王玉玲，崔向宁，尚 唱
高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征。现代医学将高血压定义为：未服用抗高血压药物情况下，经3次非同日测量收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg，即确诊为高血压[1]。流行病学调查显示，我国成年人中高血压病人约2.4亿例，且随着年龄增长高血压发病率呈不断升高趋势[2-3]。有研究显示，我国心血管疾病的发生甚至死亡，多数可归因于高血压，且肥胖与高血压的关系密切，由此引起的靶器官损害越来越严重[2，4]。中医学认为高血压病理基础不外乎风、火、痰、瘀、虚五端，基本病机为本虚标实。标实即肝风或肝火上炎引起的眩晕、头痛等症状；
本虚即脾胃升降失司或纳运失常或燥湿失济等导致各种病理产物的生成，最终引起血压失调。
1.1 现代医学对高血压的认识及治疗 高血压是一种慢性进行性心血管疾病，病因复杂且互相关联，与心脏和血管损害密切相关，易造成心、脑、肾等多种靶器官损害[5]。高血压可分为原发性高血压和继发性高血压，其中约90%的高血压为原发性高血压。炎症、氧化应激和内皮功能障碍在高血压发展中发挥着重要作用，目前认为血管内皮功能障碍是高血压早期重要的血管损害[6]。有研究表明，肥胖、吸烟、高脂、高盐饮食、睡眠呼吸暂停等是高血压的危险因素[7]。目前认为高血压的发病机制主要包括神经机制、肾脏机制、激素机制、血管机制和胰岛素抵抗[8]。一项研究显示，胰岛素抵抗、瘦素水平升高及肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活等均引起肥胖，从而导致钠的重吸收，使动脉压维持在高水平状态以排除摄入的钠盐，维持钠平衡和容量稳态[9]。
原发性高血压目前尚无根治方法，主要采用生活方式干预和降压药物治疗。降压药物主要选择证据明确、改善预后的5类药物：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)类和利尿剂[10]。此类药物虽可快速降压，但需长期服用，且对改善病人症状作用较差。有研究显示，肠道菌群及其代谢产物短链脂肪酸影响高血压的发生发展，可能成为一种干预高血压的新方式[11]。中药通过多种机制调节肠道菌群，干预高血压[12]。因此，探寻中西医结合治疗高血压具有重要的临床意义。
1.2 中医学对高血压的认识及治疗 中医学并无高血压之名，后世医家根据临床症状将其归属于“眩晕”“脉胀”“头痛”等范畴[13-14]。历代以来，医家大都宗《内经》中“诸风掉眩，皆属于肝”之论，从肝论治高血压，高血压病人多数表现为头晕的症状。风气主动，认为基本病机在于“肝风”，由于“肝风”或“肝火”扰动而使人头晕目眩，此属本虚标实之证。虽表现出肝风亢动之状，但究其风动的原因是脾胃不和引起的本虚[15]。
《素问·上古天真论》指出，养生五大原则之一为“食饮有节”，不仅指饮食规律，也指饮食洁净；
与食饮关系密切的是脾胃。今时之人，或偏嗜肥甘厚味，或高脂高盐饮食，所谓“久而增气，物化之常；
气增而久，夭之由也”，导致脾胃运化功能失常，膏脂堆积，不仅引起肥胖，并且影响气机、血液的运行，导致脉道弛张不利，血压升高阴阳失衡，气机升降失常，脏腑功能失调，进一步影响机体功能，从而引起血压变化[16]。因此，一些医家提出从脾胃论治高血压。张锡纯根据李东垣“扶脾阳”学说和叶天士“益胃阴”学说提出“淡养脾胃”的学术思想，治疗肝胆既病时遵循“升脾补肝，降胃舒胆，治肝胆从脾胃同治着手”的学术观点[17]。司美龙等[18]提出的“培土宁风”法，以调理脾胃为切入点，调节肠道微生态，从而治疗高血压。
“运脾”，即使脾胃健运，不仅指脾胃运化水谷，输送营养物质于全身而言；
亦指运化水湿和痰浊，使气机升降有常。《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。气机运转正常对人体有重要作用；
脾胃是气机升降的枢纽，两者一升一降，一燥一湿，一纳一运，共同主持气血生化，对维持血压的稳定发挥着关键作用。因此，通过运脾可使枢机运转；
同时，枢机利也可使脾胃健运。两者相反相成，共同维持和促进人体内环境和血压的稳定。周炳文认为运脾转枢之运脾之法重在调而不在补，认为脾胃以流通为贵，以“运动不息”为要，不应“壅滞不畅”，然调治之法应不拘一格，无论寒、温、补、泻，与临床对症即可[19]。现代研究显示，脾胃与肠道菌群关系密切，调节肠道菌群可治疗高血压[20]。因此，从脾胃论治高血压确有依据。
2.1 脾胃燥湿互济 脾者，太阴湿土；
胃者，阳明燥土；
两者相互滋养，相互制约，共同维持脾胃内环境的稳定。叶天士在《临证指南医案·卷二》中言：“太阴湿土，得阳始运；
阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也”。生理上，脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥。病理上，脾易生湿，胃易生燥，脾湿得胃阳相助方不至于生湿化痰；
胃阳得脾阴相滋，不至于伏火上冲。两者燥湿相济，则病理产物无以化生，病疾无由丛生。脾胃阴阳燥湿相济，也是保证脾胃纳运、升降协调的必要条件。陈镜合教授认为肥胖与高血压发生密切相关，而“肥人多痰”，又脾为生痰之源，痰湿阻滞脉道，气血运行不利，使血压难以维稳。因而燥湿互济才不致血压失衡[21]。
2.2 脾胃气机升降相因 脾主升清，胃主降浊。两者同居中焦，且经脉络属，关系密切，为人体气机运转之枢纽，对全身脏腑气机的调节起贯通作用。叶天士提出：“脾宜升则健，胃宜降则和”；
脾胃为气机之枢，枢机一乱，气机失统，则病由中生。《素问·六微旨大论》曰：“故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏”。气机升降功能正常对机体运行有重要作用，吴达在《医学求是》中所言：“明乎脏腑阴阳升降之理，凡病则得其要领”。气机升降功能在诊治疾病的过程中发挥着重要作用。黄元御在《四圣心源》中所讲：“中气衰则升降窒”。耿燕楠等[22]认为脾胃气机升降理论在维持人体生理活动及动态平衡中发挥着重要作用，是以“升降出入，无器不有”。脾胃升降协调有助于燥湿相济和纳运协调。陆艳秀等[23]认为脾胃为人体气机升降的枢纽，在二者共同作用下，气血运行平稳，将血压控制在正常范围内。高辉远常从脾胃治疗眩晕，认为脾胃为气机升降之枢，脾胃升降功能正常则气机流通，血行畅通，阴阳平衡则眩晕得止[24]。
2.3 脾胃纳运协调 “脾与胃以膜相连”，以“为胃行其津液”。脾主运化，胃主受纳，两者联系密切，相辅相成，为后天之本，气血生化之源，共同促进食物的消化吸收，再将其转化为精微物质输送到身体各处，以维持正常的机体功能。若脾胃功能失调，纳运失司，一者导致水谷精微不能上乘，清窍失养引起头晕目眩类的疾病；
二者脾主运化，胃主受纳，且脾喜燥恶湿，脾为生痰之源，若脾胃运化功能失调，痰湿内生，久而为浊或化热，可上扰清窍，引起眩晕之疾。脾胃纳运协调也是保证燥湿相济和气机升降协调的必要因素，三者相辅相成，互为条件。
“中气旺则脾升胃降，四象得以轮旋”。基于脾胃在高血压发病中的重要作用，现代医学尚无根治的药物，可从以下角度调节高血压，以改善症状及预后。
3.1 润燥化湿，清浊降火 脾胃是人体运化饮食，代谢水液的重要场所。太阴脾土，易从湿化浊；
阳明胃土，易从燥化火。两者相互制约，相互滋养，脾胃方得正常运转。脾胃健运，水谷得以运化，水液代谢正常，则气血生化有常，人体各器官得以滋养，则病疾无由丛生，体内环境稳定，血压正常。若脾胃燥湿失济，痰浊内盛，伏火上冲则血压难以维持稳定。二者胃土不能制约脾土，易聚湿成痰，痰浊阻滞，则枢纽不通，经络闭塞，气机不畅，肝失条达，生风动血，痰气搏结，上扰清窍，发为眩晕。《太平圣惠方》记载：“风与痰相结，上冲于头，则令头眩也”。一者脾土不能滋养胃土，阳明胃土从燥化火，伏火上冲，引肢体震颤，发为头晕目眩之证。因此，脾胃燥湿相济，痰浊、伏火无从生化，血压可维持稳定。
3.2 转运枢机，燮理阴阳 脾主升清，胃主降浊。脾气升则肝气升，胃气降则心气、肺气皆降，此应张锡纯所言“肝气宜升，然非脾气之上行，则肝气不升”。脾胃之气的升降影响肝气的升降，且肝体阴而用阳，肝主藏血，以血为体，属阴；
又肝主疏泄，以气为用，属阳；
若脾胃运化功能正常，气血生化得源，则肝阴得滋，肝气得疏，阴阳相济，肝体得养，气血平和则血压可控制在正常范围内。然若脾胃运化失司，气血生化乏源，气机升降失常，枢机不利，肝要阴失养，肝阳上亢，阴阳失衡，肝风内动，气郁化火，风火相煽，气血逆乱，脉压增高，引起血压升高。
《灵枢·五乱》记载：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于头，则为厥逆，投中眩仆”。《素问·刺禁论》记载：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”。可见，脾胃在人体生命状态的调节中发挥着转运枢机的作用，其余四脏的气机均需依靠脾胃气机的推动。
3.3 一纳一运，气血冲和 气血是维持血压稳定的物质基础。《诸病源候论·脾胃诸病候》记载：“脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食。”王纶在《名医杂著》中提出：“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气，津液上升，糟粕下降，斯无病矣。”脾主运化，胃主受纳，两者一纳一运，水谷精微得以上乘，糟粕浊气得以下降，则气血生化有源，经脉得以滋养，气血运行平稳，则血压稳定。若脾胃纳运失调，则水谷难以运化腐熟，精微物质难以上乘，糟粕难以下降，气血生化无源，气机运行紊乱，载血率血功能失常，气血攻冲，瘀血痰浊等病理产物相继产生，阻滞血脉，脉压不稳，则血压难以维持稳定。因而，只有脾胃纳运得宜，气血冲和，才能使血压维持在稳定状态。
由上述可知，脾胃是治疗疾病的中心。对高血压的治疗，虽病位在肝，但应从脾胃着手，或运脾转枢，祛湿化浊；
或运脾转枢，疏利气机；
使气血阴阳得以流转，维持血压的稳定。临床上，以“运脾转枢”法论治高血压，从两方面着手。一者，《素问·六微旨大论》记载：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。故可健脾和胃，调理脾胃气机升降。二者，《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气疏泄之，而水谷乃化”。故可疏肝解郁以助脾胃升降。现选取崔向宁门诊典型病例予以分析，以飨同道。
4.1 脾胃虚弱型 病人，女，74岁，2021年1月28日首诊。主诉：高血压5年。现病史：病人5年前因生气出现头晕，查为高血压。刻下：血压150/70mmHg。平素脾胃虚弱，易腹泻；
胃胀伴有隐痛，嗳气，反酸；
常觉气短，善太息，偶有肝区疼痛。纳差，眠可。二便正常。舌红，苔薄白，脉弦。2021年2月3日胸部CT示：心包积液。现口服奥美沙坦酯片，每日1次，每次1片。既往史：慢性乙型肝炎；
慢性浅表性胃炎。中医诊断：眩晕病。辨证：脾胃虚弱，脾反侮木。治宜：健脾和胃，理气化痰止眩。方以半夏白术天麻汤合旋覆代赭汤加减。处方：法半夏15 g，炒白术20 g，天麻10 g，茯苓20 g，姜炭10 g，旋覆花20 g，煅赭石30 g，黄芩15 g，黄连6 g，柴胡15 g，麸炒枳实15 g，木香10 g，醋香附10 g，浙贝母10 g，海螵蛸30 g，醋青皮10 g，川楝子10 g，醋延胡索30 g，预知子20 g。14剂，颗粒剂，温开水冲服，每日1剂。
2021年2月16日二诊：血压140/70 mmHg。头晕、胃胀较前减轻，仍有嗳气，自觉有气从胃部上逆。纳差，眠可。大便黏。舌暗，苔白，脉弦。处方：上方去柴胡、黄连，预知子减为15 g，加香橼15 g、玫瑰花10 g。14剂，颗粒剂，温开水冲服，每日1剂。
2021年3月8日三诊：血压135/70 mmHg。诸症皆好转，稍胃胀。舌红，苔白，脉细。嘱其仍要按时服用降压药物，并再进上方7剂，颗粒剂，温开水冲服，每日1剂。后未再复诊，电话随访，诸症皆愈，平时自测血压130/70 mmHg。
按：李杲言：“脾胃虚则九窍不通”。该例病人有慢性浅表性胃炎病史，且平素脾胃虚弱，易腹泻。脾胃虚则运化无力，水谷精微不得上乘，气血生化乏源，脑窍失养，则头晕；
脾胃虚弱，气机转枢不利加之病人有慢性乙肝病史，“见肝之病，治肝传脾”，且“脾虚反侮木”，互相克贼，故该病人胃胀、纳差、肝区隐痛。因根在脾胃虚弱，故以半夏白术天麻汤加减，化痰祛湿，理气和胃以运脾；
以旋覆代赭汤及柴胡、青皮、延胡索等药降逆和胃，疏肝理气以转运枢机。则脾虚得化，气机得通，胃胀得除，眩晕得止。
4.2 肝郁气滞型 病人，男，34岁，2020年12月21日首诊。主诉：头晕6个月。现病史：病人于6个月前因压力太大，心情烦躁，出现头晕，查为高血压。刻下症：血压：150/100 mmHg。头晕，自觉有发蒙、不清醒感，烦躁，食后加重；
记忆力下降；
偶有心慌胸闷；
平时急躁易怒、悲观；
近6个月体重减轻20 kg。舌红，苔白厚；
脉沉弦。纳可，寐差，多梦，便可。CT检查示：颅脑平扫未见异常，双侧筛窦炎。既往史：糖尿病。家族史：父亲、母亲、祖母脑梗死史，祖父心肌梗死史。中医诊断：眩晕病。辨证：肝郁气滞，肝风夹痰，上扰清窍。治宜：疏肝解郁，理气化痰止眩。方以天麻钩藤饮、泽泻汤合柴胡疏肝散加减。处方：天麻15 g，钩藤30 g，生石决明30 g，葛根30 g，泽泻30 g，车前子20 g，麸炒苍术30 g，夏枯草15 g，野菊花15 g，牡丹皮10 g，炒栀子10 g，柴胡15 g，枳壳15 g，醋香附10 g，郁金15 g，白芍20 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，珍珠母30 g。14剂，颗粒剂，温开水冲服，每日1剂。中成药：脑心清片，每日3次，每次2片。
2021年1月6日二诊：血压140/100 mmHg。仍头晕，但较前好转；
晨起口干眠差；
多梦。舌胖大，苔白，脉沉。处方：上方去牡丹皮、栀子、苍术；
加北沙参20 g、麦冬15 g、煅磁石30 g、炒酸枣仁30 g。14剂，颗粒剂，温开水冲服，每日1剂。
2021年2月28日三诊：血压130/90 mmHg。头晕大减；
仍口干，并口苦。大便溏稀。舌红，苔黄厚，脉弦。处方：上方去生石决明、珍珠母、车前子，加茯苓30 g、炒白术30 g、石斛20 g。14剂，颗粒剂，温开水冲服，每日1剂。后未再复诊，1个月后电话回访，平时自测血压130/75 mmHg，前症几无。嘱其仍服用脑心清片巩固疗效。
按：该病人因压力、情绪烦躁且有脑梗死、心肌梗死家族史，焦虑不安出现高血压，表现为头晕、头沉。“诸风掉眩，皆属于肝”，肝郁气滞，肝风内动则头晕；
加之病人每每食后头晕、头沉加重，且苔白厚，是脾胃功能失调，气机不畅，运化不利，痰湿夹风上逆扰清窍而致。故以天麻钩藤饮合泽泻汤加减以息风止眩、祛湿化浊。天麻钩藤饮治标以息风止眩，泽泻汤治本以运脾祛湿。现代药理学显示，泽泻汤具有利尿、降脂、降血压等作用[25]。泽泻苦寒，可利尿、化浊、降脂；
白术苦温，具有燥湿利水、健脾益气、扩张血管等作用。再以柴胡疏肝散疏肝解郁以开气机而使枢机得以运转。则肝气得疏，脾胃健运，痰浊得化，眩晕得止。
高血压是一种以眩晕、头痛等为主要临床表现的心血管疾病，中医认为其主要病机为脾胃枢机不利，燥湿失济，气机升降失常，纳运失调等，导致脏腑功能失调，病理产物增多，湿浊不化，阻滞经络，生风动血，夹痰上攻而成眩晕、头痛等疾病。通过调理脾胃，调节肠道菌群，可干预高血压。在高血压治疗中，无论是以肝风为主要表现的病人，还是以痰湿为主要表现的病人，均应重视“运脾转枢”之法，或调理脾胃，或转运枢机，使中焦健运，气血流通，脏腑得养，气机升降功能恢复。郁宏文等[26]研究认为，一旦脾胃虚损，则九窍不通，脉道不利，血压升高，且胃为阳土，易从燥化热；
脾为阴土，易从阴化湿；
导致胃热脾湿，炼津成痰，水谷精微难于输送，血脉失养，血行滞涩，驰张不利，易造成血压升高。正合李杲所言：“夫脾者，阴土也，至阴之气主静而不动；
胃者，阳土也，主动而不息”之意。《素问·方盛衰论》又言：“气上不下，头痛巅疾”，脾胃为人体气机升降之枢，“百病皆生于气”，故从“运脾转枢”治疗高血压在临床上具有优势，可能为临床认识和治疗高血压提供新思路和方法，故应积极探索。