王晶晶，余肖
1 江苏省句容市中医院 江苏镇江 212400
2 东部战区总医院秦淮医疗区 江苏南京 210001
肛门瘙痒症（pruritus ani，PA）是肛肠科临床较多见的一种神经机能障碍性皮肤病，男女均可发病，好发于青壮年男性[1]。它的临床症状以肛门周围顽固性瘙痒为主，典型的PA初起症状一般为肛门周围皮肤轻微瘙痒，如长期迁延不愈，可波及至前阴和阴囊，症状时轻时重，夜间尤甚，严重时剧痒难耐，搔抓后可出现皮肤破溃、结痂、增厚呈苔藓样变[2-3]，令人无法忍受，部分患者因其长期反复发作，甚至出现焦虑、失眠等症状。PA在传统医学中又称为“肛痒风”或“谷道痒”，其病因可分为内外两种，内因多为机体素虚或久病体弱，肝肾亏虚，血虚风燥所致，外因则多为感受湿、热、风邪以及虫淫骚扰等引起，PA的发生多为两者共同作用的结果，其基本病机可分为血虚风燥、风热袭肺，湿热阻滞，治以养血润燥祛风，清热利湿止痒。现代医学对于PA的认识尚不充分，对于其发病机制尚不明确，目前医者普遍认为表皮及真皮浅层的游离神经末梢为痒觉感受器，PA是肛门周围的皮肤在受到饮食、粪便、化学、物理等因素的影响后，释放了组胺、激肽以及蛋白质分解酶等多种化学介质，刺激肛门周围神经末梢，引发冲动，而产生瘙痒感[4]。该病目前尚无完全满意的根治方法，且长期反复肛门瘙痒，会给患者的正常生活和工作造成很大的影响。现笔者就本病近5年的治疗加以总结，期望能为后续临床实践做一些参考。
1 中药汤剂内服法
中药汤剂是将中草药加水浸泡，经过一定时间的煎煮，去除残渣取其汤汁而成的一种剂型。其特点是吸收较快，能迅速发挥药效，特别是便于根据病情的变化而随证加减使用，有利于满足辨证论治的需要。近5年来，临床各医家运用中药汤剂治疗PA，多以清热利湿、养血润燥为治法，临床疗效较满意。如吕金洋等[5]运用清热利湿法治疗PA患者 65 例，其中对照组32例，予曲安奈德益康唑乳膏局部外涂；
试验组33例，予龙胆泻肝汤合消风散（龙胆草、黄芩、生地黄、胡麻、通草、苍术、当归、防风、荆芥、蝉蜕、车前子、苦参、泽泻、栀子、牛劳子、地肤子、蛇床子、知母、石膏、甘草）口服，结果显示试验组治疗总有效率高于对照组，且皮损改善程度及肛门瘙痒好转程度均优于对照组，表明龙胆泻肝汤合消风散治疗PA具有确切疗效。熊燕萍等[6]运用养血润燥法治疗血虚风燥型PA患者120例，其中对照组60例，予肛周外涂氧化锌软膏及口服西替利嗪；
试验组60例，予自拟“润燥止痒方”（制何首乌、熟地黄、川芎、当归、荆芥、赤芍、防风、桑叶、甘草）口服，经过治疗后试验组肛门瘙痒及皮损改善程度都优于对照组，表明自拟“润燥止痒方”对于血虚风燥型PA有较好治疗效果。除此之外，罗高宏等[7]认为PA与心、肝关系密切，应以疏通心脉、疏肝散风、祛湿除热治疗为主，其予自拟中药汤剂（丹参，石菖蒲，蝉蜕，徐长卿，蛇蜕，黄芩片，柴胡，当归，升麻，生大黄，苦参，甘草片，大血藤，艾叶，火麻仁，木香，枳实，桔梗）作为观察组治疗PA患者56例，复方曲安奈德乳膏作为对照组治疗PA患者48例，经过治疗后观察组显效率更优，说明自拟中药汤剂治疗肛门瘙痒能取得较好效果。
2 中药熏洗坐浴法
中药熏洗坐浴疗法在古代被称为“外洗”或“坐药”。这种疗法主要是将中药汤药的蒸腾之气热熏于病变局部，或是将患处直接浸浴于药汁内，使得中药汤药的药力及热力直接作用于病变部位表面[8]，以达到活血散瘀、消肿止痒、散结止痛、清热燥湿等功效。陈莹璐等[9]治疗原发性PA患者 64例，试验组33例，予二黄苦参汤（苦参、黄芩、黄柏、白鲜皮、百部、蛇蜕、蛇床子、土茯苓、地肤子、甘草）熏洗坐浴；
对照组31例，予高锰酸钾溶液坐浴，结果示治疗后前组患者瘙痒症状、皮损体征及总有效率均优于后组，表明二黄苦参汤坐浴对原发性PA治疗效果较好。陈波等[10]治疗PA患者 80例，其中对照组40例，予派瑞松乳膏外用；
试验组40例，予参柏汤（苦参、黄柏、荆芥、黄芩、黄连、地肤子、大青叶、土茯苓、白鲜皮）坐浴治疗，对比发现治疗后试验组治愈率更高，瘙痒评分及半年复发率更低，表明参柏汤坐浴治疗轻中度单纯性PA疗效显著。姜自胜[11]予复方当归饮子洗剂（当归、川芎、防风、黄芪、白芍、荆芥、白蒺藜、地肤子、蛇床子、苦参、花椒、甘草）坐浴对比炉甘石洗剂局部涂敷治疗PA患者60例，结果表明复方当归饮子洗剂坐浴治疗PA疗效确切。魏晓丹等[12]予清热利湿止痒方（苦参、黄柏、白鲜皮、苍耳子、地肤子、花椒、龙胆草、丁香、徐长卿）熏洗治疗对比皮炎平软膏外敷治疗湿热型PA患者，结果清热利湿止痒方治疗组瘙痒症状及发作间隔时间明显改善，表明清热利湿止痒方治疗湿热型PA效果明显，安全可靠。叶志君等[13]予祛风除湿止痒汤（苦参、黄芩、百部、防风、生地、全蝎、紫草、白鲜皮、皂角刺、土茯苓、白芥子、甘草）熏洗坐浴治疗原发性PA患者，通过观察其临床疗效、P物质水平、IL-2水平、肛门皮损及瘙痒面积等指标，结果表明祛风除湿止痒汤能有效提升原发性PA的临床疗效。赵亮等[14]予祛风除痒汤（九里光、苦参 、黄芩、百部、白鲜皮、全蝎、紫草、防风、金银花、皂角刺、赤芍、冰片等）坐浴治疗原发性PA患者46例，观察其疗效、肛门瘙痒、皮损面积、β-内啡肽水平等指标，结果表明祛风除痒汤治疗原发性PA可取得较好的疗效。崔丽丽等[15]治疗PA患者76例，其中对照组38例，采用1：5000高锰酸钾液坐浴治疗；
治疗组38例，予张东岳教授经验方痒息平（乌梅、花椒、红花、苍术、黄柏、苦楝皮、苦参、蛇床子 、徐长卿、槟榔、防风）外洗坐浴，结果显示痒息平组总有效率高，表明痒息平治疗PA疗效显著。王婴等[16]治疗PA患者160例，其中中药治疗组予双黄定痒汤坐浴（黄柏、黄芩、百部、白鲜皮、地肤子、蛇床子、白芷、苦参、花椒、生甘草）80例，对照组予肛周涂抹曲安奈德益康唑乳膏80例，治疗后对比显示治疗组总有效率更高，提示双黄定痒汤局部熏浴治疗PA效果显著。
3 中药汤剂内服联合熏洗坐浴法
临床上，有时医者通过单纯的中药内服或中药熏洗坐浴不能达到预期治疗效果时，常采取联合用药的模式，往往能收获较满意的疗效。李艳玲等[17]治疗PA患者76例，其中西替利嗪+氯雷他定口服、复方咪康唑软膏外涂治疗38例；
荆防汤（金银花、黄芩、牡丹皮、生地黄、牛蒡子、荆芥穗、防风、僵蚕、甘草、浮萍、薄荷、蝉蜕）内服加坐浴治疗38例，治疗后显示荆防汤组总有效率高，复发率低，表明荆防汤内服加坐浴治疗PA能有效提高治愈率，且复发率低。郑兰等[18]治疗血虚风燥型原发性PA患者60例，其中对照组30例，予复方苦参洗剂（苦参、鸦胆子、百部、苍术、防风、黄芩、黄柏、金银花、野菊花、地肤子、白癣皮、蛇床子、石菖蒲、土荆皮、甘草）坐浴治疗；
试验组30例，予四物消风散内服+复方苦参洗剂局部坐浴治疗，对比显示试验组治疗总有效率高，且复发率低，表明四物消风散联合复方苦参洗剂治疗血虚风燥型原发性PA疗效佳。
4 中药软膏外涂法
中药软膏又称药膏，是将中草药制成细粉，与适宜的基质结合制成半固体，并具有一定的粘稠度，外涂后逐渐软化，药物缓慢被机体吸收，发挥持久疗效。魏洪亮[19]予柏川膏（黄柏、川椒、荆芥、防风、百部、苍术、苦参、苦楝子、蛇床子、五倍子，水煎，煎液浓缩后加入羊毛脂肪、凡士林等适宜基质制备）外敷治疗PA患者35例对比皮炎平局部外涂治疗PA患者30例，治疗后对比显示柏川膏组治疗总有效率高，表明柏川膏治疗PA疗效优于皮炎平。
5 中成药制剂外洗
中成药制剂即以中草药为原料，按预防及治疗疾病的需求，依中医理论指导，按规定的处方和制剂要求将其加工成一定剂型的中药制品。其优点是使用方便，患者易配合，接受度高。梁嘉品等[20]治疗PA患者86例，其中对照组43例，予温水坐浴；
治疗组43例，予联合妇洁康洗剂治疗，结果发现治疗组肛门皮肤瘙痒消失时间、皮损恢复正常时间都均短于对照组，瘙痒症状评分、复发率均低于对照组，表明妇洁康洗剂对治疗PA有良好的疗效。
6 针刺疗法
针刺疗法是用不同型号及形状的针，刺激机体穴位，通过经络腧穴，促进气血运行，调节脏腑功能，也可直接刺激病变部位，达到减轻局部水肿，改善血液循环的作用[21]，实现治疗疾病的目的。王海云[22]治疗PA患者70例，其中对照组35例，予亚甲蓝肛周封闭治疗；
治疗组35例，使用小针刀治疗，治疗后对比表明治疗组总有效率更高，肛门瘙痒症状及皮损改善程度更优，表明小针刀治疗PA具有肯定的疗效。郭倩等[23]治疗PA患者72例，其中对照组36例，予自拟中药熏洗方（苦参、白鲜皮、地肤子、蛇床子、黄柏、马齿苋）坐浴；
治疗组36例，予自拟中药熏洗方联合针刺双侧董氏奇穴（其门、其角、其正）治疗，结果显示治疗组肛门瘙痒程度、皮损状况及肛周潮湿改善情况均优于对照组，总有效率高于对照组，复发率低于对照组，表明自拟中药熏洗剂联合针刺董氏奇穴能显著改善PA患者的临床症状。
1 药物疗法
PA的西医药物治疗多采取外用疗法，如氧化锌油膏、8%樟脑粉，2%石碳酸苯酚软膏、激素软膏等外涂，而口服药主要为抗组胺类，如氯雷他定、西替利嗪等。纵观近5年文献，纯西药治疗PA的研究较少。
2 手术疗法
对于长期不愈的顽固PA患者，保守治疗效果不佳或反复发作，可考虑行手术治疗，手术多采用局部封闭注射、切除肛周病灶皮肤、离断肛周皮下神经末梢等方式，具有术后恢复快、痛苦小等特点。乐明玲[24]予肛周任意皮瓣游离成形术+肛门皮下组织美兰注射神经阻滞术治疗PA患者30例，对比单纯行肛门皮下组织美兰注射神经阻滞术治疗PA患者30例，治疗后发现前者总有效率更高，肛门瘙痒程度、局部渗出及皮损等症状改善更早，表明肛周任意皮瓣游离成形术+肛门皮下组织美兰注射神经阻滞术能近早缓解PA患者临床症状及体征。李静等[25]治疗PA患者158例，其中对照组90例，行亚甲蓝封闭注射；
试验组68例，行亚甲蓝封闭注射+康复新液熏蒸治疗，对比发现试验组治愈率更高，瘙痒改善程度明显更优，复发率更低，表明康复新液+亚甲蓝局部注射治疗PA能显著提高患者愈合率，降低术后复发率。余求祥等[26]治疗PA患者136例，其中对照组68例，予皮下注射亚甲蓝+曲安奈德混合液；
治疗组68例，予皮下注射亚甲蓝+复方倍他米松注射液，治疗后对比显示治疗组治愈率更高，皮损消失时间更早，表明联合亚甲蓝封闭注射治疗PA，复方倍他米松效果好于曲安奈德。马坊等[27]治疗PA患者88例，其中对照组44例，行亚甲蓝注射治疗；
观察组44例，行亚甲蓝联合曲安奈德混合液局部注射治疗，治疗后对比发现亚甲蓝联合曲安奈德混合液注射治疗PA疗效更好。
单纯的中医或者西医治疗对于治疗PA都存在一定的局限性，随着医学的进步，单一的治疗方式已经较少见，临床上治疗PA多采用综合治疗，中西医结合治疗也是常见的一种治疗方案。高亚等[28]治疗原发性PA患者86例，其中对照组43例，予高锰酸钾溶液坐浴+亚甲蓝肛周封闭治疗；
治疗组43例，予参黄洗液（苦参、黄柏、黄芩、地榆、黄、槟榔、远志、白芍、山栀子、薄荷、甘草）坐浴+亚甲蓝肛周封闭治疗，治疗后对比示治疗组总有效率更高，肛门局部症状改善更优，复发率更低，表明参黄洗液坐浴+亚甲蓝肛周封闭治疗 PA 有确切疗效。任辉[29]治疗顽固性PA患者80例，其中对照组40例，行肛周末梢神经离断术，术后给予常规西药（外涂氧化锌软膏及口服西替利嗪）；
观察组40例，在对照组基础上给予止痛如神汤（当归、熟大黄、黄柏、秦艽、桃仁、苍术、槟榔、防风、泽泻、皂角子）熏洗坐浴，治疗后对比发现肛周末梢神经离断术+止痛如神汤坐浴法可明显改善顽固性PA症状。周学明等[30]治疗PA患者60例，其中对照组30例，予温水外洗后，涂擦适量复方醋酸地塞米松乳膏；
治疗组30例，予肛周皮下注射消痔灵混合液+中药（归尾、赤芍、荆芥、百部、苦参、明矾、蛇床子、黄柏、地肤子、冰片、艾叶）熏洗坐浴治疗，结果显示治疗后治疗组肛门瘙痒感及肛周苔藓样变程度明显低于对照组，表明肛周皮下注射联合中药熏洗治疗PA疗效可靠。李想等[31]治疗PA患者80例，其中对照组40例，治疗组40例，2组患者均以亚甲蓝混合液于患处行封闭治疗，术后2天对照组予温水坐浴，治疗组予中药痔瘘洗剂（黄柏、苦参、玄明粉、花椒、冰片、樟脑）坐浴，治疗后对比发现痔瘘洗剂+亚甲蓝封闭治疗PA更具优势。龚学全等[32]治疗原发性PA患者83例，其中对照组42例，予高锰酸钾溶液坐浴治疗；
观察组41例，予梅花针叩刺肛周皮肤联合高锰酸钾溶液坐浴治疗，治疗后发现观察组总有效率更高，复发率更低，表明中医针灸刺络法可加强高锰酸钾坐浴对PA的疗效。李富强[33]予自拟中药方（苦参、当归、五倍子、防风、荆芥、首乌藤、白鲜皮、白蒺藜、土茯苓、地肤子、蛇床子、蝉衣、甘草）熏洗+亚甲蓝混合液封闭疗法对比当归饮子汤熏洗坐浴治疗PA，结果发现治疗后前者总有效率及治愈率均高于后者，表明自拟中药方熏洗+封闭疗法治疗PA有显著疗效。
综上所述，对于PA的治疗，国内医家无论是西医还是中医都有着丰富的经验。西医治疗多以对症为主，采用口服、外用药物及手术等方法，但临床上仍存在治愈率低、复发率高、不良反应及并发症较多等现象[34]。因此，近5年纯西医治疗PA的文献较少，临床各医家更倾向于研究中医或中西医结合模式治疗PA。目前中医治疗PA方法较多，如中药内服，中药熏洗坐浴、针刺疗法等，且中药无创伤，不良反应少，临床治疗更具优势、更易被患者接纳。梳理近5年治疗PA的研究文献，笔者发现：（1）中药熏洗坐浴疗法无论是单一或联合治疗都倍受医者青睐。笔者认为原因有三：①医者可通过中医理论辩证论治，根据证型的不同配制不同的熏洗汤药，做到因人而宜。②操作方便，患者接受度高。③安全性高，复发率低，不含激素，可长期使用。（2）临床各医家多是从治疗率、皮损改善面积、瘙痒症状缓解等角度来研究治疗方案，尚无较多案例从患者年龄、性别、居住地、季节等方面进行研究探讨，正所谓的“三因制宜”，未在本病的研究治疗中充分体现。此外，除积极有效的治疗外，笔者认为PA更应该重视预防，正所谓“未病先防”，要及时向患者宣教健康常识，如清淡饮食，忌辛辣，戒除酒精、烟草、咖啡因等食物及药物[35]。注意局部卫生管理，避免局部搔抓，尽早的进行心理干预，尤其情绪焦躁的患者，要特别重视心理疏导，只有达到了防治一体，才能减少PA的发病率，缓解患者的痛苦。科技在进步，医学在发展，未来如何更有效地提高PA的治疗率，还需广大医者的进一步深入探索。
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