梁耘，张斌，李昌坤，杨先武，戴伟，周珊
(江油市人民医院 下肢关节科，四川 江油 621000)
股骨粗隆间骨折是股骨小粗隆水平以上至股骨颈基底部以下骨质连续性和完整性中断的一种骨折，多见于老年人[1]，骨折多以粉碎或不稳性为主；
由于高龄患者骨量低、骨折愈合能力弱，较青中年人更易出现延迟愈合现象[2]；
此外，高龄患者基础疾病复杂，对手术以及术后康复均存在挑战。人工股骨头置换术对于高龄老年股骨粗隆间骨折的治疗效果已经获得临床肯定，该方法不必考虑骨折愈合过程，可避免内固定治疗的各种并发症，缩短康复期[3-4]。加速康复理念以循证医学为基础，通过多学科共同协作实施围术期护理，可更好的促进患者康复，降低术后并发症[5-6]。部分学者认为对于高龄股骨粗隆间骨折患者，在其身体条件允许的前提下，应尽早手术[7]；
另有学者认为术前应有足够的时间治疗高龄患者的内科疾病以降低手术风险[8]。对于不同手术时机对于高龄股骨粗隆间骨折患者机体的影响鲜有研究。基于此，本研究对不同时机行人工股骨头置换术联合加速康复理念的高龄股骨粗隆间骨折患者的疗效进行比较，报告如下。
1.1 一般资料
选择2014年1月—2020年1月诊治的高龄股骨粗隆间骨折患者104例，根据手术时机进行分组，其中创伤至手术时间≤24 h为A组(n=55)、>24 h为B组(n=49)。纳入标准：(1)诊断标准参考《骨与关节损伤》[9]以及《外科学》[10]中有关标准;(2)单侧闭合性股骨粗隆间骨折;(3)75～89岁;(4)患者及其家属均对本次研究知情同意。排除标准：(1)合并身体其他部位骨折;(2)贫血或凝血功能障碍者;(3)美国麻醉医师协会(ASA)分级≥3级;(4)病理性骨折或陈旧性骨折患者;(5)合并肿瘤、精神障碍、急慢性感染等疾病者。收集两组患者性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、患侧、骨折分型、ASA分级、基础疾病一般资料。
1.2 治疗方法
1.2.1人工股骨头置换术 患者入院后完善血尿常规、肝肾功能、心电图等各项常规检查，患肢以适宜重量持续皮牵引，术前30 min给予静脉滴注抗生素；
患者静-吸复合麻醉或腰麻后，取健侧卧位，以大粗隆为中心取长约15 cm弧形切口，逐层分离皮下组织，钝性分离阔筋膜张肌、臀中肌间隙，部分离断外旋肌群，显露骨折断端；
T形切开关节囊，患肢膝关节屈曲90 °，适度内旋髋关节，使外侧高于转子顶点。在小粗隆上方1 cm～1.5 cm处截断股骨颈，取出股骨头，并修剪髋臼附近软组织、关节囊以及残留韧带。采用槽式骨刀对股骨端进行骨髓腔开髓，复位骨折，重建大小粗隆。对髓腔进行扩髓，复位股骨头后，选择适宜的假体股骨柄，采用骨水泥辅助固定，安置股骨头并复位，确定合适后，采用多种抗病毒药物进行联合局部注射以镇痛，充分止血后置引流管，关闭切口。术后给予常规抗凝、抗感染治疗。
1.2.2加速康复锻炼干预 术前结合视频、宣传手册向患者及其家属介绍手术相关知识，包括手术过程、术后治疗、并发症处理方法等。提前指导患者开始呼吸机及肢体力量的锻炼，促使患者熟悉术后康复锻炼具体操作方法。指导患者进行呼吸肌群锻炼，术后7 d内，患肢进行持续被动功能锻炼；
第8天开始进行主动和被动锻炼。
1.3 观察指标
1.3.1一般资料 询问并记录两组患者性别、年龄、BMI、患侧、骨折分型、ASA分级及基础疾病等一般资料。
1.3.2围术期指标 统计两组患者手术时间、显性失血量、隐性失血量、术后首次负重时间及住院时间；
其中显性失血量=术中纱布、手术单增加净重+吸引器瓶增加重量-冲洗液重要+无菌纱布敷料增加净重；
隐性失血量=理论总失血量-显性失血量。
1.3.3髋关节功能 采用Harris髋关节评分量表评估患者术前、术后3个月、6个月及1年门诊随访时的髋关节功能，该量表共包括关节功能、疼痛、急性以及关节活动度4个方面，满分为100分，80分以上可视为髋关节功能良好，其分值与髋关节功能恢复成正相关[11]。
1.3.4疼痛程度 采用中华医学会疼痛学会监制的疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)于术前、术后12 h、1 d、3 d、7 d时进行评估，根据患者疼痛程度从无至剧痛计为0～10分，分数越高表示痛疼越严重[12]。
1.3.5日常生活能力 采用Barthel指数于术前、术后3个月、6个月、1年门诊或者电话随访评估，包括进食、步行、大小便控制、洗澡、上下楼梯等10个维度，满分为100分，分值越高表示患者日常生活能力越好[13]。
1.3.6血清学指标 两组患者于术前、术后7 d时空腹采静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白细胞介素-10(interleukin-10,IL-10)和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)水平。
1.3.7术后并发症 统计两组患者术后6个月时并发症发生率，包括感染、静脉血栓、关节脱位等近期并发症及术后2年关节松动、假体周围感染等远期并发症。
1.4 统计学分析
2.1 一般资料
两组患者性别、年龄、BMI、患侧、骨折分型、ASA分级、基础疾病一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between both groups
2.2 围术期指标
两组患者手术时间、显性失血量、术后首次负重时间及住院时间等围术期指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
A组隐性失血量高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者手术时间、显性失血量、术后首次负重时间及住院时间比较Tab.2 Comparison of operation time,obvious blood loss,post-operative first weight-bearing time,and hospital stay time between both
2.3 髋关节功能及日常生活能力
两组患者术前及术后3个月、1年时髋关节功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
术后6个月时A组评分高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；
两组患者术前及术后3个月、1年时日常生活能力评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
术后6个月时A组评分高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者髋关节功能及日常生活能力比较Tab.3 Comparison of hip joint function and activities of daily living between both
2.4 疼痛程度
两组患者术前及术后各时点疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 两组患者术前及术后各时点疼痛评分比较Tab.4 Comparison of pain degree between both groups before and after
2.5 IL-6、IL-10及TNF-α水平
两组患者术前IL-6、IL-10及TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
术后7 d 时A组水平低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 两组患者术前、术后IL-6、IL-10及TNF-α水平比较Tab.5 Comparison of levels of IL-6,IL-10,and TNF-α between both groups before and
2.6 术后并发症
两组患者术后2年均未出现远期并发症，近期并发症发生率两组比较，差异无统计学意义(连续性校正χ2=0.025,P=0.874)。见表6。
表6 两组患者术后并发症比较[n(%)]Tab.6 Comparison of postoperative complications between both groups[n(%)]
人体股骨粗隆部有充足的血运滋养，当股骨粗隆间骨折发生后，愈合较快，若不采取有效的复位治疗，可能出现髋内翻并发症，导致患者髋关节功能的减退或者丧失[13]。与青壮年相比，高龄老年患者的体质较差，器官功能衰退明显，经过长时间的卧床休养容易出现各种疾病，故迅速控制疾病的恶化、有效预防卧床并发症是高龄股骨粗隆间骨折治疗成功的关键。人工股骨头置换作为高龄老年股骨粗隆间骨折的常用治疗方式，具有减少骨折不愈合风险、减少卧床时间、避免骨折局部塌陷等优点[15]。
高龄股骨粗隆间骨折患者的手术目的在于使患者早日负重、尽快恢复肢体功能，减轻疼痛以及改善髋关节活动范围等[16]。而传统的内固定治疗存在关节松动、断裂发生率高的局限性，同时高龄患者常伴有骨质疏松，内固定术后需要一定的卧床时间获得前期的稳定性，对术后恢复进程有一定的影响。人工股骨头置换术具有标准的骨水泥型股骨假体，可避免骨折塌陷、不愈合等风险，同时可缩短术后恢复进程。既往研究认为股骨粗隆间骨折患者入院后在无手术禁忌症的前提下，应尽早接受手术治疗，并认为24 h内接受手术可减少老年患者术前疼痛以及卧床时间，减少并发症，有利于术后早期康复[17-18]。但对于高龄老年患者，是否同样适用，暂无统一结论。本研究对创伤后24 h内接受手术以及24 h后接受手术患者进行比较，结果显示两组患者手术时间、显性失血量、术后首次负重时间以及住院时间比较差异无统计学意义，A组隐性失血量显著高于B组，提示高龄老年患者24 h内接受手术可能会增加隐性出血量，与既往研究结果[17-18]不一致。分析其原因，可能是在创伤早期，患者骨折端持续出血，骨折断端周围缺少有效限制出血的关节囊等结构，从而影响血流动力学稳定性；
同时创伤后即接受麻醉、手术扩髓等外界刺激，综合作用可能会增加隐性失血量。笔者认为高龄股骨粗隆间骨折患者身体机能退化，基础疾病多，需要根据患者情况权衡利弊，选择适合患者的手术时机，若早期手术失血量较多，可通过严密检测患者血常规，合理选择输血治疗，对症治疗基础疾病，为手术提供更好的身体条件，从而减少手术刺激，促进患者的术后恢复。本研究结果还提示高龄老年患者尽早接受手术，可促进髋关节功能、日常生活能力的恢复，并能降低炎性因子水平。骨折发生后，周围组织水肿虽发生，但可辨认，且刚开始愈合，手术对骨折的干扰不大。随着手术时间的延长，骨折周围血肿激化，同时会发生软组织挛缩，增加手术难度，影响骨折愈合[19]。此外，高龄患者对机体变化的适应能力差，骨折的发生对其心功能、呼吸功能、肾功能等更容易造成影响，导致老年患者应激反应能力降低，炎症因子水平较高，从而影响手术预后；
手术时机的延长，患者机体会因生理应激出现较多病理性变化，从而影响术后康复[20-21]。但两组远期髋关节功能、日常生活能力比较无明显差异，推测可能与围术期加速康复护理方案的实施有关，既往研究已经证实良好的围术期护理可促进术后康复[22-23]。本研究中统计两组不同手术时机患者术后并发症的发生情况，发现手术时机对并发症的发生并无明显影响。考虑其原因，一方面可能与手术治疗的优势有关，在手术治疗后，人工股骨头为患肢提供了有力支持，患者可尽早下地，减少肺炎、褥疮以及髋内翻畸形等并发症的发生[24]。另一方面，本研究中术后采用加速康复护理，勤拍后背可促进肺部痰液排除，减少感染风险；
下肢按摩可防止下肢血栓发生，等等诸如此类的术后护理均可将降低术后并发症发生率。
综上所述，对于接受人工股骨头置换术联合加速康复理念治疗的高龄老年股骨粗隆间骨折患者，尽早接受手术可促进其髋关节功能以及日常生活能力的恢复，但在围术期应严密监测患者血常规，及时给予输血治疗。但本研究中因高龄老年人年老体弱，并发症较多，增加了样本量选择的困难性，导致样本量不够充足，对结果可能存在一定的影响。
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