赵小玉 李志清 魏瑞华 邢东军
作者单位：天津医科大学眼科医院 眼视光学院 眼科研究所 国家眼耳鼻喉疾病临床医学研究中心天津市分中心 天津市视网膜功能与疾病重点实验室，天津 300384
患者，男，44岁，因“双眼视力下降5～6 d”于2021年4 月27 日在天津医科大学眼科医院就诊。既往无眼部疾病史，否认糖尿病、高血压以及外伤史、吸烟史。浅表性胃炎病史3～4 年；
饮酒史3～4 年。近2 个月饮350～400 g白酒/d（根据患者提供饮用白酒的信息计算196～224 g乙醇/d，甲醇含量在国家卫生标准范围内），停酒后手抖。眼部检查：裸眼视力（UCVA）：右眼0.01，左眼0.02；
最佳矫正视力（BCVA）：右眼0.02，左眼0.1；
眼压：右眼16.2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼17.5 mmHg。双眼结膜、角膜、前房、晶状体未见异常；
瞳孔直径：右眼3.5 mm，左眼3.5 mm，直接、间接对光反射正常。双眼眼底视盘界清色可，视网膜血管走行自然，黄斑未见异常。超广角眼底照相显示：双眼视网膜平伏，未见异常。眼底自发荧光示：双眼黄斑区小片低自发荧光（见图1）。光学相干断层扫描（OCT）示：双眼鼻侧视网膜神经纤维层（Retinal nerve fiber layer,RNFL）略薄，双眼颞下RNFL略增厚（见图2）。光学相干断层扫描血管成像（Optical coherence tomography angiography,OCTA）示：视网膜浅层及深层血流密度未见异常。视觉诱发电位（Visual evoked potential,VEP）示：双眼P100潜伏期延长，振幅正常（见图3）。血常规、生化、电解质检查示：红细胞3.60×1012/L，血红蛋白浓度129 g/L，平均红细胞血红蛋白含量 35.8 pg，平均红细胞血红蛋白浓度358 g/L；
谷丙转氨酶235 U/L，谷草转氨酶295 U/L，r-谷氨酰转肽酶217 U/L，总胆红素33.00 μmol/L，直接胆红素14.80 μmol/L；
血钾3.43 mmol/L。免疫常规示：梅毒、HIV、乙肝、丙肝抗体均为阴性。头颅MRI（外院）示：脑实质MRI平扫未见异常，右侧中下鼻甲肥大。诊断：双眼急性乙醇中毒性视神经病变。嘱患者戒酒，予以营养神经改善微循环治疗：口服甲钴胺片0.5 mg/次，每日3次，维生素B1片10 mg/次，每日3次，氯化钾缓释片0.1 mg/次，每日2次，银杏叶提取物片40 mg/次，每日3次；
双眼点七叶洋地黄双苷滴眼液每日4次，溴酚酸钠滴眼液每日2次。患者遵医嘱用药20 d后复查视力，BCVA：右眼0.8，左眼0.9。眼底视盘界清色可，黄斑中心凹光反射可见。嘱继续戒酒，改善营养治疗，半年后复查。
图1.急性乙醇中毒性视神经病变患者首诊时双眼眼底自发荧光图像A：右眼；
B：左眼。双眼黄斑区小片低自发荧光Figure 1.Spontaneous fluorescence of fundus of the patient with acute alcohol toxic optic neuropathy at first presentationA: Right eye;B: Left eye.Small patches of hypospontaneous fluorescence in the macular area in two eyes.
图2.急性乙醇中毒性视神经病变患者首诊时光学相干断层扫描图像A：右眼；
B：左眼。双眼鼻侧RNFL略薄，双眼颞下RNFL略增厚Figure 2.Optical coherence tomography image of the patient with acute alcohol toxic optic neuropathy at first presentationA: Right eye;B: Left eye.The retinal nerve fiber layer (RNFL) in the nasal side of both eyes was slightly thinner and inferior temporal RNFL layer of both eyes got thicker.
图3.急性乙醇中毒性视神经病变患者双眼视觉诱发电位A：右眼；
B：左眼。双眼P100潜伏期延长，振幅正常Figure 3.Binocular visual evoked potentials in the patient with acute alcohol toxic optic neuropathyA: Right eye;B: Left eye.The latency of P100 wave got longer in two eyes,the amplitude was normal.
本例患者在无明显诱因下突发双眼视力下降，结合饮酒史及眼科检查示，右眼BCVA为0.02，左眼为0.10；
双眼瞳孔直接、间接对光反射正常，余前节无异常；
眼底视盘界清色可，视网膜血管走行自然，黄斑未见异常；
双眼眼底超广角照相检查显示无明显改变；
双眼视盘OCT检查显示双眼视盘颞下象限神经纤维层增厚，双眼VEP检查显示双眼P100波峰延迟。这些检查结果符合中毒性视神经病变诊断。由于患者有饮酒史，且近期饮酒较多，无其他药物、毒物接触史，平时饮食均衡，无肠道疾病史，且经针对性治疗20 d后视力恢复，初步诊断为急性乙醇中毒性视神经病变。因白酒中可能含有甲醇，进一步与急性甲醇中毒性视神经病变相鉴别，详细询问患者饮酒信息，所饮用白酒为正规渠道购买，甲醇含量在国家卫生标准范围内。既往文献报道，急性甲醇中毒性视神经病变患者眼眶MRI显示眶内段及管内段视神经信号增强；
OCT检查常表现为视神经萎缩，伴有微囊形成、结构改变、椭圆体带及光感受器外段破坏，且治疗后患者视觉功能恢复不理想[1-2]。本例患者均无以上临床改变，且药物治疗后视力快速恢复，故可以初步排除急性甲醇中毒性视神经病变。
乙醇属于中枢神经抑制剂，长期或一次过量乙醇暴露均可导致乙醇相关神经损伤。乙醇中毒性视神经病变发病机制为长期饮酒、营养不良和维生素缺乏，抑制线粒体DNA（mitochondrial DNA,mtDNA）编码蛋白的合成和线粒体氧化磷酸化作用，导致视神经的血管供应受损以及有毒物质或代谢物积累[3]。病理表现为非特异性黄斑乳头束和视网膜神经节细胞（Retinal ganglion cell,RGC）变性。有研究发现，急性乙醇中毒性视神经病变患者发病时视力受损更严重，且视神经损伤在中老年患者中更多见[4]。这一特征与本病例相符，这可能与乙醇的神经毒性和累积量有关。
除以上表现外，急性乙醇中毒性视神经病变还可出现色觉障碍（红色为主），视盘早期水肿和轻度充血改变。视野检查表现为双侧中心暗点、中心盲点暗点改变，后暗点围绕固定点扩大并保留周边视野[5]。黄斑区节细胞复合体检查可提示早期病变。对比敏感度和色调辨别检测异常也可以提示神经纤维的早期损伤[6]。血相关化验检查显示：肝肾功能，电解质，血清B12，红细胞叶酸水平以及维生素检测等有助于明确诊断和指导后续治疗[7-8]。本例患者血常规结果提示为大细胞性轻度贫血，考虑可能与饮酒所致维生素B12缺乏相关，遗憾的是未对本例患者骨髓象、血清维生素B12、血清叶酸水平进行检测。
目前本病的治疗主要以营养和支持疗法为主，虽然一部分早期发现并及时治疗的患者预后较好，但多数患者因长期饮酒导致的视神经慢性损害并未得到有效改善。因此，应用更灵敏的检测手段提高该病的检出率以及探索改善视神经慢性损害的新方法尤为重要。本例患者虽眼底像无明显改变，但OCT检查以及VEP检查提示早期视神经病变。研究发现RNFL变薄与视神经病变的视野损害存在相关性，可以早期预测视觉结局[9]。VEP可以对自动视野计检查中尚未出现的视野缺损进行客观评估，在诊断视神经病变的视觉功能方面有重要价值[10]。目前以线粒体功能为治疗靶点的相关研究显示[11]，艾地苯醌是一种泛醌的短链类似物，进入线粒体后可促进其生物合成能力，防止因线粒体功能异常引起的RGC丢失，在临床研究中显示出较好的疗效[11]。实验研究还发现，限制热量的生酮饮食可以通过涉及磷酸化和脱乙酰化的过氧化物酶体增殖物激活受体c辅激活因子1-a及核转录因子E2相关因子2相关途径来提高线粒体生物合成能力，降低ROS水平并增加抗氧化能力[12]。这提示生酮饮食可作为该病的辅助疗法。
利益冲突申明无任何利益冲突
作者贡献声明赵小玉：收集、整理资料；
分析、解释数据，撰写论文；
根据编辑部的意见进行修改。李志清、魏瑞华：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。邢东军：收集数据；
参与选题、设计、资料的分析和解释；
修改论文中关键性结果、结论；
根据编辑部的修改意见进行核修