伊 鑫，刘灿章，刘 强，王 聪，高 腾，闫 杰
(华北理工大学附属医院 心血管内科一病区，河北 唐山 063000)
冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease, CHD)是一种在世界范围内严重危害人类生命健康的疾病[1]。虚拟组织学血管内超声(visual histology intravenous ultrasound, VH-IVUS)是一种能对冠状动脉斑块成分进行定量分析的腔内成像技术[2]。随着对生物-心理-社会医学模式研究的深入和双心医学的普及，焦虑抑郁可被视为CHD的独立危险因素[3]。现有研究证实，焦虑抑郁与冠心病的发生、发展及严重程度均存在一定相关性[4-5]。但目前焦虑抑郁与冠状动脉斑块成分相关的研究还处于空白阶段。本研究旨在通过VH-IVUS技术分析冠心病患者合并焦虑抑郁对冠状动脉斑块成分及性质的影响。
1.1病例选择 选取2021年1月-2022年1月在华北理工大学附属医院心血管内科一病区行冠状动脉造影术诊断为CHD且行VH-IVUS检查冠心病患者76例，男50例，女26例，年龄33～81岁，平均(59.02±10.58)岁。所有患者依据冠状动脉造影术结果，当左主干、前降支、回旋支和右冠状动脉中的任何一支血管存在≥50%狭窄，则诊断为CHD。纳入标准：①CHD诊断明确，VH-IVUS图像清晰；
②临床资料及影像学资料完整。排除标准：①严重心力衰竭，重症心肌炎、心肌病，恶性心律失常，重症心脏瓣膜病，主动脉夹层，肺血栓栓塞症者；
②严重肝、肾、肺功能不全及其他严重慢性疾病；
③严重精神、心理疾病丧失自知力无法配合完成检查者。④近1个月服用抗焦虑和(或)抑郁药物者；
⑤IVUS检查部位植入支架者。所有患者既往均无CHD病史，术前常规给予阿司匹林片300mg联合氯吡格雷片300mg或阿司匹林片300 mg联合替格瑞洛片180 mg双联抗血小板药物。本研究已得到华北理工大学附属医院伦理委员会的批准。
1.2分组标准 依据患者焦虑抑郁程度将患者分为对照组(n=20)、单纯焦虑组(n=11)、单纯抑郁组(n=12)及焦虑抑郁组(n=33)。焦虑抑郁诊断标准：采用医院焦虑抑郁量表(HADS)得分评估患者焦虑抑郁情况及程度，包括焦虑抑郁总量表(HADS-t)、焦虑亚量表(HADS-a)及抑郁亚量表(HADS-d)。HADS-a量表及HADS-d量表满分均为21分，HADS-t量表总分为HADS-a量表得分与HADS-d量表得分之和。若HADS-a及HADS-d量表评分均<7分，则认为患者不存在焦虑及抑郁情绪，纳入对照组；
若仅HADS-a量表评分>7分，则认为患者仅存在焦虑情绪，纳入单纯焦虑组；
若仅HADS-d量表评分>7分，则仅认为患者存在抑郁情绪，纳入单纯抑郁组，若HADS-a及HADS-d量表评分均>7分，则认为患者同时存在焦虑及抑郁情绪。
1.3VH-IVUS数据的采集 IVUS检查仪器采用VOLCANO S5i807400-001血管内超声成像系统，探头型号Eagle Eye Platinum 85900P直径2.5F，频率20 MHz。动脉内肝素抗凝，目标血管内注射硝酸甘油预防血管痉挛后，将VH-IVUS超声探头通过导丝送至管腔狭窄最重处远端至少20 mm，将图像调整清晰，应用VOLCANO R-100 Pullback Device回撤装置自动回撤(回撤速度1 mm/s)至病变狭窄最重处近端至少20 mm，记录VH-IVUS图像。并将数据保存至光盘，由2位副主任医师职称以上具有丰富临床经验的心血管介入医师完成操作并对结果进行判读、测量及计算。在VH-IVUS中不同颜色代表不同的斑块成分：红色为坏死核心(necrotic core，NC)、白色为钙化组织(dense calcium, DC)、深绿色为纤维组织(fibrous, FI)、浅绿色为纤维脂肪组织(fibro-fatty, FF)。于狭窄最重处测量NC占比(%)、DC占比(%)、FI占比(%)、FF占比(%)。并评估斑块是否为炎性薄纤维帽粥样硬化斑块(thin-cap fibroatheroma, TCFA)。VH-IVUS诊断TCFA的标准为：血管横截面狭窄率>40%，NC占斑块横截面积>10%且靠近管腔壁，且至少在3个连续的横截面出现。
2.14组间一般临床资料的比较 4组间年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、BMI指数及病变血管分布差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 4组间一般资料的比较
2.24组间冠脉斑块成分的比较 4组间NC占比差异具有统计学意义(P<0.01)，其中：焦虑抑郁组坏死组织占比明显高于对照组、单纯焦虑组与单纯抑郁组，差异具有统计学意义(P<0.01)；
单纯焦虑组与对照组、单纯抑郁组与对照组及单纯焦虑组间坏死组织占比差异均无统计学意义(P>0.05)；
4组间DC占比、FI占比及FF占比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 4组间斑块成分的比较(%)
2.34组间斑块易损性的比较 4组间TCFA占比差异具有统计学意义(P<0.001)，其中：单纯焦虑组、单纯抑郁组及焦虑抑郁组TCFA占比均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；
其余各组间TCFA占比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 4组间斑块易损性的比较[例(%)]
2.4HADS-a评分、HADS-d评分及HADS-t评分与斑块成分的相关性分析 Pearson相关分析显示：HADS-a评分、HADS-d评分及HADS-t评分均与坏死组织占比呈正相关(P<0.05), 见表4、图1～3。
表4 HADs评分与斑块成分的相关性分析
图2 HADS-d评分与斑块成分的散点图
图3 HADS-t评分与斑块成分的散点图
随着社会的发展与进步，我国的医疗模式正在从传统的生物医学模式向着生物-心理-社会医学模式转化。双心医学(psycho-cardiology)是一门研究心脏疾病与情绪、行为以及社会环境相关的新兴交叉学科，它倡导临床医生在关注心脏疾病的同时应重视患者的精神及心理状态[6-7]。焦虑抑郁等负面情绪可通过多种途径促进CHD的发生与进展[8]，这些负面情绪可过度激活下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA)，使人体中儿茶酚胺及皮质醇的浓度增加，过量的儿茶酚胺具有强烈的心脏毒性。而皮质醇含量的增加会降低机体对儿茶酚胺的敏感性，使机体儿茶酚胺浓度进一步升高，形成恶性循环[9]。同时，持续的焦虑抑郁情绪会导致机体自主神经功能紊乱，使交感神经张力升高，从而通过升高血压、增加心肌耗氧、诱导氧化应激、促进血小板聚集等多方面加重CHD[10]。此外，焦虑抑郁情绪还可以促进脂氧素A4(LXA4)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素8(IL-8)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)及可溶性血管细胞粘黏分子-1(sVCAM-1)等炎性因子的表达并影响内皮细胞功能从而加重冠脉缺血程度[11-12]。但是目前关于焦虑抑郁情绪与冠状动脉斑块成分关系的研究还处于空白阶段。VH-IVUS技术借助心导管将超声探头送入冠状动脉内，接收并分析斑块中各个成分的回声频率，从而对斑块进行模拟成像并可对其中成分进行定量分析[13]。本研究基于VH-IVUS技术，探讨焦虑抑郁情绪与冠心病患者冠状动脉斑块成分的关系，从而弥补该方面的空白。
本研究提示焦虑抑郁组NC占比明显高于对照组、单纯焦虑组与单纯抑郁组，Pearson相关分析显示：HADS-a评分、HADS-d评分及HADS-t评分均与坏死组织占比呈正相关(HADS-a：r=0.259，P=0.025；
HADS-d：r=0.299，P=0.009；
HADS-t：r=0.302，P=0.008)。提示焦虑抑郁情绪可增加冠状动脉斑块中坏死成分。其机制可能是焦虑抑郁情绪通过多种途径促进LXA4、CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、sVCAM-1等炎性因子的生成，加剧斑块中的炎症反应，在长期炎症反应的作用下，斑块内部组织发生坏死，使坏死组织含量增加。国外研究已经证实，炎症反应贯穿于冠心病的病理生理全过程，且与斑块的易损性相关[14]。2018年血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识已经明确指出，TCFA作为一种易损性斑块是主要不良心血管事件的预测因素，而TCFA的VH-IVUS定义标准则与坏死成分含量相关[2]。在本研究中单纯焦虑组、单纯抑郁组及焦虑抑郁组TCFA占比均高于对照组。进一步提示焦虑抑郁的冠心病患者斑块易损性更强。
在本研究中单纯焦虑组与对照组、单纯抑郁组与对照组及单纯焦虑组间NC占比差异均无统计学意义；
焦虑抑郁组与单纯焦虑组及单纯抑郁组、单纯抑郁组与单纯焦虑组NC占比差异亦均无统计学意义。考虑可能是焦虑抑郁等负面情绪对促进斑块内坏死及增加斑块易损性的能力与其严重程度有关。斑块内组织发生坏死后，势必会引起其他成分的减少，但本研究各个组间DC占比、FI占比及FF占比差异均无统计学意义，这可能与本研究样本量较小致差异尚不明显有关。此外本研究为单中心研究，仅应用VH-IVUS一项技术分析斑块成分、通过HADS一种量表评价患者焦虑抑郁情绪，且焦虑抑郁等不良情绪增加斑块中坏死成分的分子学机制尚不明确，这些都是有待进一步研究证实的地方。
综上所述，合并焦虑抑郁的冠心病患者冠脉斑块中坏死成分含量更多、易损性更强。
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