李 燕，朱慧娣
浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003
胃癌是我国肿瘤发病率和死亡率均高居前3位的恶性疾病[1]。胃癌患者由于免疫反应失调和代谢紊乱易导致厌食，手术及放化疗等抗肿瘤治疗导致恶心呕吐、食欲下降等消化吸收障碍，使患者饮食摄入不足，引起营养不良[2-3]。营养不良会增加死亡率、住院时间、手术并发症和放化疗毒性，严重影响患者生活质量[4]。一项[5]对胃癌患者延续性护理需求的调查发现，胃癌患者对延续性护理服务的需求强烈，其中对饮食的需求率最高。同时，研究[6]表明，坚持高质量健康饮食，可改善饮食相关症状、减少癌症复发、降低死亡率、改善健康相关生活质量。然而，目前对于胃癌患者的饮食管理，尤其是饮食摄入关注不足，关于饮食摄入的评估方法及饮食摄入促进和障碍因素缺乏重视。本文通过综述胃癌患者饮食摄入的评估方法及影响饮食摄入的促进和障碍因素，以期帮助患者保证充足的饮食摄入量，改善营养状况，提高生活质量，为构建科学饮食行为提供参考。
1.1 食欲评估
胃癌患者由于免疫反应失调和代谢紊乱易导致厌食、食欲下降，进而导致饮食摄入不足。虽然主观评估食欲的可靠性有争议，但仍是目前最简单且最实用的测量方法之一，如厌食/恶病质治疗的功能性评估(Functional Assessment of Anorexia/Cachexia Therapy,FAACT)、厌食/恶病质子量表(Anorexia/Cachexia Subscale，A/CS)、埃德蒙顿症状评估系统(Edmonton Symptom Assessment System,ESAS)可用于评估患者主观食欲。FAACT及A/CS、ESAS此类工具评估较为繁琐耗时，可操作性仍有待提高。目前，简单可行的食欲评估工具包括简易营养食欲问卷(Simplified Nutritional Appetite Questionnaire,SNAQ)、食欲视觉模拟量表(The Visual Analog Scale,VAS)。食欲是一种潜在的主观感受，食欲评估需同时着眼于食物摄入量、患者状态表现等混杂因素，选择合适的评估工具，以确保结果和结论的有效性。
1.1.1FAACT
FAACT最初用于评估癌症和人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征相关厌食、恶病质患者的特定厌食、恶病质相关症状和担忧，是针对恶病质患者的特异性生活质量评价工具。该量表广泛应用于肿瘤恶病质患者生活质量评估[7]。
1.1.2A/CS
食欲评估常用A/CS，由12个与食欲和食物摄入相关的问题组成，可以对厌食症进行定性和定量诊断，每项分值使用李克特分级法，对应0～4分，分数越低表示食欲越差[7]。该量表在肺癌患者、维持性血液透析患者及消化系统恶性肿瘤伴食欲减退症状的患者食欲评估中均有使用[8-10]。A/CS易于理解、概括全面且相关性高，但其截断值仍需进一步研究[11]。
1.1.3ESAS
ESAS是一种通用症状量表，包括疼痛、乏力、嗜睡、恶心、食欲减退、呼吸困难、抑郁、焦虑、缺乏幸福感和其他10项内容，用于评估过去24 h内这10项症状的严重程度[12]，应用于姑息护理对象的症状评估。但食欲减退仅为其多个核心症状评估内容之一，缺乏针对性，目前单用于食欲评估较少。
1.1.4VAS
VAS简单、直观的对食欲进行定量测量。该量表适合快速评估以及跟踪食欲变化，但不可在特定的时间点诊断厌食，对于食欲不振主要表现及相关影响因素无法获知，如检测食欲的微小变化此方法不够可靠，而且对于胃癌等高营养不良风险的患者可能导致评估不全面。
1.1.5SNAQ
SNAQ亦是一种简单的食欲调查评估工具，包含食欲如何、食物的味道如何、当吃饭时进食多少有饱腹感及通常1 d的进餐次数，各项评分1～5分，<14分提示6个月内至少有5%的体重下降风险[13]。此工具评估食欲的同时可有效筛查营养不良患者，同时可预测社区成人和长期护理对象的体重减轻趋势。SNAQ相较于FAACT、ESAS操作更简单，无需培训人员即可单独由受试者完成，相较于VAS又能获得营养相关评估，已广泛应用在国外的癌症患者中[14]。Oh等[13]研究结果表明SNAQ在预测晚期癌症患者即将出现的体重减轻趋势的敏感性和特异性较低，可能无法预测癌症患者未来6个月的体重减轻趋势。
1.2 摄入量评估
1.2.124 h膳食回顾
24 h膳食回顾是一种常用的简要饮食评估工具，主要应用于一般膳食评估，目标是以最小报告偏倚确定患者的日常饮食摄入情况[15]。需要训练有素的调查人员使用食物模具、家用量具或食物图谱为辅助调查工具，通过询问帮助患者回忆过去24 h内摄入的所有食物类型、数量、烹饪方法以及进餐的次数和时间等信息，从而计算患者的营养素摄入情况[16]。24 h膳食回顾简单易行，不依赖长期记忆，对患者的文化程度要求不高，是较为广泛的膳食调查方法[17]。但在应用24 h膳食回顾法时需要对调查者培训，以统一标准，调查依赖于调查对象的记忆，容易遗漏食物[15]，食物份额的重量难被准确的评估，不适合记忆障碍的老年人或儿童[18]。研究[19]指出，胃癌患者的饮食摄入量评估应包括对其现在的摄入量、以前的摄入量以及最近任何变化在内的饮食史。某一特殊时间点的单次信息采集可能会影响调查结果的有效性和代表性[17]。膳食摄入的前瞻性记录通常需要评估数日才能得出可靠结果。方柯红[20]指出，24 h膳食回顾是一种短期膳食评估工具，广泛用于大规模营养调查，以发现胃癌相关饮食摄入危险因素，但此法只能获得患者近期较短时间内的膳食摄入情况，进行膳食模式评价可能存在缺陷。
1.2.2饮食日记(food diary)
饮食日记是让患者完整记录数日内食物摄入情况，主要包括进食时间、食物原料成分、食物原料重量、饮食相关症状，能较准确地评估患者的饮食热量及其他营养成分摄入情况，一般较多使用的是3 d饮食日记[21]和7 d饮食日记[22]，能为饮食宣教和饮食治疗提供科学依据。钟萍[22]对胃癌术后患者采用科普化词条创建法联合7 d饮食日记法进行饮食管理，研制专用于胃癌术后患者的7 d饮食日记表单,结果显示该饮食管理模式提高了患者科学饮食依从性,改善了饮食相关症状及营养状况。饮食日记法作为常用的饮食评估方法被广泛应用，其可增强患者对自身饮食习惯的认识，鼓励患者依从推荐的饮食进行改变，但饮食记录对文化水平有一定要求，文化程度偏低的人群不易完成，对患者的记录及实施者核对计算食谱均有较高要求。随着信息化和多媒体时代的到来，饮食日记APP应运而生，使用自我监测饮食摄入量的饮食日记应用程序相关研究日益兴起，亦是未来研究的方向[23]。
1.2.3食物频率问卷(Food Frequency Questionnaires，FFQ)
FFQ是一种估计食物和营养消耗的工具，指对患者过去几天、几周、几月甚至几年的食物消耗量及摄入频率等资料进行收集，涵盖一段时间内典型的饮食摄入情况，从而获取患者较长时间范围内的食物和营养素的平均摄入量[24]。FFQ包括食物名单和食物的食用频率[18]。食物名单主要根据调查目的，调查患者食用的食物、含有所要研究的影响成分的食物、患者之间摄入状况差异较大的食物而确定[18]，涵盖了60～200种食物或饮料[25]。食物频率根据性质可分为定性食物频率法、定量食物频率法、半定量食物频率法。定性食物频率法不收集患者食物摄入量等信息，只调查患者一定时间所摄取的食物次数，采用该方法只能获得食物种类等资料；
定量食物频率法调查在一定时间内患者每种食物摄入量和频次；
半定量食物频率法调查时一般调查者预先提供标准的食物大小参考样品，患者根据此样品回答食物摄入的频次[24]。目前研究中应用较多的是通过半定量FFQ研究胃癌患者的膳食风险因素与疾病的关系[26-27]。一项[26]病例对照研究使用半定量FFQ调查饮食模式与胃癌风险之间的关联，结果表明高含蔬菜、水果量等健康饮食模式与较低的胃癌风险相关。我国对于FFQ中的每种食物可在《2010年中国食品成分(CFC)表》中找到匹配的食品或食品清单，计算可得出每种食物的平均每日卡路里摄入量，再通过总结患者消耗的所有食物的卡路里计算每天的总卡路里摄入量[28]。田秋菊[17]研究结果表明，21.9%的胃癌术后居家患者能量摄入不达标。Watanabe等[29]研发82种食物的食物频率问卷(The Food Frequency Questionnaire with 82 Food Items，FFQW82)。FFQW82是一种自我管理的问卷，主要根据膳食模式中的16个食物组呈现82种食物，从带有图片的食物列表中查询1个月内的摄入频率和份量大小。Nakazono等[30]研究指出，FFQW82可以使胃癌患者通过带有图片的问卷选择食物项目、份量大小和摄入频率，可以估算早餐、午餐和晚餐以及全天的能量和营养摄入量，约30 min完成评估，由受过培训的调查者进行收集。尽管FFQ膳食评估方法中的测量误差被广泛讨论，结果受患者回忆的影响，可能存在偏倚，且评估需要耗费一定时间，但通过饮食因素的相对摄入量对个体膳食进行评估的能力是被认可的。FFQ调查成本小、应答负担低、结果直观明确，可以较容易获得患者平时摄入的食物种类和摄入量，反映长期营养素摄取模式，被用于评估食物和营养素的摄入量、膳食与疾病间的关系。
1.2.4计算机辅助营养分析程序
目前，人工智能饮食自动监测已在慢性病饮食管理领域显示出广泛的应用前景[31]。一项研究[32]对288例胃癌患者胃切除术后的营养摄入变化进行调查，专业营养师通过使用计算机辅助营养分析程序4.0版分析患者术后的饮食摄入量，通过计算机辅助营养分析程序可以较为准确地得出胃癌切除术后患者的卡路里摄入量和蛋白质摄入量。目前，国内研究多聚焦于慢性病患者，而且主要基于实验室和简单特定场景，对复杂实际环境下的饮食推荐和监测尚未成熟。此外，由于部分胃癌患者文化程度低、高龄，未来结合人工智能开发膳食软件类应用程序时需考虑此类人群的特点。
癌症患者营养和身体活动指南[33]建议，癌症患者饮食应遵循满足营养需求并符合预防慢性病建议的健康饮食模式，从动物性和植物性食物中选择充足的常量营养素和微量营养素。消化系统癌症患者的饮食与生存相关的证据主要集中于饮食模式和饮食指数，蔬菜和水果被认为是健康饮食模式的支柱。但现有研究[34]表明，癌症患者坚持饮食指南建议的依从性较差。研究[6]表明胃癌患者的饮食质量与年龄、接受医疗援助、家庭月收入和与子女一起生活有关。因此需了解胃癌患者采取高质量饮食摄入的促进和障碍因素，以期保证足够的营养摄入。
2.1 促进因素
促进因素是指患者认为有助于在日常生活中遵守推荐的饮食计划的因素。研究[6]表明，胃癌术后患者遵循饮食计划的促进因素是其感知到的来自家庭和社会交往的支持及患者个人的癌症控制能力。同时有研究[35-36]指出，高质量饮食与获得家庭和社会支持相关，因为家庭成员可以帮助监测蔬菜摄入量和控制不同营养素的摄入量，促进自我监测饮食。自我监测是寻求改变行为干预措施的核心策略[36]。因此，对于胃癌患者应给予足够的家庭社会支持，充分调动其自我效能进行饮食自我监测和管理。
2.2 障碍因素
障碍因素是指患者认为在日常生活中不能遵循推荐饮食计划存在的因素。健康饮食摄入的常见障碍因素包括缺乏动力或自我效能、获得营养食品的机会有限、对健康饮食了解不足、对既存合并疾病的担忧和环境因素，如缺乏资源、时间和经济基础等[37-38]。Ryu等[6]指出，胃癌患者遵循饮食计划的主要障碍因素是知识缺陷，包括购物和烹饪等方面。医疗保健专业人员提供的信息可以促进积极的饮食变化[39]。因此，医疗保健专业人员需要确定支持积极饮食的强有力的循证干预，并强调这些变化对患者的重要性。同时，社交聚会是遵循其饮食计划的障碍[6]。胃癌患者在与他人一起进食时可能会遇到困难，因为其在治疗期间和治疗后的进食相关问题可能导致其在份量、食物和菜肴的选择以及需要缓慢进食方面更加注意。也可能是当患者在与他人一起进食时，担心脂肪的过度消耗，有意识控制营养素的摄入。未来针对胃癌患者的饮食管理时应考虑其可能的障碍因素，医疗保健专业人员为患者提供专业的饮食循证信息。
胃癌患者由于各种原因易导致饮食摄入不足，对饮食摄入量的科学高效评估有助于患者采取高质量的饮食计划，而对胃癌患者遵循饮食计划的障碍和促进因素的了解有利于针对性的制定干预策略，帮助胃癌患者采用更健康的饮食。护士应鼓励胃癌患者遵循饮食指南，鼓励有效自我管理，保证饮食摄入量，改善饮食质量。建议未来的研究应重视对胃癌患者饮食摄入的评估，选取或开发合适、高效、个性化饮食摄入评估工具，将可控制因素纳入实际的饮食干预和饮食决策，改善患者营养状况，提高患者生活质量。
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