裴晓艳，金国玺，汪琼，于磊，庄兰艮，李瑜
（蚌埠医学院第一附属医院内分泌科，蚌埠医学院第一附属医院多学科协作诊疗中心（MDT），糖尿病慢性并发症分中心，安徽 蚌埠 233004）
内分泌学科是医学临床教学中必不可缺的章节，但该学科知识内容繁多，专业特点较强，怎样使学生在较短时间内有效掌握该学科的基础理论知识及临床诊治技能，而且常见疾病糖尿病、内分泌腺体肿瘤等需要多学科的协作（multidiciplinary treatment，MDT）才能进一步的诊治，临床带教老师在学生实习过程中要运用科学的教学方法，提高带教质量。传统的讲授式教学（lecture-based learning，LBL）临床带教方式已不能很好地满足内分泌科临床带教需求，为观察学生对基础及临床知识的掌握程度，促进实习生开展多学科之间的交流与互相沟通，增强学生之间的团队协作精神，提高临床教学效果，培养实用型临床医师，我们尝试在临床教学中将内分泌疾病的MDT 模式［1-2］与以病例为基础的案例教学法（case-based learning，CBL）和以问题为基础（problem-based learning，PBL）［3-4］的教学方式相结合，探讨基于MDT 模式的CBL 联合PBL 教学法在内分泌科临床教学中的应用价值。
1.1 研究对象 选择2020 年6 月至2021 年6 月在我院内分泌科实习的本科生84 人为研究对象，随机分为对照组和研究组，各42 人，其中对照组采用传统LBL 教学法，研究组采用MDT+CBL+PBL教学法。对照组中男17 人，女25 人，平均年龄（21.36±1.45）岁；
研究组中男19 人，女23 人，平均年龄（21.48±1.37）岁，2 组研究对象性别、年龄比较差异均无统计学意义。
1.2 教学方法 对照组LBL 教学法：由内分泌科医师根据大纲要求，分别带教每组学生，指导学生查看患者，示范实习生如何询问病史，如何给患者做体格检查，对内分泌科疾病的病因、临床表现、病理生理机制、辅助检查、诊断和鉴别诊断及治疗原则进行详细讲解，培训并示范学生无菌穿刺、血糖监测及糖尿病足换药等临床实践操作的具体过程及注意事项。研究组MDT+CBL+PBL 教学法：通过临床资料准备、MDT 讨论、总结归纳、现场操作指导等步骤进行学习，与对照组学习时间相同。带教老师首先选取与对照组相同的教学病例，进行病例分析，学生不知道具体诊断结果。以病例为引导，详细了解患者病史，仔细观察临床表现，分析辅助检查，在此基础上提出问题，并建立假设，得出初步诊断，列出相应的诊断依据、与哪些疾病进行鉴别诊断。通过翻阅教科书、查阅文献、小组内讨论等来寻找具体答案，观点不同之处大家各抒己见，讨论、总结，然后由带教老师对所提出的问题进行逐步补充解析并对实习生的发言给予点评。结束之前由小组内一名实习生代表归纳总结，并制作PPT，准备MDT 讨论会。MDT 讨论会：由内分泌科一名副主任医师主持，邀请内分泌科相关学科的带教老师，以糖尿病足为例，由骨科、感染科、血管外科、创面修复外科、心血管科等其他学科带教老师针对具体问题从自己所在科室的角度进行分析，同时对发言内容进行总结和归纳，以此提升实习生对内分泌科疾病有更加全面和具体的了解。
1.3 观察指标 在培训结束后对2 组实习生进行理论知识、实践操作技能以及病例分析能力进行考核，总评分均为100分；
理论考核主要为内分泌学科内容，有选择题、简答题和论述题3 种题型；
操作考核主要是病史采集、体格检查、辅助检查解读及无菌穿刺、测血糖和换药等实际操作；
病例分析主要让实习生根据题目给出的病例摘要写出诊断、诊断的依据、鉴别诊断及治疗方案等。并对2组实习生采用问卷调查的方式，评价是否有显著的教学效果，指标项目如下：是否提高了学习的兴致及增加了自主学习的能力、是否提升了理论和实践相结合临床思维的分析能力、是否能灵活综合运用多学科知识对内分泌科常见病及多发病进行诊疗、是否增强了文献检索拓展知识面的能力、是否感受到团队成员互相协作精神的重要性、是否掌握了与患者沟通与交流技巧、是否满意教学总体情况等方面。
1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；
计数资料采用［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 理论知识、实践操作技能以及病例分析能力考核成绩比较 内分泌科培训结束后，研究组实习生理论知识、实践操作技能以及病例分析能力考核成绩均高于对照组（P＜0.05），见表1。
表1 2组实习生培训后理论知识、实践操作技能及病例分析能力考核成绩比较（，分）
表1 2组实习生培训后理论知识、实践操作技能及病例分析能力考核成绩比较（，分）
2.2 问卷调查结果比较 通过问卷调查对2 种带教方式的应用效果进行评价，研究组带教效果明显优于对照组（P＜0.05），见表2。
表2 2组实习生问卷调查结果比较［n（%）］
临床教学是医学本科教育的非常关键的一环［5］，它是把理论知识及临床实践有机地融合在一起，是连接医学生从学校踏入社会的纽带。内分泌学在临床教学中具有较强的专业性，知识面多且覆盖范围广泛，进展较快，涉及多学科内容，要想在有限的时间内让实习生掌握内分泌科专业丰富难懂的临床知识，带教老师需要不断地改善带教模式，为此，我们初次研究了基于MDT 模式的CBL 联合PBL 教学法在内分泌学临床教学中的应用。
CBL 教学方法的主要特点是把典型的临床病例分享到实习小组内，提出与该病例相关的基础理论知识问题，学生与带教老师互换角色［6］，让实习生以自愿主动的学习模式积极参与其中，独立思考，综合分析，及时解决问题，不懂的问题同学之间互相探讨，加强交流，带教老师最后点评，正确的答案给予肯定，并对不完善的结果补充相关的医学内容，让同学们在病例讨论解决问题的过程中巩固理论知识，提升实践能力。PBL由美国Barrow 教授首先提出的不同于传统教学的一种教学方法，它是以问题为导向，调动实习生的积极性，让他们带着问题去询问病史、做体格检查，分析检查结果，多渠道了解本专业知识的更新，通过实践、创新、合作解决问题［7-8］。MDT是目前在临床应用的较新的一种诊疗模式，多学科联合讨论并为患者制定规范化、个体化、全面的诊疗策略［9］。随着医学教育的飞速发展，MDT逐渐被应用到临床带教中，发散学生的思维，让他们了解到本学科相关的其他学科的知识，将提高他们的互相协作、综合思考能力。
本研究把MDT、CBL 及PBL 的带教模式联合在一起，发挥各自优势，又互相补充，取得了显著的成效，无论是通过对理论知识、实践操作技能和病例分析能力考核成绩的比较，还是对问卷调查结果的比较，基于MDT 模式的CBL 联合PBL教学法明显优于传统教学法（P＜0.05）。
我科是我院MDT 诊疗中心、糖尿病慢性并发症分中心，以内分泌科常见糖尿病并发症糖尿病足为例，它是下肢周围血管不同程度的狭窄或闭塞、远端神经损伤而相关的足部破溃、感染或较深组织的坏死，经久不愈，致残、致死率极高，给患者心理、家庭社会经济带来多重负担。在此病例的带教中，除了内分泌科，还会涉及到心血管科、感染科、血管外科、骨科、创面修复外科等相关科室。首先实习生会以主人翁的态度带着问题提前与患者交流，了解患者的病情，熟悉患者的各项检查结果，明确患者目前的治疗方案，需要多学科诊疗待解决的问题是什么，培养了他们多关心患者以及以患者为中心的沟通技巧。实习生查阅资料、认真讨论分析，初步掌握该疾病的特点，并做好MDT汇报PPT。在MDT讨论过程中，各科的带教老师针对此病例，从本专业的角度出发各抒己见，心血管科老师根据患者有无糖尿病大血管病变、是否合并有冠心病、是否有心衰心功能下降等给同学们讲解此方面的知识，并给予相应的治疗方案；
感染科老师结合患者的血常规、足部破溃处分泌物培养或血培养结果等感染指标让实习生学习了感染的病因分析及抗生素的选择原则；
创面修复科老师讲授清创愈合的方式，溃烂处是仅仅内科换药，还是清创后封闭负压引流术吸引，还是进一步后期植皮促进愈合等相关知识；
血管外科老师让同学们了解了糖尿病足外周血管病变的程度、临床表现及治疗方式等；
骨科老师讲解目前糖尿病足在骨科截肢的流行病学调查、骨质破坏程度及手术选择等知识；
最后内分泌科老师给实习生总结了糖尿病足的损害，血糖、血压、血脂等控制目标，总的预防和治疗原则……
这种培养方式不仅给患者一个规范化、个体化的治疗方案，促进病情的改善，更是让实习生明白各学科之间的关联性，体会到了团队协作的精神，遇到问题，要勤于综合思考，开拓思路，不能局限于某一方面，突破各学科间的单调性，融会贯通，把碎片化知识整合到本病例中，MDT联合CBL 及PBL 带教模式使实习生的文献检索、逻辑思维、临床实践能力等有效提升，而且他们学习兴趣浓厚，及时消化吸收了晦涩难懂的医学理论知识，对这样的教学方式及效果非常赞同。
基于MDT模式的CBL联合PBL教学法在内分泌科临床教学中的应用效果显著，明显改善了带教质量，不仅有生动灵活的方式、丰富多彩的内容，而且易引起实习生的共鸣，使他们从传统的被动接受知识到积极主动地投入学习中，为他们以后在临床工作中更加游刃有余，更好地胜任临床工作积累了宝贵的实践经验，促进了临床教学进一步协调发展［10］，值得积极推广到内分泌专业以外的其他学科的临床带教中。
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