洗效率。
患者基础体温及冲洗液温度是影响伤口局部温度的重要因素，伤口局部温度过低或过高均不利于伤口愈合[33]。海水导热系数大、温度低，如石岛附近(黄海北)海域夏季最高水温不过22.5℃，冬季2～3℃，所以海水浸泡伤患者通常合并低体温[8]，对伤口愈合造成不良影响。
临床中根据经验和习惯选择，常使用室温冲洗液。研究显示，与室温冲洗液相比，与伤口等温的冲洗液有助于降低伤口疼痛程度、缩短伤口愈合时间和提高伤口愈合率[34]。陈静文等[35]通过系统评价也证实了使用等温伤口清洗液冲洗伤口能有效减轻患者疼痛，促进伤口愈合，相较于室温冲洗液，推荐使用与伤口温度一致的冲洗液[36]。在海水浸泡伤冲洗中，也倡导采用40～45℃的加温冲洗液进行伤口及体腔灌洗，降低炎症因子表达[7，9]。但在冲洗液温度的具体控制方面，目前尚无定论。Gethin等[37]通过对10年间的文献进行分析，最终假设伤口基底温度在30.2～33.0°C为“正常”范围，但仍需要进一步的研究来进行验证。所以针对海水浸泡伤患者，建议在采取物理干预手段复温的基础上，通过动物实验来确定具体适宜的冲洗温度，给予加温冲洗液冲洗伤口，以提高伤口基底温度，增加伤口组织灌注和肉芽增殖活性，促进伤口愈合。
海水浸泡伤属于严重污染伤口，正确地冲洗伤口可以有效减少伤口中的细菌、坏死组织和异物等，使伤口尽快脱离海水环境，恢复组织渗透压，减轻炎症反应，阻断伤口病理生理变化的进一步发展，促进伤口愈合。不当的冲洗也会造成组织的损伤，影响伤口愈合甚至使其感染率增高。为了寻找最有效的冲洗技术，国内外进行了大量研究。但究竟需要哪种冲洗液、冲洗压力、冲洗量和温度才能达到最佳效果，仍未确定。迄今为止，大量的研究缺乏循证医学环境下所需的严格科学设计，且对人体伤口的随机对照研究很少，一些从动物研究中推断出的结果也必须谨慎对待。且考虑到海洋环境特殊，在冲洗方案的构建中，仍需考虑冲洗液的易获取性、冲洗设备的便携性。因此，应积极开展相关研究，以验证冲洗海水浸泡伤口在恢复组织渗透压、减轻炎症反应等方面的效果，为海水浸泡伤救治提供依据。
作者贡献声明：郝建玲、翁艳秋：文献检索、论文撰写及修改；
张玲娟：论文修改及审校；
陈文瑶：查阅和整理文献