徐慧敏 陈晓君 陈晓丹 何秋频
(浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310000)
急性视网膜坏死综合征(acute retinal necrosis syndrome，ARNS) 是以急性葡萄膜炎、闭塞性视网膜动脉血管炎、融合性坏死性视网膜炎及后期的视网膜脱离为主要临床表现的一组眼部综合征，部分患者早期可合并有眼压升高[1]。目前其病因及发病机制尚不完全明确，多认为可能和病毒感染有关，主要以单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)、水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)、EB病毒及巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV) 等病毒感染为主[2]。该病临床上相对罕见，每年新发病率为0.5～0.63/100万[3]。ARNS起病急，进展快，预后差，若治疗不及时，常导致患者视力丧失[4]。2021年12月我院眼科收治了1例肾移植术后ARNS后期并发视网膜脱离、脉络膜脱离的患者，经过积极的治疗与护理，患者术后恢复良好，顺利出院，现报告如下。
患者，男，56岁，2021年9月无明显诱因下出现左眼眼红眼痛，遂于当地医院就诊，诊断为“带状疱疹性角膜炎”，患者未重视。十余天后患者自觉左眼眼痛加重，遂至我院就诊， 12月26日门诊拟“急性视网膜坏死综合征(左眼)”入住我科。入院查：右眼视力0.8；
左眼视力光感可疑；
眼压：右眼15 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，左眼5 mmHg。左侧以鼻梁为中心皮肤色素沉着，鼻侧表面皮肤脱落、瘢痕，左眼结膜混合性充血，角膜上皮点状脱落，前房混浊，瞳孔散大不规则，虹膜后粘连，晶体混浊。查眼部B超示：左眼玻璃体混浊伴后脱离，视网膜脱离可能，脉络膜脱离可能。患者既往慢性肾脏病5期，行腹膜透析3年，血液透析6年，于2020年10月行同种异体肾移植手术。入院后完善术前检查，于12月27日局麻下行左眼后入路玻璃体切割+白内障超声乳化+网膜光凝+巩膜冷凝+气液交换+重水+网复+玻璃体腔更昔洛韦注药+硅油填充术。术中见晶体混浊、脱位，视网膜全脱离，多处裂孔，术程顺利；
术毕抗感染、抗炎等治疗，并体位配合。患者术后左眼视力为可见眼前手动，眼压正常，炎症反应较重，多次予结膜下注射地塞米松0.5 mL。患者玻璃体腔抽液检测结果显示：EB病毒(epstein-barr virus,EBv)核酸2.28E+02拷贝/mL，VZV核酸2.34E+04拷贝/mL，检测结果强阳性；
肾功能常规检查：
尿素17.97 mmol/L↑；
胱抑素C 3.28 mg/L↑，肌酐182 μmol/L↑。TORCH筛查：风疹病毒IgG抗体阳性103.30 IU/mL；
巨细胞病毒抗体IgM阳性2.20 COI；
巨细胞病毒抗体IgG阳性>500.00 U/mL；
HSV-1病毒抗体IgG阳性7.21 COI。2022年1月6日患者局麻下行左眼玻璃体药物注射术(更昔洛韦)+球旁注射曲安奈德术，术后情况良好。1月10日，患者左眼视力为可见眼前手动，眼压：左眼12 mmHg，眼部情况稳定，结账出院。
2.1抗病毒治疗护理 本例患者既往有肾移植病史，机体的免疫功能低下，易导致细菌、病毒等病原体的侵袭。患者玻璃体腔抽液检测与血TORCH提示EBV、VZV、HSV等多种病毒的感染。遵医嘱予阿昔洛韦250 mg+0.9%氯化钠500 mL静滴，更昔洛韦眼用凝胶滴眼。阿昔洛韦在体内被吸收后，主要通过肾脏排泄，由于该药在尿液中溶解度低，静脉给药时若滴速过快或输入过量均可引起肾小管内结晶沉淀，导致肾小管堵塞，严重时可引起急性肾功能衰竭[5]。在使用阿昔洛韦期间，要严格控制滴速，给药时间>1 h，治疗期间定期检查肾功能, 密切观察药物的毒副作用, 经常询问患者有无肾区疼痛、血尿等症状,嘱咐其多饮水。复查肾功能与电解质，尿素 17.97 mmol/L↑；
胱抑素C 3.28 mg/L↑，肌酐182 μmol/L↑。请肾内科会诊，停阿昔洛韦针，改更昔洛韦胶囊250 mg，2次/d口服。此外，为患者行左眼玻璃体腔更昔洛韦注射术、球旁注射曲安奈德术。玻璃体腔内注射抗病毒药物可以在眼内形成较高药物浓度，并直接作用于病灶，更有利于控制病情的发展[6]。患者术后眼部炎症反应较重，遵医嘱予地塞米松5 mg+0.9%氯化钠100 mL静滴，结膜下注射地塞米松5 mg，妥布霉素地塞米松滴眼液、眼膏滴眼，以减轻葡萄膜炎症和玻璃体混浊，同时抑制免疫应答所致的视网膜炎症及坏死进展[7]。但糖皮质激素使用可能会诱发或加重病毒感染[1]。依据患者眼部炎症情况，及时调整用药，以降低病毒感染加重的风险。
2.2皮肤与体位护理 带状疱疹病毒感染的患者通常伴有红斑、皮疹、丘疹、水疱等皮肤损伤[8]。水疱破损，加之机体的抵抗力低下，若不及时处理，可能会导致皮肤进一步感染。患者入院时左侧以鼻梁为中心皮肤色素沉着，鼻侧表面皮肤脱落、瘢痕，头顶部有少量小水疱存在，皮损明显，每日早晚2次使用5%碘伏消毒创面，局部涂抹喜辽妥，使用保护性敷料。患者行玻璃体切除+硅油填充术后，需采取低头俯卧位，以封闭视网膜裂孔，保持视网膜裂孔于高位，促进视网膜复位[9]。一般术后需严格采取强迫位1～4周，每天俯卧位时间≥16 h[9-10]。长时间俯卧位易造成患者面部受压，不利于其皮损的恢复，且引起呼吸不畅、肌肉酸痛、消化不良、睡眠质量差等不适症状[11]。患者术后使用可调式体位垫，俯卧于垫子上，额头靠在体位垫头部，面部则悬放在圆形空缺处，胸部趴在体位垫胸部垫子上。正确维持体位的同时，避免了面部的压迫，且患者自诉可一定程度上缓解长时间俯卧的不适感，提高了术后维持体位的舒适度。此外，鼓励患者长时间俯卧位后采取低头坐位，预防皮肤进一步损伤。本例患者术后自出院，调查每天俯卧位保持时间均在16 h以上，且面部及头部皮损逐渐恢复。
2.3疼痛与睡眠护理 患者主诉左侧自鼻部下缘向上，包括左眼、左侧头部阵发性刺痛，持续时间2月余，数字评分法2分，考虑为带状疱疹后遗神经痛。目前对于带状疱疹后遗神经痛的发病机制未明确,大多认为疼痛和病毒感染急性起病后留下的神经组织炎症水肿、瘢痕以及出血等一系列病理变化相关[12]。此病患者常伴情感、睡眠及生命质量的损害，患者还常出现多种全身症状,如慢性疲乏、厌食、体重下降、缺乏活动等[13]。采用匹兹堡睡眠质量指数[14]调查患者的睡眠状况，结果显示17分,睡眠质量差。有研究[15]证明，疼痛护理干预可有效降低带状疱疹后遗神经痛患者的疼痛感，提高患者的睡眠质量。采用疼痛护理干预模式对患者进行护理，责任护士向患者宣教疼痛的数字评分法，评估患者的疼痛程度、部位，鼓励其表达疼痛的感受。此外，告知患者一些缓解疼痛的方法，如松弛镇痛法[16]：通过冥想、打哈气、叹气等方式放松身体，减轻身体的紧绷感，从而缓解疼痛。呼吸止痛法：疼痛时深吸一口气，再慢慢吐气，尽量放缓呼吸，使空气缓慢进入患者体内。转移止痛法：在患者痛感较为强烈时与患者交谈其感兴趣的话题，或者通过听音乐等方式转移患者的注意力，进而减缓疼痛感。干预后患者的睡眠评分为12分，主诉睡眠质量有所提高。
2.4心理护理 患者住院期间表现为表情淡漠、不愿与人交流。采用广泛性焦虑量表[17]对患者进行调查，患者得分为8分，为轻度焦虑障碍。在日常护理中关注患者的心理护理，责任护士每日多与其沟通交流，鼓励患者表达出内心真实想法与困惑，耐心倾听其主诉，帮助消除紧张、焦虑等不良情绪。同时帮助患者建立良好的社会家庭支持系统，及时与患者家属沟通，告知患者目前的病情及心理状态，鼓励家属对患者给予支持、关心与陪伴，使他们享受来自亲情的温暖，获得精神上的安慰。此外，配合医生积极治疗与护理患者，缓解其疼痛、失眠等不适症状，促进疾病的早日恢复，增强患者的信心。
2.5安全护理 该患者日常步行不稳，呈跛行步态。自述肾移植术后出现长时间的甲状旁腺功能亢进、低钙血症，后逐渐发展，步态渐不稳。肾移植术后患者常出现持续性甲状旁腺功能亢进，导致破骨细胞活性增加，分解代谢骨骼，增加骨质疏松症的风险。另外，移植术后长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂，也会导致骨异常[18]。使用约翰霍普金斯跌倒危险评定量表[19]对患者进行评分，结果为10分，属于中危跌倒风险。在护理中注意做好防跌倒工作，在患者床尾放置高位跌倒的警示牌，警醒患者注意跌倒；
向患者宣教病房环境，包括卫生间的位置及如何使用床单位床栏和呼叫器等；
保持病房和通道的通畅以及足够的照明度，及时处理病房内或走廊上的污渍；
患者卧床时将床栏拉起，妥善固定床单位；
鼓励患者穿合适的衣裤和防滑鞋；
指导患者需如厕或外出检查时，必须在家属或护士的陪同下；
保持患者呼叫系统的有效性，妥善放置呼叫器，及时应答患者呼叫。
2.6出院护理 出院前，责任护士向患者宣教出院注意事项。强调需要遵医嘱用药，教会患者如何正确地滴眼药水。出院后依旧要维持低头俯卧位，维持体位2 h后可翻身活动或更换体位，预防皮肤损伤。应注意眼部卫生，半月内洗头洗澡时尽量勿将脏水弄入眼中，忌用力揉眼，外出时避免强光刺激，预防眼部感染。避免长时间看书及使用手机，保持情绪稳定。注意勿剧烈运动、用力弯腰、打喷嚏等，饮食以清淡易消化为宜，多食新鲜水果蔬菜，补充营养。出院后按时门诊复查，定期抽血复查肾功能，若有其他等不适，及时来院就诊。
ARNS起病急，进展快，预后差，常导致患者短时间内视力下降。肾移植术后患者的免疫力下降，易导致病毒感染，诱发ARNS。本例患者肾移植术后合并ARNS，入院行眼底手术治疗，在对该患者的护理过程中，除眼底手术的常规护理外，我们需关注患者带状疱疹后遗神经痛、肾移植术后的护理，缓解患者不适，促进其康复，从而提高生活质量。
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