耿寅，刘晨，肖良，张玙，江雨剑，吴仲宣
（皖南医学院弋矶山医院脊柱骨科，安徽 芜湖 241001）
脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是脊柱骨科常见的临床疾病，疾病产生的机制多与遗传、年龄相关，因突出的椎间盘、增生的骨赘以及变性的韧带压迫到脊髓及其供应的血管，从而导致手灵活性下降、步态失衡和潜在的泌尿生殖系统或感觉运动障碍［1］。当保守治疗无效或上述神经系统症状进行性加重时，选择手术治疗。按照手术入路的分类方法，主要分为颈前路、颈后路及联合入路［2-4］。其中颈椎前路植骨+融合术（ACDF）是前入路治疗颈椎病的经典术式，具有创伤小、出血少、并发症少等优点。与后入路手术相比，前路手术可以直接解除来自脊髓前方的多种原因产生的压迫。传统ACDF 术通过经颈前入路减压及融合器置入后，辅助以钛板固定相邻椎体，从而达到融合的效果。自2008年Zero-p 零切迹颈椎融合器研发成功至今，已被广泛应用于临床。Zero-p 融合器凭借自身零切迹的优势，为颈椎周围软组织带来更少的激惹，给传统钛板内固定手术方式带来了相当大的挑战。目前，关于Zero-p融合器置入与钛板内固定2种方式治疗单节段CSM 的优劣仍存在着争议。因此，本研究拟通过回顾性分析比较Zero-p 融合器置入与钛板内固定治疗单节段CSM 的疗效差异，为临床的实际应用提供一定的参考依据。
1.1 研究对象 回顾性分析2015 年5 月至2020年8月在我院经手术治疗的78 例单节段CSM患者的临床资料，按照手术方式的不同将患者分为对照组（采用钛板内固定）和研究组（采用Zero-p融合器置入），对照组32 例，研究组46 例。纳入标准：（1）符合单一责任节段的CSM 诊断（非高位颈椎），即符合C3-4、C4-5、C5-6、C6-7任一节段CSM 的诊断；
（2）颈椎前入路手术指征明确，无相关禁忌证；
（3）曾接受过保守治疗＞6周，神经症状仍存在或加重；
（4）随访资料完整。排除标准：（1）颈椎手术、颈椎骨折、肿瘤、结核病史，或需同时进行前后路联合入路手术；
（2）全身或颈部皮肤感染；
（3）凝血功能障碍；
（4）因精神疾病无法自我评估；
（5）依从性差且缺失随访资料。根据纳入和排除标准，所有纳入的患者均接受了颈椎前入路手术治疗，随访时间至少超过15 个月。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义，见表1。本研究经医院伦理委员会批准。
表1 2组患者一般资料比较
1.2 方法
1.2.1 椎间隙的高度差异计算方法 采用C2-C7 Cobb 角评估颈椎前凸，如图1 该角是垂直于C2 和C7 椎体下终板的两条直线形成的夹角，即β。采用椎间隙高度（intervertebral disc height，IDH）量化手术前后椎间隙的高度差异，见图2，Da 表示椎体前缘椎间隙的距离，Dm 表示椎体中间位置椎间隙的高度，Dp 表示椎体后缘之间的距离，公式：IDH=（Da+Dm+Dp）/3。
图1 C2-C7 Cobb角β计算示意图
图2 Da+Dm+Dp 测量示意图
1.2.2 手术方法 所有手术前准备相同，麻醉方为全身麻醉，手术由同一主刀医生团队完成。所有手术均采用颈前标准Smith-Robinson入路。对照组：患者持仰卧位，标记切口线后常规进行颈部的消毒与无菌铺单。切开皮肤，暴露出颈阔肌后，将颈阔肌边缘固定，钝性分离联合腱与颈阔肌之间粘连的软组织，直至肉眼可见肩胛舌骨肌为止。C臂机术中透视验证确认，并彻底暴露出目标椎体及椎间盘。尖刀切断椎间盘边缘，髓核钳、刮勺交替由浅入深清理椎间隙组织，直至深度达椎体后缘，两侧至钩椎关节。清理过程中保留小碎骨备用。确定无其他组织压迫后，冲洗完成减压。减压完成后，将合适大小融合器置入椎间隙，确定融合器合适位置时，去除Caspar 撑开器，并于椎体前方钻孔放置钛板且固定。评估钛板位置合适后，冲洗切口、彻底止血并放置负压引流管一根，缝合切口，手术结束。所有患者引流管均放置48 h后拔除。
研究组：暴露、减压方法同对照组，减压完成后，根据试模的大小，确定融合器规格。将备用的碎骨置入Zero-p 融合器中，术中透视调整融合器在合适位置后，去除Caspar撑开器，4根锁定螺钉固定融合器并锁死。冲洗切口、彻底止血并留置负压引流管一根，缝合切口，手术结束。典型患者：1例67岁男性患者因双上肢麻木无力1年多就诊，术前上肢麻木、乏力，术后放置钛板内固定装置，症状改善。见图3。1 例52 岁男性患者因双上肢麻木无力，行走不稳超过2年就诊，术前四肢麻木，放置Zero-p椎间融合器后，撑开了术前狭窄的椎间隙，其四肢麻木症状明显减轻，见图4。
图3 1例67岁男性钛板内固定患者X线颈椎侧位片
图4 1例52岁Zero-p椎间融合器内固定男性患者X线颈椎侧位片
1.3 观察指标 视觉模拟评分法（VAS）、日本骨科学会颈椎功能评分（JOA）及颈椎功能障碍指数（NDI）评分。VAS 评分越高，疼痛越重；
JOA、NDI评分越高，说明颈椎功能状态越好。术前VAS、JOA、NDI评分为问卷评估，末次随访评分为电话随访。
1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 软件进行统计学分析。符合正常分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间、组内比较采用t检验和配对样本t检验；
计数资料采用［n（%）］表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2组患者均成功实施手术，术后未出现严重并发症。研究组手术时间、术中出血量低于对照组（P＜0.05），对照组患者手术前后颈椎Cobb 角、IDH差异有统计学意义，研究组患者手术前后IDH差异有统计学意义（P＜0.05），但颈椎Cobb 角差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 2组患者手术相关临床资料比较（）
表2 2组患者手术相关临床资料比较（）
注：与本组术前比较，1）P＜0.05
2 组患者术后VAS、JOA、NDI 评分均优于同组术前（P＜0.05）；
2 组患者术前VAS、JOA、NDI 评分差异无统计学意义，2 组术后VAS、JOA评分比较差异无统计学意义，术后研究组NDI 评分优于对照组（P＜0.05），见表3。对照组有5 例患者出现术后吞咽困难，其中有1例患者在末次随访中未痊愈，研究组患者无吞咽困难症状；
此外，在末次随访时发现对照组中有2例患者发生邻近节段退变，研究组患者并未出现邻近节段退变，研究组并发症发生率低于对照组。
表3 2组患者手术疗效比较（，分）
表3 2组患者手术疗效比较（，分）
注：与本组术前比较，1）P＜0.05
随着CSM 发病率逐年增高，ACDF 已成为手术治疗CSM 的第一选择［5］。经典ACDF 术最常采用Cage 联合钛板固定，达到减压后即刻稳定的效果。虽然效果确切，但也存在很多不足，尤其是手术时间长、出血多，软组织激惹重，并发症发生率较高［6-7］。Zero-p 是一种新型的融合器，由Ti和PEEK 材料制作的Cage 加4 颗锁定螺钉组成［8］，减少了对食管的激惹，且更加符合生物力学特征，可以达到良好的手术效果［9］。因此从理论上Zero-p融合器可以更大程度上减少手术创伤，减少并发症。但是当前相关报道较少，治疗单节段CSM 的疗效仍存在着争议。
从本研究结果上看，对照组的手术时间、术中出血量均高于研究组。考虑是由于对照组为了钛板能够更大程度地贴合椎体表面，在安装钛板时需要暴露上下椎体，增加了出血量及手术时间。而Zero-p 融合器由于本身结构的特点，置入后位置满意即可直接锁死螺钉，无需考虑位置的调整以及椎体的暴露。2 组患者末次随访的VAS、JOA、NDI评分相比术前均具有明显的改善，说明2 组患者均取得了明显的临床疗效。NDI评分在末次随访时研究组高于对照组，说明研究组患者术后颈椎神经功能恢复更优。我们有理由相信，Zero-p 手术具有更小的手术创伤，对周围器官和组织负面影响更小，更加符合患者的手术预期。
颈椎生理曲度的恢复一直是判断颈椎手术临床疗效的重要指标。椎间高度降低是颈椎退行性疾病的主要影像学表现。重建或增加椎间隙高度可扩大椎管容积，有效减少神经根受压。本研究中2组患者在手术后均恢复了椎间高度，尽管在末次随访中研究组患者C2-C7 Cobb 角有所减小，但并无统计学差异。因此，我们认为Zero-p 融合器的生物力学稳定性与钛板固定具有相似的生物力学特性，但这与某些报道认为钛板固定优于Zero-p的观点［10］不一致。这可能是由于随访时间和测量误差。因此，我们需要更长时间的随访，以判断2种手术方式的稳定性。
2 组患者随访期间均未出现食管瘘、声音嘶哑、融合器沉降、位移、断裂等问题。对照组共有5 例患者术后出现吞咽困难症状，4 例患者未经特殊治疗，症状在1 个月内消失。但是，仍有1 例患者在末次随访时吞咽困难并未完全缓解，但不影响正常生活，未予以特殊治疗。而研究组患者未出现吞咽困难发生，这在一定程度上表明Zero-P置入后吞咽困难的发生率低于对照组［11］。总结其原因可能是术中安装固定钛板时需要暴露上下椎体，这会增加血管、神经、食道、气管及周围软组织的激惹与刺激，而且钛板限制了食管的生理活动空间，易引发吞咽困难，而Zero-p 融合器没有增加钛板固定，而是通过螺钉撑开固定，对食管的影响极低。此外，有学者认为前入路颈椎术后发生吞咽困难的原因与术中椎前筋膜过度分离、气管食管过度牵拉、内置物直接激惹以及软组织继发性肿胀有关［12］。也有报道认为，术中责任节段过度撑开会导致颈椎前凸过大致咽后壁明显突出使得咽喉部容积变小，最终产生吞咽困难［13］。邻近节段椎体退变也是常见的并发症［14］。有研究发现，钛板的固定，会加快邻近椎间盘的退变，加速邻近节段骨赘的形成［15］。还有报道显示，体重指数较大的患者也会增加术后颈椎的不稳定，失去正常生理曲度，加重相邻节段的应力［16-17］。使用Zero-p 融合器能够有效减少术后相邻节段的应力、减少相邻节段软组织的牵拉、激惹和减少术中出血，术后有效地抗骨质疏松治疗，可以有助于延缓椎体退变进程［18］。随访资料显示，研究组患者发生邻近节段椎体退变（0个）少于对照组（2个），从一定程度上可以说明钛板的置入会对相邻的椎体造成负性影响。
综上所述，对于单节段CSM，Zero-p 置入与钛板内固定具有相似的临床疗效，但Zero-p 置入手术创伤更小，并发症发生率更低，颈椎功能恢复更好。
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