李 强，刘松国，张 昕，韩 广
山东省临沂市中医医院医学影像科，山东 临沂276002
脊髓型颈椎病占全部颈椎病的10%～15%，是由于颈椎连接结构发生退行性改变，如椎间盘突出、椎体后缘骨质增生、钩椎关节骨质增生、后纵韧带及黄韧带肥厚骨化等多种原因，导致椎管狭窄，脊髓受压，继而出现缺血、坏死，以及相应功能障碍，严重者可致残，且可出现连续或不连续的多节段脊髓型颈椎病［1-2］。临床上治疗脊髓型颈椎病合并颈椎管狭窄症常用的方法是颈后路单开门椎管成形术+侧块螺钉内固定植骨融合术［3-4］。部分患者术后会出现颈后、肩背部的慢性疼痛，以及以活动受限为表现的轴性症状，其发生率高达45%～80%，症状可持续3 个月甚至更长［5-7］。目前关于轴性症状的发生机制尚未明确，本研究对比脊髓型颈椎病患者术前、术后椎旁肌MRI 表现的变化，探讨椎旁肌面积变化与术后轴性症状的相关性。
1.1 一般资料
收集2019 年1 月至2020 年7 月在我院行手术治疗的脊髓型颈椎病患者30 例，其中，男19 例，女11 例；
年龄45～76 岁，平均年龄58.7 岁。均由同一专业组医师完成颈后路单开门椎管成形术+侧块螺钉内固定植骨融合术，即C3～7椎板开门椎管成形+C3～6侧块螺钉内固定植骨融合术。所有患者均在术前及术后3、6、18 个月拍摄颈椎正侧位X 线片、行颈椎MRI 扫描。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 ①术前明确诊断为脊髓型颈椎病，椎管狭窄；
②伴颈椎不稳定表现，X 线前屈位、后伸位椎间角度差＞11°；
③同一专业组医师完成颈后路单开门椎管成形术+侧块螺钉内固定植骨融合术；
④术前患者无明确颈、肩、背部的慢性疼痛表现。
1.2.2 排除标准 ①诊断为颈部创伤、肿瘤、结核、感染、椎体畸形患者；
②既往有颈部手术患者，包括但不限于椎体次全切除、椎间盘摘除等手术；
③既往有明确颈肩背部的慢性疼痛，颈部僵硬、活动受限表现；
④既往有其他中枢神经系统疾病患者。
1.3 仪器与方法
采用GE 3.0 T Discovery 750 MRI 扫描仪，8 通道CTL 专用线圈。扫描序列与参数：矢状位T1WI，TR 479 ms，TE Min Full；
矢状位T2IDEAL，TR 2 279 ms，TE 102 ms；
横轴位T2WI（C2～3、C3～4、C4～5、C5～6、C6～75 个节段，每个节段扫4 层），TR 3 287 ms，TE 120 ms。以上序列层厚3 mm，层距1 mm，视野24 cm×24 cm，NEX 2，矩阵320×224。
1.4 观察内容
使用Image J v1.8.0 软件，分别勾画出术前与术后3、6、18 个月每节段第2 幅图像术侧椎旁肌（颈棘肌、头半棘肌、头夹肌）的净轮廓，获得椎旁肌的净面积，测量时尽量避开伪影、骨骼、脂肪等其他组织。由2 位高级职称医师共同测量并取平均值（图1～4）。并获取患者术后3、6 及18 个月的Oswestry 功能障碍指数问卷表（Oswestry disability index，ODI）评分。
图1 颈椎病颈后路椎管成形术前后椎旁肌的MRI 图像 注：患者，男，65 岁，6 个月前出现双上肢麻木，右上肢无力，双下肢行走拖拽感，临床诊断脊髓型颈椎病，行手术治疗。图1～4 分别为术前及术后3、6、18 个月复查的C3～4 节段横轴位T2WI。术后3、6 个月C3～4 节段椎旁肌面积较术前稍增加；
术后18 个月C4～5 节段椎旁肌面积较术后6 个月明显减小，周围脂肪增多较明显
1.5 统计学处理
采用SPSS 19.0 软件分析数据。术前、术后椎旁肌净面积及术后ODI 评分比较行方差分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 椎旁肌净面积
术前与术后3、6、18 个月椎旁肌4 次净面积测量方差分析比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。除C3～4、C4～5节段呈先增后减的趋势，其余节段均呈逐步递减的趋势（表1）。
表1 各节段椎旁肌净面积术前与术后3、6、18 个月测量比较（mm2，）
表1 各节段椎旁肌净面积术前与术后3、6、18 个月测量比较（mm2，）
2.2 ODI 评分
术后3、6、18 个月的ODI 评分分别为（43±12）、（36±7）、（24±9）分，3 次评分差异有统计学意义（P＜0.001）。ODI 评分术后3、6 个月时较高，术后18 个月明显下降。
随着我国逐渐步入老龄化社会，以及电子产品的普及，颈椎病发病率逐年升高，且有年轻化趋势［8-9］。颈椎病临床分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、食管压迫型。脊髓型颈椎病是由于颈椎连接结构发生退行性改变，如椎间盘突出、椎体后缘骨质增生、钩椎关节骨质增生、后纵韧带及黄韧带肥厚等原因，导致椎管狭窄，脊髓受压，继而出现缺血、坏死的相应功能障碍，严重者可致残，且可出现连续或不连续的多节段脊髓型颈椎病。目前，临床上治疗多节段脊髓型颈椎病合并颈椎管狭窄症常用的方法是颈后路单开门椎管成形术+侧块螺钉内固定植骨融合术。部分患者术后会出现以颈后、肩背部的慢性疼痛及以活动受限为表现的轴性症状，其发生率高达45%～80%，症状通常持续3 个月甚至更久［5-7］，但多在术后18 个月后症状逐渐消失。
本研究显示，在术前及术后3、6、18 个月4 次椎旁肌净面积测量中，C3～4、C4～5节 段在术 后3、6 个月复查时椎旁净面积增加，而在术后18 个月时，出现了减小；
其余节段均呈逐步递减趋势。Beneck 等［10］认为，椎管成形术术后存在一个急性或亚急性的肌肉组织肿胀的过程，在此过程中，肌肉组织内乳酸堆积刺激神经末梢引起颈部局部肌肉疼痛，术后颈部椎旁肌有萎缩的趋势；
这与本研究结果一致，患者术后3、6 个月ODI 评分较高，18 个月明显下降。因此，轴性症状的发生可能与术后3～6 个月内椎旁肌的急性或亚急性肥大有关。在术后第18 个月时，大部分患者的轴性症状已基本缓解，但肌肉萎缩、脂肪化仍继续进展，因此，轴性症状的发生与椎旁肌脂肪化的过程无明确相关性。
本研究的不足之处为回顾性研究，样本量偏小，测量误差不可避免。颈椎后路术后轴性症状发生机制尚未明确，其由手术方式、术者经验、术后康复及个体差异等多种因素决定［11-12］。后续研究可扩大样本量，结合MRI 定量技术进一步论证颈椎术后椎旁肌变化，以及轴性症状发生的确切原因。
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