潘巧玲 胡晓文
北京中医药大学深圳医院(龙岗)妇科 (深圳 518000)
子宫内膜息肉是妇科的常见病，其发病机制主要是受到炎症、内分泌的影响，可导致患者出现子宫内膜增生，导致宫腔内壁形成肿块，引起患者月经紊乱、痛经、月经过多、经期延长或不规则阴道出血[1]。目前临床上关于子宫内膜的发病机制还没有统一的结论，多与雌孕激素受体失调、细胞增殖/凋亡的慢性刺激或失衡有关。宫腔镜检查和切除是诊断和治疗子宫内膜息肉的首选方法[2]。但在治疗后，子宫内膜息肉的残留量以及复发率仍然较高。相关研究表示，在宫腔镜手术后加用孕激素类或含高效孕激素、雌激素受体拮抗剂等药物，可有效降低患者手术后子宫内膜复发率[3]。少腹逐瘀汤是临床中常见的中成药，可有效改善患者子宫内膜瘀血状态，减少腹瘀血积块，缓解瘀血阻滞，被誉为调经要方[4]。本研究将地屈孕酮与少腹逐瘀汤相联合，探讨其对子宫内膜切除术后息肉复发的影响。
1.1 一般资料
从我院2019年1月—2020年7月间收治的子宫内膜息肉患者中随机选取150例作为研究对象，采取随机数字表法将患者随机分为对照组、地屈孕酮组和少腹逐瘀汤组，每组各50例。纳入标准：①符合《第17届国际妇产科联盟年会会议纪要第2部分——腹腔镜及宫腔镜技术的应用》[5]中关于子宫内膜息肉的相关诊断标准；
②行宫腔镜下子宫内膜切除术；
③意识清楚，可以较好地配合本次研究；
④临床资料完整。排除标准:①由宫颈或阴道损伤引起的不规则阴道出血；
②合并其他严重妇科疾病并发症；
③对本研究所涉及药物过敏者；
④在治疗过程中不能较好地配合医护人员，或在研究期间脱落病例。本研究经过北京中医药大学深圳医院妇科医学伦理委员会批准，比较3组患者一般资料，差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 3组患者一般资料比较
1.2 方法
1.2.1 对照组实施宫腔镜下子宫内膜息肉切除术(transcervical resection of endometrial polyps,TCRP)，具体为：在月经干净后3～7天进行手术，在手术前2～3天行阴道冲洗，术前8小时禁食水，静脉全麻后，宫腔镜下查看息肉的具体位置、大小及范围，在宫腔镜直视下用冷刀剪除息肉根部直达内膜基底部，完整切除息肉后，将切除组织送检。嘱患者手术后4周禁重体力劳动、盆浴及性生活。
1.2.2 地屈孕酮组实施TCRP+地屈孕酮治疗(国药准字：H20130110，生产厂家：Abbott BiologicalsB.V)，具体为：在患者手术后第10天，口服地屈孕酮片10 mg，每日2次，连续口服10天为1个疗程。术后月经来潮1次后，月经第16天开始口服地屈孕酮片10 mg，每日2次，连续口服10天，连续治疗3个疗程。
1.2.3 少腹逐瘀汤组实施TCRP+地屈孕酮+少腹逐瘀汤治疗，在对照组及地屈孕酮组的基础上给予患者少腹逐瘀汤治疗，具体为：在患者术后第1天以水煎服，水煎400 mL，早晚1次，在饭后温服，1剂/天，组方为：小茴香、官桂、川芎、没药各6 g；
干姜、当归各9 g；
蒲黄10 g；
若有痛经者加五灵脂、延胡索各10 g。若患者月经量增加至一半以上则停止用药，后续2个疗程为每于月经干净后连续服用7天，所有患者均进行12个月的随访。
1.3 观察指标
(1)比较3组患者子宫内膜复发情况：分别于治疗3、6、12个月采用阴道超声监测患者复发情况，若阴道超声提示宫腔内存在高回声，则对患者进行进一步宫腔镜监测，术后病理检查发现子宫内膜息肉为复发。(2)比较3组患者子宫内膜厚度：分别于治疗前及治疗后 3、6、12个月进行阴道超声检查，记录子宫内膜厚度。(3)比较3组患者治疗后不良反应发生率：具体包括阴道不规则出血、腹痛、肝功异常、乳房胀痛等。
1.4 统计学方法
2.1 3组患者治疗3、6、12个月息肉复发情况
3组患者3个月时子宫内膜息肉复发率情况比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)，治疗第6、12个月时，地屈孕酮组及少腹逐瘀汤组复发率情况均低于对照组(P<0.05)，地屈孕酮组及少腹逐瘀汤组子宫内膜息肉复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 3组患者治疗3、6、12个月息肉复发情况 [n=50，n(%)]
2.2 3组治疗前及治疗3、6、12个月时子宫内膜厚度比较
治疗前，3组患者子宫内膜厚度比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)；
3组患者治疗后3次复查子宫内膜厚度均小于术前(P<0.05)；
少腹逐瘀汤组及地屈孕酮组3次复查子宫内膜厚度均小于对照组(P<0.05)；
少腹逐瘀汤组及地屈孕酮组3、6个月子宫内膜厚度比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)，少腹逐瘀汤组治疗12个月时子宫内膜厚度小于地屈孕酮组(P<0.05)。见表3。
表3 3组治疗前及治疗3、6、12个月时子宫内膜厚度比较
2.3 3组患者不良反应发生率
3组患者不良反应发生情况，差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 3组患者不良反应发生率 [n=50，n(%)]
子宫内膜息肉是妇科中常见的一种良性疾病，尤其好发于35岁以上的妇女，目前临床上关于子宫内膜的发病机制还没有统一的结论，可能与炎症、内分泌紊乱，尤其是雌激素水平太高[6]。对于息肉的治疗，临床上多采用宫腔镜切除术进行治疗，宫腔镜息肉切除术能够精准定位息肉的数量、位置，且该手术具有手术时间短、术后恢复快及术中出血少等优点，但如何减少术后子宫内膜息肉复发是妇科内镜医生亟待解决的关键问题。地屈孕酮是临床中常见的口服类孕激素药物，其结构与药理与天然黄体酮接近，通过利用高效孕激素拮抗子宫内膜局部高雌激素水平，能够促进子宫内膜变薄，使子宫发生周期性撤退剥脱，抑制患者子宫内膜息肉复发，并减少子宫内膜厚度，但控制复发效果仍不够理想[7]。
我国中医学认为子宫内膜息肉属于“癥瘕”、“崩漏”及“月经过多”等范畴[8]。一般认为子宫内膜息肉的致病因素主要是血瘀，治疗应以温经散寒、化瘀通络为治则。少腹逐瘀汤是治疗少腹寒凝血瘀证的特效方。配方严谨，药味独特。被誉为“调经种子第一方”。配方中茴香、干姜、广桂温经散寒，达到下焦；
延胡索、没药、理气、化瘀、散结、止痛；
蒲黄主要用于活血化瘀、散结止痛；
当归、川芎为血中之气药。与赤芍配伍，可增强活血益气、化瘀调经的作用；
加煎五灵脂，以止痛为主，不伤胃气[9]。本研究将TCRP+地屈孕酮+少腹逐瘀汤联合治疗，结果显示治疗第6、12个月时，地屈孕酮组及少腹逐瘀汤组复发率情况均低于对照组，提示将TCRP+地屈孕酮+少腹逐瘀汤联合治疗，可有效降低患者息肉复发情况。本研究结果还显示，3组患者治疗后3次复查子宫内膜厚度均小于术前；
少腹逐瘀汤组及地屈孕酮组3次复查子宫内膜厚度均小于对照组；
少腹逐瘀汤组及地屈孕酮组3、6个月子宫内膜厚度比较，差异不具有统计学意义，少腹逐瘀汤组治疗12个月时子宫内膜厚度小于地屈孕酮组。提示TCRP+地屈孕酮+少腹逐瘀汤联合治疗可有效降低子宫内膜厚度，分析其原因在于：地屈孕酮不会引起雌激素、雄激素和肾上腺皮质激素的变化，且对脂质代谢无影响。青少年、围绝经期和绝经后妇女使用，安全性好。使用地屈孕酮可以完全进入子宫内膜的分泌期，防止雌激素对子宫内膜的出现长期持续作用，从而降低子宫内膜厚度。少腹逐瘀汤中，川芎具有温热活血化瘀作用，当归具有温肾活血、止痛祛寒、补血理气的作用，赤芍具有止痛化瘀、清热凉血之功效，三者合用共为君药，蒲黄具有疏通血管、祛瘀止痛的功效，延胡索能用气止痛，桂皮能理气、活血、止痛，茴香具有温经通络的作用，全方具有益气活血、通络祛瘀之功效[10]。现代药理研究表明，川芎能改善微循环，当归能加快血流速度，抗血小板聚集，改善血瘀和局部子宫内膜微环境，缓解血瘀症状[11]。将TCRP+地屈孕酮+少腹逐瘀汤联合应用可有效降低子宫内膜厚度。且本研究结果显示3组患者治疗后，不良反应发生情况，差异不具有统计学意义，提示将TCRP+地屈孕酮+少腹逐瘀汤联合应用疗效安全。
综上所述，宫腔镜下息肉切除术后加服少腹逐瘀汤与地屈孕酮片对宫腔镜下子宫内膜息肉切除术后患者进行干预，可有效降低患者子宫内膜息肉复发率，促进患者术后月经恢复正常，且将两者联合应用疗效安全，具有较高的应用价值，可以广泛用于临床，值得推广。
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