张幸福，洪 峰
(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；
2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)
脓毒性休克(septic shock，SS)为脓毒症综合征所造成的严重循环、细胞和新陈代谢紊乱[1]。脓毒症内科治疗目前主要以抗细菌感染，液体恢复，血管活性药物的合理使用及其他对症支撑的治疗为主，但治疗难度依然很大，临床病死率高。而祖国的中华优秀传统医学宝库，中医在预防脓毒症方面已经积累了丰富的知识和经验，其中参附注射液在脓毒症、脓毒性休克[2]及感染性休克[3]的治疗中发挥着独特的作用。
本研究旨在探讨参附注射液对脓毒性休克患者治疗24、48、72 h后，炎症指标(白细胞计数WBC、降钙素原PCT、C反应蛋白CRP)、血流动力学指标(心率HR、心指数CI、平均动脉压MAP、全身血管阻力指数SVRI)、组织灌注指标(尿量、血乳酸Lac)、去甲肾上腺素使用剂量的变化。
1.1 一般资料 收集2020年9月—2021年5月间60例来自安徽省中医院综合ICU收治的脓毒性休克患者，基本资料如表1。2组资料在性别，年龄、APACHEⅡ评分、感染部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，本项研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。
表1 2组患者一般资料比较
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断 依据《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》诊断标准：(1)明确/可疑的感染灶。(2)SOFA≥2分。(3)经积极液体复苏(20～40 mL/kg)仍需血管活性药物维持MAP≥65 mmHg。(4)伴有组织或器官的低灌注，乳酸≥2.0 mmol/L。
1.2.2 中医诊断 参照《中医病证诊断疗效标准》，当符合“厥证”范畴，表现为神志淡漠、烦躁不安、四肢厥逆、面色苍白、舌质暗红、脉细欲绝或浮大中空。
1.3 纳入标准 (1)符合诊断标准的患者。(2)患者的年龄分布为18～90 岁，性别不限。(3)患者或近亲家属自愿参与且签署本项课题研究知情同意书。
1.4 排除标准 (1)其他原有严重的肺及心、肝、肾脏功能异常的死亡患者。(2)急性严重心肌梗死的死亡患者。(3)其他原因严重合并患有心源性心肌休克、低血压和容量心源性休克等严重疾病的死亡患者。(4)恶性肿瘤临终状态患者。(5)3 d内死亡患者。(6)有禁忌症而无法行PICCO监测患者。
1.5 治疗方法 2组均给予抗感染、容量复苏、去甲肾维持血压等西医常规治疗。有合并其他疾病的给予相应治疗，如冠心病给予抗血小板、肺心病给予抗感染、高血压予降压等。治疗组在上述治疗基础上加用参附注射液(雅安三九药业有限公司生产，国药准字 Z51020664)100 mL，用法为以10 mL/h 维持泵入，1天1次，72 h为1个疗程。
1.6 观察指标 观察2组治疗后24、48、72 h后血流动力学指标[心率(HR)、心指数(CI)、平均动脉压(MAP)、全身血管阻力指数(SVRI))]、组织灌注指标(尿量、血乳酸)、去甲肾上腺素使用剂量的变化。
2.1 2组治疗前后血流动力学指标(HR、CI、MAP、SVRI)的比较 HR指标2组在治疗48 h、72 h较治疗前下降(P<0.05)，治疗组24 h跟治疗前比较明显下降(P<0.05)，组间比较(P>0.05)；
CI指标2组在治疗后48、72 h较治疗前上升(P<0.05)，组间比较(P<0.05)；
MAP指标2组在治疗72 h较治疗前上升(P<0.05)，组间比较(P<0.05)；
SVRI指标2组在治疗72 h较治疗前上升(P<0.05)，治疗组24、48 h较治疗前明显上升(P<0.05)，组间比较(P<0.05)。见表2。
表2 2组治疗前后血流动力学指标(HR、CI、MAP、SVRI)比较
2.2 2组治疗前后组织灌注指标(尿量、血乳酸)的比较 尿量指标在治疗24、48、72 h后2组与治疗前比较均出现了明显上升(P<0.05)，治疗组与对照组同期比较差异有统计学意义(P<0.05)；
血乳酸指标在治疗24、48、72 h后2组较治疗前均出现了明显下降(P<0.05)，治疗组与对照组同期比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组治疗前后组织灌注指标(尿量、血乳酸)比较
2.3 2组每24 h去甲肾上腺素使用量的比较 见表4。治疗第48～72 h时段内，去甲肾上腺素指标2组比较第0～24 h均出现了明显下降(P<0.05)，治疗组与对照组同期比较差异有统计学意义(P<0.05)。
表4 2组每24 h去甲肾上腺素使用总量
脓毒性休克目前仍然被认为是医疗工作中所面临的困境，其疾病进展迅速，病死率高，治疗难度大，据统计，2015年我国共有103万患者因脓毒症而死亡[1]，目前其治疗面临的挑战仍然巨大。脓毒症极易造成患者早期微循环系统、凝血功能障碍，大量释放炎性介质，细胞功能进而遭到损害，最终导致多器官功能障碍。治疗上早期开始液体复苏、抗菌药物的尽早使用、血管活性药物的合理使用对于脓毒性休克至关重要。研究表明，脓毒性休克的治疗中去甲肾上腺素的使用剂量与其预后相关，当血压难以纠正时，只增加单位时间内去甲肾上腺素的用量，会明显增加死亡率[4]。
中医认为脓毒性休克多属“厥证”、“脱证”范畴，病人素体多疾，阳气虚耗，外邪乘虚而入，引发脏腑气血内乱，阴阳气不相顺接，阳气固守无源，欲脱于外，实是危候，治疗上予回阳固脱、大补元气为当务之急。其中著名方药参附汤应用广泛，临床价值颇高。《医宗金鉴》对其善补先、后天之气功效给予高度评价。参附汤始见于《圣济总录》，参附注射液根据《济生续方》所载方为基础研制而成。现代研究表明，参附注射液主要起效成分为红参中的人参皂苷和附子中的乌头类生物碱[5]。参附注射液可回阳固脱，主要用于阳气暴脱引起的“厥证”，在脓毒性休克的治疗上具有较好的效果。主要体现在减轻脓毒性休克患者的炎症反应、改善心功能、改善组织灌注、减少升压药物使用剂量[6]等方面。参附注射液能够改善休克患者的预后，减少体液复苏、去甲肾上腺素等治疗带来的不良影响，改善凝血功能，减少DIC的发生[7]。
本研究显示脓毒性休克的治疗加用参附注射液能够有效改善患者血流动力学、组织灌注，减少去甲肾的使用剂量，且随着使用时间延长，对心功能、组织灌注的改善越明显。同时能够减少去甲肾上腺素的使用剂量，减少增加去甲肾上腺素使用剂量导致的对机体的不良影响。整体而言，参附注射液的加用对脓毒性休克的治疗效果较好。但是本研究也存在着不足，病例数较少，观察时间较短，不能体现对患者预后以及死亡率的影响。还要扩大样本及延长治疗时间进一步研究。
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