王明友,兰玉平,王洪平,陶崎峰,陈春雨,宋训洲
1.大理大学临床医学院，云南 大理 671000; 2.攀枝花市中心医院骨科，四川 攀枝花 617000
股骨转子间骨折是世界各地老龄化人口中一个日益普遍而严重的公共卫生问题[1-2]。最近一项研究估计，2050年世界上一半以上的髋部骨折将发生在亚洲，而中国将从2013年的70万例增加到2050年的450万例，其中股骨转子间骨折占60%。这将导致患者严重的功能缺陷和巨大的经济压力，影响患者的生活质量[3- 4]。由于高龄患者合并症较多，病情复杂多变，早期手术能尽早进行患肢功能活动练习，恢复肢体功能，减少并发症的发生[5-6]。临床上多采用内固定方式处理转子间骨折，如动力髋螺钉系统(dynamic hip screw,DHS)以及股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)等。但高龄患者因骨质疏松及身体机能等因素影响，上述治疗方式能否尽早下床活动值得商榷，而长期卧床所致的坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症可直接威胁患者生命[7]。本研究回顾性分析2012年1月—2016年12月攀枝花市中心医院收治的股骨转子间骨折行股骨头置换术患者222例，通过中长期随访(>4年)评估其中、远期疗效及安全性。
1 一般资料
纳入标准：(1)年龄≥75岁；
(2)无其他系统疾病或其他疾病对日常饮食、活动、睡眠等一般情况尚未造成明显障碍；
(3)术前完善骨盆正位X线片，明确为转子间骨折。排除标准：(1)术前合并严重基础疾病不能耐受手术；
(2)合并先天性髋关节发育不良、髋关节骨关节炎或股骨头坏死；
(3)患者及家属不愿意接受手术；
(4)怀疑有转移性肿瘤。
本组股骨转子间骨折行股骨头置换术患者222例，男性78例，女性144例；
年龄75～95岁，平均82.9岁。摔伤218例，道路交通伤4例；
骨折分型：Tronzo-Evans Ⅰ型4例，Ⅱ型13例，Ⅲ型87例，Ⅳ型118例。本研究获攀枝花市中心医院医学伦理委员会批准(pzhszxyyll-2022-10)。
2 治疗方法
2.1术前计划 常规完善血生化、心电图、心脏彩超、胸部X线片等常规检查，卧床超过1周或Walls评分>3分的患者行双下肢血管彩超；
骨盆X线片及双侧髋关节CT检查了解骨折情况；
评估患者病情，依据患者情况给予适当的处理。
详细向患者及家属讲解疾病的相关知识、住院时间及费用、术后并发症的预防及加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的具体措施，指导患者进行肺功能训练及双下肢肌力训练。
术前3d开始口服塞来昔布200mg，2次/d，提高患者的痛阈。加强患者营养支持，预防静脉血栓，加强睡眠管理。饮食管理在无误吸危险时，术前1d嘱患者正常饮食，术前2h口服多功能饮料100～200mL，加温至38～40℃，以防止冷饮引起患者胃肠道不适。
2.2手术方法 患者麻醉后健侧卧位，术前30min输注抗生素，后期切皮前10min静脉输注氨甲环酸2g，常规消毒铺巾。采用后外侧入路显露股骨颈后行股骨颈截骨，显露骨折后适当复位。复位骨折大小转子后常规钢丝捆绑固定，植入生物型或骨水泥型股骨柄假体，安置合适大小双动股骨头，缝合关节囊及外旋肌群后关节腔内常规注射氨甲环酸2g。罗哌卡因生理盐水稀释液加肾上腺素0.1mg行切口周围局部浸润麻醉，逐层缝合，常规留置引流管，包扎伤口。见图1。
图1 患者女性 ，76岁，股骨转子间骨折手术过程图。a.解剖显露；
b.骨折端预捆绑与假体柄植入；
c.钢丝复位固定大小转子；
d.复位关节
2.3术后处理 全麻患者清醒后先进饮再进食；
腰麻或硬膜外麻醉患者返病房后可进食水，限制静脉输液量。术后24h伤口引流量<100mL时拔除引流管；
灵活采用口服止痛药物、自控式镇痛泵等多模式镇痛以减少患者应激反应，保证术后睡眠，常规抗凝。加强肢体肌肉主动收缩训练并配合气压泵等手段预防血栓形成，术后常规使用二代头孢类抗生素预防感染。梯形枕固定，避免患肢内收内旋；
术后1d逐步由坐立、站立训练过渡至助行器辅助下自行行走训练2h，术后2d增加至6h。出院指导，定期进行电话或微信随访，嘱患者返院门诊复诊，调整方案。
3 观察指标
收集患者术前视觉模拟评分(visual analog scale,VAS)、髋关节功能(Harris)评分及舒适度(Kolcaba)评分，住院期间血液学指标、临床及影像学资料、住院时间、术后并发症及患者满意度；
并对每例患者术后1、6、12个月及随后每年1次进行随访，复查骨盆正位+患髋正侧位X线片及双下肢血管彩超，并由1名主治医师专门对随访患者髋关节形态、功能、疼痛及舒适度进行评价，指导功能锻炼并记录数据。
4 统计学分析
222例患者平均手术时间(73.4±17.9)min，假体类型主要为生物型(94.6%)。术中出血量平均(200.4±84.4)mL，输液(1450.0±347.0)mL。术前输血率较高，占80.18%，术中输血率9.01%，术后输血率占19.37%(43例)。平均输注(430.0±210.8)mL红细胞悬液或(246.7±99.2)mL血浆，术后下床活动时间平均(14.4±1.3)h，平均住院(7.0±1.9)d。排除术中及术后输血患者，统计术前及术后1、3及7d血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容,结果提示术后1d患者血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容均较术前降低(P<0.05)，术后3d持续降低(P<0.0001)，术后7d较术后3d稍有上升，但差异无统计学意义(P>0.05)，见图2。
图2 患者术前及术后血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容变化情况。两组间比较：nsP>0.05，*P<0.05，** P<0.01，**** P<0.0001
患者随访4～8年，平均5.6年。出现手术相关并发症16例，其中术后7d内以新发下肢深静脉血栓较为常见，髋关节脱位集中在术后3个月内，假体周围感染与患者感染高危因素出现时间相关，分别占2.25%、1.80%、1.35%。1例患者出现切口浅表感染，经清创术后愈合。因内固定失效再次手术1例，术后4个月摔伤致假体周围骨折再次行手术治疗1例，因患髋脱位行髋关节复位术4例，因假体周围感染而再次行保留假体清创术或II期翻修术3例。余患者随访期间未出现假体松动等。
患髋Harris评分由术前的30.9分提升至术后1、6个月的>1.6分、85.8分(P<0.001)，术后1年较术后6个月仍有所改善(P<0.05)。末次随访时患者Harris评分较术后1年稍有下降，与术后6个月评分相当(P>0.05)。患者疼痛及舒适度在术后1个月改善最为显著(P<0.001)，随访至术后6个月、1年时，患髋疼痛均较前缓解，舒适度增加(P<0.001)。至末次随访时，VAS较术后1年稍增高，舒适度稍降低(P>0.05)，但对患者生活质量无显著影响。
患者住院期间满意度为92.00%，“非常满意”与“满意”分别占36.00%、56.00%，见图3～6。
图3 随访患者围术期及术后髋关节Harris评分。两组间比较:nsP>0.05,*P<0.05,**P<0.01,****P<0.0001
随访过程中以患者死亡作为生存分析终点事件，随访中死亡213例，5年生存率27.47%(61/222)，7年生存率5.41%(12/222)，见图7。平均死亡年龄(86.8±5.7)岁，其中仅1例患者因股骨头置换术后肺栓塞而死亡，其余患者以呼吸系统疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤等较为常见。将患者因内固定失效、假体周围感染、假体周围骨折等(未包含髋关节脱位患者)相关并发症需进行翻修术定义为假体失效。随访过程中出现假体周围骨折及内固定失效各1例，假体周围感染3例，其余患者假体均稳定在位，假体有效率为97.75%。典型病例见图8～9。
图5 随访患者围术期及术后Kolcaba评分。两组间比较:nsP>0.05,*P<0.05,***P<0.01,****P<0.0001
图6 随访患者术后满意度情况
图7 随访患者生存函数
图8 患者女性，83岁，摔伤致右股骨转子间骨折(A2.1型)，选用生物型加长股骨柄人工股骨头置换，采用“8”字钢丝加环形钢丝将大转子固定于小转子部位。a.术前骨盆正位X线片；
b.术后1d骨盆正位X线片。病例2患者女性，86岁，摔伤致左股骨转子间骨折(A1.2型)，选用骨水泥型加长股骨柄人工股骨头置换，克氏针张力带固定大转子。c.术前骨盆正位X线片；
d.术后1d骨盆正位X线片
图9 患者女性，85岁，摔伤致右股骨转子间骨折(A2.3型)，选用生物型加长股骨柄人工股骨头置换，术后出现髋关节假体周围感染，经Ⅱ期髋关节翻修术后痊愈。a.术前骨盆正位X线片；
b.初次术后1d骨盆正位X线片；
c.感染翻修术后骨盆正位X线片
股骨转子间骨折是老年人高发的骨折类型，多合并其他系统或者器官的并发症，因此在治疗和康复方面存在其自身特点。如何有效加速康复，很大程度上决定了其治疗效果。目前转子间骨折的治疗方案大致为：患肢牵引；
骨折复位内固定；
人工股骨头置换[8-9]。患肢牵引曾是其主要治疗手段，但往往因长期卧床制动导致并发症发生率高，甚至危及生命而逐渐被淘汰；
骨折复位内固定在复杂骨折和骨质疏松患者中存在骨折端稳定性差、骨质撑力不足等问题，内固定失效率高且骨折愈合时间长，能否早期下床活动值得商榷。而股骨头置换术后即刻稳定[10]，随着ERAS应用，弥补手术带来的创伤应激及术后疼痛等[11-12]，能早期保证髋关节稳定，实现早期下床活动，减少并发症发生率，改善髋关节功能，恢复髋关节活动度，并促进康复过程[13]。
本研究患者致伤原因主要为摔伤，骨折分型以Tronzo-Evans Ⅲ型和IV型为主，在ERAS指导下积极完善术前准备，择期行股骨头置换术，术中积极止血及假体安放可明显减少术后隐形失血量，术后7d血色素水平已趋于稳定并持续恢复。术后鼓励患者早期下床活动，术后并发症以新发深静脉血栓较为常见，其次为髋关节脱位及假体周围感染，但其并发症发生率仍较低，与PFNA内固定术等主流手术方案相当。在中长期随访中，患者术后髋关节功能、疼痛及舒适度均显著改善，以术后半年改善最为明显。随着时间延长，部分患者出现髋部不适，但整体保持在优良水平，基本恢复日常生活能力。假体生存时间满意，术后7.5年生存率较前下降，其主要与患者年龄增大、患肢肌力下降及活动减少相关。术后5年生存率27.47%，7年生存率5.41%，参考第七次全国人口普查数据，本研究患者死亡年龄高于该地区平均水平，其可能与本研究排除合并严重基础疾病患者相关。其中1例患者死于术后肺栓塞，其余以呼吸系统疾病、恶性肿瘤、心脑血管疾病导致死亡较为常见，随访中暂未发现手术相关死因，其假体生存时间足够满足患者术后日常生活需要，因此笔者认为股骨头置换术能较早改善患者髋关节功能，缓解髋部疼痛，降低并发症发生率，中长期临床随访结果满意，是一种安全有效、可选择的治疗方案。但严格掌握手术适应证是治疗成功的关键。
股骨转子间骨折块的固定技术及质量决定了术后康复训练开始时间及髋关节功能的恢复效果，并且转子部骨量的保存是保障假体稳定的前提，因此如何有效固定骨折块是衡量手术成功的标准之一。能较好复位固定患者，如小斜型骨折，则先复位，用钢丝环形捆绑固定后再扩髓和置入假体，以利于恢复下肢长度。严重粉碎型骨折，先大体复位，待植入假体后再将骨折块复位固定于假体近端。针对大粗隆的固定，多采用“8”字加环形钢丝固定于小转子处。而小转子一般需经小转子打孔或腱骨交界处穿入钢丝，以防钢丝滑脱，若骨折块较大，也可采用“8”字钢丝捆绑[14]。对于骨水泥固定柄，虽即刻稳定[15]，但骨水泥易从骨折缝隙中溢出，影响骨折愈合，应尽可能清除并植骨。建立股骨近端的早期稳定有利于患者早期下地，术后1个月骨折基本稳定。本组随访1例出现部分钢丝断裂，固定部分失效，但不影响患者活动，其余患者骨折均愈合。
良好围术期管理是促进患者快速康复的前提。术前禁食水、恐惧情绪、围手术期的应激反应与疼痛等均是影响患者恢复的因素[16]。笔者根据老年骨科患者的特殊性，主要从疼痛控制、优化麻醉方法、减少输液、术中保暖、早期进食和下床活动等方面对患者进行康复护理[17- 18]。规范的疼痛管理可减少应激反应，术中为保障大转子稳定和重建髋关节功能，增加软组织的剥离及骨组织磨挫等，术后疼痛问题较突出。结合术前超前镇痛，术中全麻、硬膜外麻醉联合切口周围神经阻滞，术后镇痛泵使用等多模式镇痛方式可减轻围术期疼痛应激，提高痛阈，加快下床活动时间，避免关节僵直和肌肉萎缩并减少深静脉血栓发生风险。但由于阿片类止痛药可导致高龄患者术后谵妄、认知障碍及恶心呕吐等并发症，常首选非甾体抗炎类药物镇痛，效果不佳时方可调节镇痛方案或联用弱阿片类药物[19]。规范饮食管理，患者无需术前彻夜禁食。对于淀粉类食物术前4h禁食，牛奶及配方奶等乳制品术前6h，脂肪类和蛋白类固体食物术前8h。在无误吸危险时，术前2h口服清饮料(如清水、糖水、无渣果汁、含糖饮料等)。无胃肠损伤时，术后3～4h可进水，减少术后胰岛素抵抗及恶心、呕吐、口渴、烦躁症状，同时在维持生命体征稳定的前提下减少补液量，减少心脏负荷及术后并发症[20-21]。术中体温管理是促进高龄患者术后快速康复的重要因素[22]，笔者认为：(1)进出手术室的途中给予足够包裹；
(2)调整适宜的手术室内温度；
(3)输液尤其是输血时，将其进行加温；
(4)严格应用压缩空气热交换毯。在假体稳定、骨折端固定牢固的基础上推荐早期进行主被动活动，术后患者麻醉效果减弱、双下肢肌力恢复后即可行踝泵运动，同时进行下肢主动屈伸锻炼与气压治疗，促进患肢血液循环。术后第2天鼓励拄双拐部分负重，并根据恢复情况制定康复训练计划，减少卧床并发症。
综上所述，随着手术技术及围术期管理的不断发展，手术时间短、术中失血量少、手术创伤小等优点逐渐凸显。针对高龄股骨转子间骨折患者，为达到即刻稳定、早期下地活动，减少患者术后因长期卧床导致的术后并发症的目的，采用股骨头置换术是一种安全、有效、可选择的治疗方案，中长期并发症少且临床效果满意。
作者贡献声明：王明友:课题研究、资料收集、统计分析及文章撰写;兰玉平:研究指导、文章选题及审核；
王洪平:研究指导、资料收集、统计分析；
陶崎峰：研究指导、文章审核；
陈春雨：研究指导、数据分析；
宋训洲:资料收集、统计分析、文献收集