徐 丹，连俊红，陈 燕,黄亮亮,阮剑辉,徐 峰，刘曦明，魏世雋,军事训练伤防治“集束链”策略研究小组
1.中部战区总医院康复医学科,武汉 430070; 2.中部战区总医院骨科,武汉 430070; 3.中部战区总医院麻醉科,武汉 430070
在运动损伤中，踝关节发生扭伤的概率相对较高。据文献报道，在美国每天有23 000例踝关节扭伤患者[1]。尽管大部分患者可通过非手术治疗治愈，但仍有20%～40%发展为慢性踝关节不稳[2]。随着部队训练强度逐年提高，军人踝关节运动损伤越来越普遍，但由于长期以来对慢性踝关节不稳的认识不足，以及急性期治疗方法不一致，致使慢性踝关节不稳的发生率呈上升趋势。Brostrōm手术是最经典的修复类手术，随着技术的发展，改良Brostrōm-Gould手术广泛应用于距腓前韧带的修复中[3-4]。全关节镜下距腓前韧带修补伸肌支持带加强手术(Brostrōm-Gould修补)能有效克服开放性手术的不足，因其微创、稳定性恢复可靠、可同期处理关节内其他病变及术后恢复快等优点而日益受到重视[5]。最近的研究表明，科学规范的康复治疗方法对慢性踝关节外侧不稳患者至关重要[6]。对于高运动需求的军事训练人员，全关节镜下Brostrōm-Gould修补手术后的康复措施尚缺文献报道。本文回顾性分析67例全镜下Brostrōm-Gould修补手术治疗军事训练伤所致慢性踝关节外侧不稳、术后应用个性化康复治疗的患者，并观察相应的评估指标，以期为这类患者的术后康复提供参考。
1 一般资料
纳入标准：(1)年龄18～60岁;(2)有明确的军事训练伤致踝部反复扭伤的病史；
(3)半年内扭伤复发两次以上，经长期非手术治疗无效；
(4)术前行前抽屉试验与内翻应力X线片检查，测量距骨前移距离和距骨倾斜角度(距骨前移距离>9mm或与健侧比较前移距离>5mm；
距骨倾斜角度>10°或与健侧对比>3°)；
(5)MRI证实距腓前韧带撕裂，松弛或缺如，诊断为慢性踝关节不稳，无既往病史及合并疾病；
(6)均采用全镜下Brostrōm-Gould修补手术。排除标准：(1)既往踝关节骨性手术病史；
(2)合并神经肌肉疾病，如腓骨肌腱力量较差；
(3)下肢力线结构异常。为防止临床和主观因素造成误差，以上患者的评估均由同一组骨科手术医师和康复治疗师共同进行。
按纳入和排除标准收集2018年4月—2021年9月在笔者医院骨科使用全关节镜下Brostrōm-Gould修补手术治疗的军事训练伤致慢性踝关节不稳患者共计67例为研究对象。其中男性61例，女性6例；
年龄20～46岁，平均30.4岁。术后均给予常规预防感染、消肿、镇痛治疗及护理。根据是否进行个性化康复治疗分为对照组和观察组。两组在年龄、性别、病情等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究获笔者医院医学伦理委员会批准(〔2022〕037-01)，患者或家属知情并同意。
表1 两组患者一般资料比较
2 治疗与康复方法
两组患者均在硬膜外麻醉下，经同一组手术医师行全镜下套锁缝合方式距腓前韧带修补加伸肌支持带加强修补手术(Brostrōm-Gould修补)。
2.1对照组 术后踝关节短腿石膏轻度外翻位固定，小腿肌肉等长收缩及髋、膝周围肌肉力量训练；
手术3周后开始穿着可调节充气步行靴负重行走，并增加踝关节屈伸活动范围，进行本体感觉及肌力训练[7]。术后6周开始踝关节内翻活动及步态训练，术后3个月逐步恢复体育运动。
2.2观察组 采用个性化康复治疗方法分4个阶段进行。
术前康复：入科完成各项检查确定手术后，即在康复治疗师的指导下进行床上核心肌肉稳定和下肢髋膝关节周围肌肉力量训练、足趾的反复运动，并嘱患者术后麻醉消退后即刻开始训练。
术后住院期间康复至术后4周：术后即刻功能支具固定踝关节于中立位，术后第2天开始不负重拄拐下地满足基本生活需求，每日在康复治疗师的督促下完成稳定核心及下肢髋膝关节周围力量训练并熟练掌握；
以上动作每次练习到力竭，每天各20次。足趾的反复运动500次/d。术后3d在康复师指导下进行被动背伸踝关节训练。冷敷20min/次，2次/d。出院前录制居家康复训练视频并细化要求，若部分动作患侧下肢无法完成的由健侧下肢或家属陪同人员示范完成，所有关节角度训练要求5～10min/次，2～3次/d，和健侧对比，逐步达到正常活动角度。术后1周在护踝保护下拄双拐站立，站立的时间逐步增加，并在无痛及无肿胀前提下进行部分负重行走(1/4体重)；
术后2周开始进行戴踝关节支具拄双拐负重行走；
术后3周开始逐步单拐行走；
术后4周开始踝关节内外翻训练，并逐步弃拐行走,恢复日常活动。出院后按康复计划要求继续功能训练。
术后4～8周：
每月骨科和康复医学科门诊复查，并在第6周来院在康复治疗师的指导下佩戴软质护踝逐步开始进行平衡及本体训练，从易到难顺序，包括：(1)每次10min热身，踝关节运动和小腿肌肉拉伸；
(2)弹力带训练：在进行踝关节背伸、跖屈、外翻、内翻等动作的基础上，每个动作配备相同长度、相同拉力磅数的弹力带提供拮抗阻力，根据康复训练的疗程周期，弹力带可以通过改变拉力的磅数来调节；
(3)平衡训练：利用平衡板或平衡软踏垫进行不同难度的平衡动作(从两腿站立、两腿交互摇摆、踮起脚尖站立，逐步进阶至单腿站立、单腿下蹲、跳起训练及跳下训练等)，每个动作训练45s，间歇45s，共3组；
(4)波速球训练：包括两腿交叉身体摆动、跑步姿势、单腿站立和对墙抛接球训练，每个动作训练45s，间歇45s，共3组。
第8周开始：评估康复情况后酌情撤去软质护踝；
练习跳跃(双足跳、单足跳、向前向后跳、外上外下内上内下45°跳等；
每个动作45s，间歇45s，共3组)，患者每周完成3次训练。12周开始进行慢跑和低强度运动，无疼痛的变向慢跑，逐步开始运动专项训练。系统康复训练后肌肉力量合适，术后6个月允许进行竞技体育活动。
3 疗效评价指标
观察术后康复治疗后1、4、8周视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)。在纸上画出一条横线，横线的一端是数字0，表示患者没有疼痛；
线的另一端是数字10，表示疼痛难以忍受；
患者根据自己的疼痛感觉，在这条横线上做好记录以确定疼痛的程度并评定康复治疗后疼痛状况。
随访术后6个月踝关节功能及关节活动度评分，美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot & Ankle Society,AOFAS)踝-后足功能评分评估踝关节功能，包括疼痛、行走能力、步态、距小腿关节活动度、踝关节稳定性、关节对线。满分为100分，90分以上为优，75～89分为良，50～74分为一般，<50为差。关节活动度评分以踝关节中立位为0°，利用关节活动量角器测量患者踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻的最大角度，重复测量3次，取平均值。
随访术后6个月正前方、正后方、后外侧45°星状伸展平衡试验(star excursion balance test,SEBT)：检测腿单腿站立在8条交互成45°夹角的直线中心点上，双手叉腰；
非检测腿尽可能沿直线方向沿伸至能触到的距离远点。选择并记录正前方、正后方和后外侧45°方向的接触距离[8]：即中心点和最远点之间的距离，单位为cm。根据Hertel等[9]的研究，患者可以在每个方向多达4次尝试。然后患者在三个方向完成检测：正前方、正后方、后外侧45°。在每次检测中，患者间歇休息30s。为确保检测结果的准确性和避免患者的学习效果，检测初始方向随机。每个方向的到达点根据测量患者腿长为标准[8]。测量下肢长度(LL)：在仰卧位测量髂前上棘到内踝末端之间的距离。SEBT的计算公式为：[(x1+x2+x3)/LL×3]×100%，x1、x2、x3分别代表三个不同方向(正前方、正后方和后外侧45°方向)的检测值。
观察两组患者有无伤口感染及切口延迟愈合等情况。
4 统计学分析
观察组患者术后康复治疗后1、4、8周VAS均较对照组显著降低(P<0.05)，差异有统计学意义，见表2；
术后6个月踝关节功能 AOFAS评分及踝关节背伸、跖屈、外翻、内翻角度均优于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义，见表3；
正前方、正后方、后外侧45°SEBT均优于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义，见表4。查体两组患者前抽屉试验及内翻应力试验均阴性，均无伤口感染、神经、血管损伤。至末次随访，两组患者均未出现外踝皮肤线结的局部反应，也未出现任何锚钉松动、折断或脱落现象。
表2 两组患者术后VAS比较分)
表3 两组患者踝关节术后6个月AOFAS踝-后足功能评分及踝关节活动度比较
表4 两组患者踝关节术后6个月SEBT比较
踝关节扭伤是常见的运动损伤，严重的踝关节扭伤常引起距腓前韧带和跟腓韧带的损伤或断裂[10]。踝关节外侧稳定结构受损或失效会导致慢性踝关节不稳[11]。近年来，随着踝关节镜技术的发展，距腓前韧带在关节镜下修复越来越受人们的关注，全关节镜手术的特点是：放大而深在的视野可以对距腓前韧带进行详细、全面地评估，以确定合适的修复方法，全镜下手术对局部组织的切割分离少、手术操作精细、术后疼痛感轻、切口美观、局部粘连少、功能恢复快[7]。
踝关节肌肉力量薄弱会导致踝关节的稳定性和协调性不足，这是距腓前韧带损伤的原因之一，损伤后易引发踝关节活动障碍[12]。目前大量的文献往往强调手术方式的改良，术后康复训练较为简单，没有细化术后康复。因此，本研究制定了一套详细的全镜下Brostrōm-Gould修复手术后的康复治疗方法。个性化康复锻炼是在常规功能锻炼基础上，根据修复手术的特点，逐步采取阶段性的功能锻炼。
第一阶段(术前康复)的目的主要在于规范激活核心稳定，提高踝关节周围肌肉的力量动作要领，为术后康复训练做准备。以往的术后康复指导往往因为患者术后疼痛、紧张、焦虑而无法很好地得到配合及理解，无法完成既定的目标；
术前强化康复训练可以使患者提前充分理解各个动作的要点以及运动在术后长时间康复过程中的作用。此外，经过术前康复训练，能改善患者踝关节囊的柔韧性，增强肌肉力量，手术后能明显减少患者在术后因锻炼产生疼痛的不适感,提高了训练的依从性，有利于患者更好配合治疗和术后的快速康复[13]。第二阶段(术后0～4周)的目的主要在于尽早下地，适应直立行走，局部消肿。掌握并加强踝关节活动度、负重能力，从而提高患者踝关节的支撑能力。特别是踝关节背伸活动范围的减少会使足在步态周期中处于更加跖屈的位置，从而降低踝关节的稳定性，导致反复扭伤。对于行Brostrōm-Gould修复手术的患者，术后第3天开始被动踝关节背伸训练，随后冰敷消肿[14]。为保证患者康复顺利进行，本研究对患者录制康复视频进行指导，提高患者的康复意识，增强患者治疗动机。通过一对一的康复宣教和指导，治疗师督促患者高效地完成训练计划，提高跟腱、趾屈伸肌腱及足内肌的舒适度，加速距腓前韧带损伤的愈合，保持和增强核心肌群及下肢力量，尽快改善踝关节功能，保证其快速恢复[15]。观察组术后的疼痛明显比对照组轻，这可能与术后即刻指导患者合理应用冷敷有关。在距腓前韧带修复术后，冷敷可有效缓解局部毛细血管和淋巴渗出，减少肿胀[16]。第三阶段(门诊复查：4～8周)目的主要在于加强患肢及小腿周围的肌肉力量和韧带的协调性，可以改善足部的支撑力和平衡感。平衡训练效果的研究逐渐聚焦于运动员和体力活跃的群体，从静态平衡训练中平衡被打破时的姿势调整策略过渡到动态平衡训练中对下肢协调能力、速度和平衡等能力要求更多的动态平衡训练，更接近于临床不稳和扭伤情况下的功能跳跃。因此，应根据个人的运动能力制定并调整个性化的训练强度和方法。需要掌握训练的起始时间点，在适当的时期进行平衡训练[17]。第四阶段(术后8～12周)目的是定期了解患者的康复水平，以便及时调整康复训练计划。同时要注意运动的强度，一旦患者产生明显的疼痛或不适，须暂停运动、适当休息，必要时行疼痛评估[18]。运动专项训练阶段需在术后12周开始[19-21]。
本研究对比了两组距腓前韧带修复手术患者采用不同康复方法的疗效，发现观察组患者相比对照组患者血肿消散快，关节活动受限少，肌肉力量损失小，临床康复难度低，且疼痛轻，可极大加快功能恢复进程，缩短病程时间。观察组患者VAS均显著低于对照组，说明定制个性化康复锻炼可以减轻踝关节疼痛，改善肌肉骨骼的修复功能和对中枢神经系统的反馈，从而改善关节功能和稳定性。观察组患者AOFAS踝-后足功能评分明显高于对照组，表明个性化康复训练改善了踝关节功能，可能是由于第一阶段在术前即指导核心稳定、踝关节周围肌肉力量训练；
第二阶段患者出院后继续按照康复计划进行家庭康复，术后的居家康复是康复计划的重要组成部分[22]；
第三阶段增加踝关节周围肌肉力量、平衡等方面维持韧带的稳定；
第四阶段康复功能训练在维持踝关节稳定的基础上，最大限度地恢复踝关节的功能。这四个阶段是渐进和相互关联的，以逐步改善AOFAS踝-后足功能评分。踝关节是控制身体运动稳定性的重要微调中枢，踝关节的运动稳定性和肌群间协调配合是保持下肢平衡及运动能力的关键。踝关节功能受限的患者，康复的主要目标是强化肌肉力量、促进功能恢复、提高生活质量[23]。姿势控制的能力是人体维持、达到或恢复平衡状态的内在能力，包括静态平衡、动态平衡控制和本体感觉。踝关节是人体重要的承重关节，其主要功能是稳定地支撑重量和灵活地运动。踝关节运动的功能包括：背伸、跖屈、内翻、外翻等，这些运动功能的肌群形成了动态稳定的踝关节结构，同时保持人体的平衡。随着康复工程的发展，近年来国内外评估慢性踝关节不稳、姿势稳定性的方法越来越客观和准确。姿势稳定性的训练方法也从简单的静态平衡训练发展到有针对性的本体感觉、前庭感知和动态姿势稳定性等靶向训练。动态平衡可能比静态平衡更能反映人的平衡能力，由于踝关节扭伤多发生在功能性运动中，动态平衡测试可以更直观地检测踝关节不稳患者的平衡缺陷，如肌肉力量、关节稳定性、感觉运动功能[24]。本研究发现观察组术后SEBT评分高于对照组，提示个性化康复训练能提高踝关节的稳定性。
综上所述，全镜下Brostrōm-Gould修补术后个性化康复治疗可以减轻踝关节疼痛，显著改善踝关节功能和关节活动度，提高踝关节的稳定性，并且安全有效，可作为军事训练伤所致慢性踝关节外侧不稳术后干预治疗的组成部分，具有重要的临床指导意义，适合军队医院广泛开展。但本研究例数较少，随访时间较短，以后将增加样本量，进行前瞻性随机研究，进一步探讨该术式的长期效果，为全镜下外踝韧带修补术后个性化康复治疗军事训练伤的推广奠定基础。
作者贡献声明：徐丹：研究设计、论文撰写；
连俊红：论文修改；
陈燕、黄亮亮、阮剑辉：数据收集、统计学分析；
徐峰、刘曦明、魏世雋：论文审阅