吴伟鹏，苏标瑞，许婉娜，谢 涛
（中国人民解放军陆军第七十三集团军医院，福建厦门 361000）
脑梗死也称缺血性卒中，是由于脑组织局部供血动脉血流突然减少或停止，使该供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织软化、坏死，造成偏瘫、失语等神经功能缺损的症状[1]。在老年人中，脑梗死是世界上人口死亡的第二大原因，也是导致人类致残的最主要原因[2]。在中国，脑梗死是中风当中最为普遍的类型，所占比例超过全部中风患者的43%～79%[3]，其中约有75%的脑梗死患者留有不同程度的后遗症[4]。这些后遗症不仅使患者自身生活质量下降，而且长期的医疗费用和护理亦给家庭和社会带来巨大的经济负担。颈动脉斑块是脑梗死发生的主要危险因素之一，大多数研究均围绕颈动脉斑块的发生机制及其危险因素[5-8]，然而关于颈动脉斑块对脑梗死患者近期预后的影响研究较少[9-10]。鉴于此，本研究通过日常生活活动能力（activities of daily 1iving,ADL）评分探讨影响脑梗死患者近期预后不良的危险因素及颈动脉斑块与脑梗死患者近期预后的相关性。
1.1 研究对象 连续收集2018 年1 月～2019 年12 月在中国人民解放军陆军第七十三集团军医院神经内科、中医康复理疗科先后就诊的158例首次急性脑梗死患者，诊断标准参考2010 年颁布的中国急性缺血性脑卒中诊治指南[11]。纳入标准：年龄≥45 岁；
首次发病且3 天内通过MRI诊断为急性脑梗死。排除标准：有MRI检查禁忌症、孕妇、认知障碍、意识障碍、伴严重呼吸系统疾病、甲状腺功能亢进症、晚期肿瘤、肝肾功能障碍、严重心功能障碍或内分泌系统疾病等。住院期间，所有患者均接受适当的医学诊治和支持管理；
所有患者或其法定监护人签署书面知情同意书，并采集患者年龄、性别、既往史、实验室指标水平、血压、颈动脉斑块情况等一般临床资料、实验室数据、影像学资料。
1.2 方法
1.2.1 颈动脉超声 采用ATL5000 型彩色多普勒超声诊断，探头频率为5～12Hz。受检者均取平卧位，头部转向检查对侧，充分暴露颈部，以标准横切面、纵切面及连续扫查的方法扫描双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及其分叉处，测量颈动脉内膜-中膜厚度（Intima-Media Thickness,IMT）。根据检查结果把患者分为无斑块（IMT＜1.2mm）和有斑块（IMT≥1.2 mm），根据斑块声学特征将有颈动脉斑块的患者分为稳定斑块组（均质回声斑块）和易损斑块组（不均质回声斑块）。
1.2.2 日常生活活动能力 脑梗死患者预后评定有多种指标，其中美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）广泛应用于溶栓后的预后判断，改良Rankin 量表（modified Rankin Scale,mRS）常用于评定脑梗死3 个月后神经功能缺损状态，而日常生活活动能力（activities of daily living,ADL）评分适用于评价患者近期、远期日常生活能力，较NIHSS、mRS 评分更贴近患者日常生活，更能帮助医生采取有效的针对性康复治疗措施。在卒中医学中，Barthel 指数（Barthel index,BI）作为ADL 评分指标之一，常被用作临床工具评估患者入院时的日常生活活动能力，住院期间康复功能改变的量化指标，以及出院衡量标准之一。BI内容分为10项，分别为进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、用厕、床椅转移、平地行走45m、上下楼梯，总分100 分，评分分为2～4 个等级：独立、部分独立或需部分帮助、需极大帮助、完全不能独立。得分越高，其生活独立性越好。本研究根据BI得分将ADL 划分为两个等级，分别为良好组（ADL≥60分）和不良组（ADL＜60分）。良好组认为生活基本可以自理，不良组认为生活无法自理。
1.2.3 干预措施 所有患者予以相应的药物常规治疗，包括溶栓、抗凝、抗血小板聚集、降颅压、控制脑水肿、调控血压、改善脑代谢、保护神经等，并配合常规护理。同时，在患者生命体征平稳48h后予以康复功能训练，包括肢体的被动活动、体位转换训练、步行训练、上下楼梯训练、认知功能训练及作业治疗等。
1.3 统计方法 采用SPSS 18.0 进行数据统计分析。基线数据按照ADL 分级进行比较，对定量资料行Kolmogorov-Smirnova 正态性检验，若符合正态分布用均数±标准差表示，两组间比较用t检验；
若是非正态分布则采用中位数或四分位距（inter quartile range,IQR）表示，两组间比较采用独立样本Mann-Whitney U 检验。计数资料频数及百分比表示，应用χ2检验或Fisher"s 确切概率法。采用二分类的逐步Logistic 回归分析脑梗死患者近期预后危险因素是否为独立预测因素。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般资料 共158 例患者符合入组标准，平均年龄72.04±9.32 岁，男104 例（65.8%），女54 例（34.2%）。109 例患者发现存在颈动脉斑块，平均年龄73.7±8.6 岁，其中男73 例（67.0%）；
无颈动脉斑块患 者49 例，平均年龄69.6±10.3 岁，其中男31 例（63.3%）。
2.2 危险因素 良好组与不良组的一般资料见表1。与良好组相比，不良组入院时的年龄、胆固醇、低密度脂蛋白、纤维蛋白原、D-二聚体、收缩压、颈动脉斑块、房颤患病率均显著升高（P＜0.01、P=0.017、P=0.001、P=0.001、P=0.029、P=0.005、P=0.001、P=0.01），差异有统计学意义。而性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压史、入院白细胞计数、红细胞比容、三酰甘油、高密度脂蛋白、肌酐、同型半胱氨酸、纤维蛋白原、血糖、舒张压、平均动脉压差异无统计学意义（P＞0.05）。经进一步二分类Logistics 回归分析发现，不良组危险因素（即年龄、胆固醇、低密度脂蛋白、纤维蛋白原、D-二聚体、收缩压、颈动脉斑块、房颤）并非其独立预测因素。
表1 良好组与不良组一般资料比较
2.3 预后情况 如表1 所示，入院时不良组颈动脉斑块患者86 例（74.8%），良好组颈动脉斑块患者23 例（53.5%），提示伴颈动脉斑块患者预后较无斑块组差（P=0.01）。表2 示，伴颈动脉稳定斑块的脑梗死患者入院、出院ADL 评分较易损斑块组预后良好（33.3%vs 14.6%，P=0.033；
51.9% vs 26.8%，P=0.016）。稳定斑块组与易损斑块组入院时ADL≥60 分者比例均低于ADL＜60 分者（33.3% vs 66.7%；
14.6% vs 85.4%），而出院时稳定斑块组患者ADL≥60 分比例高于＜60分者（51.9% VS 48.1%），提示稳定斑块组脑梗死患者日常生活能力恢复速度可能比易损斑块组更快。
表2 稳定斑块与易损斑块入院、出院ADL比较（f，P）
本研究结果可以总结为以下两点：①单因素分析发现患者的年龄、胆固醇、低密度脂蛋白、纤维蛋白原、D-二聚体、收缩压、颈动脉斑块、房颤患病率为近期预后不良的危险因素。②脑梗死患者临床近期预后与颈动脉斑块性质密切相关，伴易损斑块患者的预后较稳定斑块患者差。
表1 所示，不良组平均年龄为74.46±8.36 岁，良好组平均年龄为65.9±9.01岁，提示年龄越大，预后越差。尽管部分高龄脑梗死患者神经功能症状轻微甚至无明显并发症，但其预后仍较年轻患者差，这可能与高龄患者认知能力差、身体机能水平低下等有关[12]。研究表明，高龄患者的部分功能丧失和机能老化与氧化应激过程有关[11]，有氧能力、线粒体效能会随着年龄的增长而逐渐降低[13]。
本研究发现，脑梗死患者血浆中总胆固醇水平越高，其功能预后越差（P=0.001），这与国外的研究基本一致[14]。血浆中高浓度胆固醇可直接损伤血管内皮细胞，促进血管壁脂质沉积，加快动脉粥样硬化斑块形成，导致动脉管腔狭窄，阻塞血液流入相应部位，使得缺血性脑卒中发生发展风险增加。胆固醇在血液中存在形式包括高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（Low density lipoproteins,LDL）、极低密度脂蛋白胆固醇几种，其中又以LDL最为重要。高水平的LDL 不仅会造成血管内膜损伤，加快血管壁脂质沉积，还增加血液粘度，促进血栓形成，加大脑梗死严重程度。载脂蛋白B（Apolipoprotein B,ApoB）是LDL 的主要结构蛋白，可刺激巨噬细胞吞噬大量脂质形成泡沫细胞，使血管壁上出现脂质杂纹，导致动脉粥样硬化形成[15-16]。因此Catapano AL等主张，已患有动脉粥样硬化的患者，血浆LDL水平应控制在70mg/dL（1.8mm/L）以下且需降低50%的幅度[16]，从而有利于患者康复。脑梗死患者疾病恢复程度不仅受脂质成分影响，还受到血浆成份的影响。不良组血浆Fib 水平较良好组高，提示血浆Fib水平越高，预后越差。Pikija S 等研究表明，Fib 与急性缺血性卒中患者颅内血栓形成密切相关，并与疾病严重程度、梗塞面积大小和住院生存时间关系复杂[17]。本研究中不良组D-二聚体浓度较良好组高，可能与D-二聚体浓度增高后容易形成结晶沉积于血管壁有关，其结晶直接损伤血管内膜并促进血小板粘附和聚集，使血液处于高凝状态，促进血栓形成，扩大脑梗范围。Zang RS 等研究表明，进展性脑梗死组的第3、7、14 天的血浆D-二聚体浓度均高于非进展性脑梗死组，且D-二聚体可作为脑梗死进行性发展的独立预测因素[18]。Nakase T 等对脑梗死预后进行研究，发现发病3 天内进展性卒中患者NIHSS 评分均超过2 分[19]。脑梗死的功能预后不仅与血液流变学相关，与血液的压力也密切联系[20]。Zuo L 等研究发现，入院时收缩压超过185mmHg 的脑梗患者，治疗24h 后其血压每降低10mmHg，NIHSS 降低0.5分[21]。因此，早期量化收缩压水平对于减少神经功能缺损相当重要。
研究表明，颈动脉斑块导致管腔狭窄、血流动力学改变及斑块脱落形成栓子是引起脑缺血的主要机制[22]。Hyafil F等研究发现，颈动脉斑块可以增加1.5倍的脑梗死发病率，不论斑块位置位于何处；
而严重的颈动脉斑块可以提高10倍以上的腔隙性梗死发病率，对于诱发同侧或对侧脑梗发病部位并无意义[23]。并且颈动脉不稳定斑块的密度较低，与血管壁结合时易发生破裂和脱落，容易引起严重的神经系统损害，这也是缺血性脑卒中预后不良的重要原因之一[10,24-25]。Sun J 等研究表明，染色体9p21rs 4977574的基因多态性与急性脑梗死患者发生颈动脉斑块的易感性有一定的关联[25]。因此，颈动脉斑块的发生原因涉及血液流变学、基因等多种因素，引发的神经功能缺损程度亦是复杂多变。为此，早期针对性颈动脉斑块成分治疗对于预防脑梗死的发生及脑梗死患者预后起着举足轻重的作用。
本研究不足之处：①未收集脑梗死面积、并发症、后续随访等相关信息，有待今后完善患者全面信息作进一步研究；
②入选患者均来自同一家医院，需多中心研究；
③研究对象例数少。
综上所述，本研究提示入院时患者的年龄、胆固醇、低密度脂蛋白、纤维蛋白原、D-二聚体、收缩压、颈动脉斑块、房颤影响脑梗死患者发病后的功能恢复，且伴有易损斑块的患者可能预示着将来神经功能预后更差，临床需要更加关注这些患者。若将来及时对入院脑梗死患者进行相关危险因素的评估及治疗，将会改善脑梗后的神经功能恢复。虽然国内外对脑梗死的近期临床预后判断越来越明确，但在许多方面还是不能确定其实际临床意义，需要继续努力探索。
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