闫昌葆 刘大方 张 杰 耿佩强 赵 亮
(首都医科大学附属北京潞河医院血管外科，北京 101100)
慢性静脉疾病(chronic venous disease，CVD)约占血管外科疾病的60%，在中国下肢静脉疾病的患病率为 8.89%[1]。浅静脉曲张是很常见的CVD表现，大隐静脉曲张最为常见，患病率约为10%[2]，已成为血管外科的主要病种之一，手术治疗效果肯定，成为主要治疗方法。随着血管外科腔内技术的发展，微创腔内热消融治疗也逐渐取代传统剥脱手术成为主流手术方式[3]。然而，腔内治疗很大程度依赖器械的设计，虽然大部分大隐静脉曲张都可以获得成功治疗，由于少数迂曲的大隐静脉主干，限制热消融导管的通过性，从而导致治疗失败。Fcare射频导管相对其他射频导管最大优势是可塑型性，可通过迂曲的静脉主干进行治疗。2021年1～12月我院采用Fcare射频导管行大隐静脉主干射频消融术治疗11例大隐静脉主干迂曲的原发性大隐静脉曲张，报道如下。
1.1 一般资料
本组11例，男7例，女4例。年龄45～73 岁，(59.4±3.6)岁。病程 5～21年，(10.6±6.6)年。左下肢8例，右下肢3例。CEAP分级[4]：C3级1例，C4级6例，C5级4例。静脉临床严重程度评分[1](Venous Clinical Severity Score，VCSS)5～8分，(6.9±1.0)分。术前超声提示股隐静脉处可见持续反流，膝上段大隐静脉主干迂曲或存在明显分支静脉，迂曲类型：岛状型9例，分支型1例，走行迂曲型1例(图1)。1例C4级、3例C5级小腿存在>3.5 mm交通支。靶病变最宽直径4.4～11.3 mm，(7.7±2.4)mm。合并症：3例原发性高血压，3例糖尿病，1例冠心病。
图1 A.岛状型，由于大隐静脉主干局部瘤样扩张形成；
B.分支型，多为主干存在的属支或穿支静脉；
C.迂曲型，由于大隐静脉本身走行迂曲形成 图2 A.塑形后的射频导管；
B.超声示导管头端与大隐静脉迂曲段关系 图3 超声示大隐静脉主干内高回声闭合，无血流信号
病例选择标准：①明确诊断为原发性大隐静脉曲张，CEPA分级C2级以上；
②大隐静脉主干直径2～18 mm；
③患侧大隐静脉与股静脉交汇处有返流且>6 s；
④下肢深静脉通畅。排除标准：①深静脉血栓形成；
②大隐静脉主干靶病变段内血栓形成；
③未纠正的凝血功能障碍；
④严重的肝肾功能异常；
⑤妊娠哺乳期；
⑥有先天性心血管发育畸形；
⑦全身情况不佳不能耐受手术；
⑧装有心脏电极、心脏起搏器。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 完善术前常规检查。术前站立位超声评估病变情况，包括股隐静脉反流情况、靶血管最大直径、靶血管迂曲程度、穿通支/交通支分布情况，标记曲张血管。
1.2.2 仪器 静脉腔内射频闭合治疗系统(比利时馥凯医疗器械有限公司，FCare Systems NV，批文号：国械注进20183010341)及配套 CR45i 射频热凝导管；
彩色多普勒超声检查仪。
1.2.3 手术方法 手术中心电监护及肿胀麻醉(500 ml生理盐水+2%利多卡因20 ml+0.01%肾上腺素0.5 ml+5%碳酸氢钠10 ml)。采用头高脚低10°体位。超声引导下COOK微穿鞘管穿刺膝上大隐静脉主干，成功后置入F6鞘管。确认鞘管位于大隐静脉腔内，鞘管内置入CR45i 射频热凝导管试行至迂曲段无法通过，或者进入分支静脉。回撤导管，根据靶病变大隐静脉主干迂曲角度，对导管头部塑形成“J”状。反复捻转导管调整头端方向，通过迂曲段或选入靶病变主干(图2)。导管头端行至股隐静脉交界2 cm处。调整头低脚高位，超声引导下隐室内全程注射肿胀液(约10 ml/cm)至股隐静脉汇合处。再次确认头端位置无误以及肿胀液包绕大隐静脉。开启射频闭合系统(功率输出25 W，工作频率4 MHz)，对大隐静脉主干进行射频闭合，消融速度为8 s/cm。术后彩超检查确认大隐静脉主干完全闭合(管腔内高回声且无血流)，见图3。膝下曲张静脉团注射1%聚多卡醇泡沫硬化剂或点式剥脱，然后定点偏心压，弹力绷带加压包扎。导管塑形后仍无法通过迂曲静脉段2例：1例迂曲段距离股隐静脉根部较近，于腹股沟股隐静脉处1%利多卡因局麻后做1 cm切口，寻至大隐静脉根部予以结扎，迂曲远端靶病变处理同上[5]；
1例迂曲段距离股隐静脉根部较远，越过迂曲段在其近端再次穿刺，进行分段射频闭合治疗[6]。
1.2.4 术后处理 术后即刻下地慢走30 min，卧床时抬高患肢并间断行足踝活动。弹力绷带加压包扎3～7 d，之后弹力袜治疗至少4周，治疗后 2 周内避免重体力劳动，避免长途旅行[7～9]。
1.3 观察指标
即刻技术成功率(自定技术成功标准：导管顺利通过病变段到达股隐静脉汇合处，手术顺利进行且靶病变未见血流信号，股隐静脉汇合处无反流)及手术并发症，包括疼痛、水肿、深静脉血栓、切口感染/愈合不良、皮下淤血、静脉炎、隐神经损伤、色素沉着[4]。术后1、6个月随访，超声检查大隐静脉主干闭合情况，比较术前后CEAP分级变化及VCSS评分。
1.4 统计学处理
9例应用导管塑形法顺利通过迂曲段静脉，手术成功，技术成功率81.8%(9/11)，术后即刻11例大隐静脉主干均闭合。2例岛状型(C4级1例，C5级1例)由于迂曲严重多次尝试无法通过病变，改用补救措施进行大隐静脉高位结扎及射频治疗。手术时间30～65 min，平均45.8 min。11例均术后第2天出院。1例大腿穿刺点周围疼痛，术后第2天症状消失；
1例术后第3天出现靶病变处局部皮下淤血，术后1周明显缓解，并发症发生率18.2%(2/11)，均未出现水肿、静脉血栓、感染及神经损伤等严重并发症。术后1、6个月随访，超声示11例大隐静脉主干闭合良好，股隐静脉汇合部无反流，且无肉眼可见的浅静脉曲张复发。术后临床分级有明显改善，CEAP分级术前从C3～C5级降低至术后1、6个月均为C0～C2级；
与术前比较，术后1、6个月VCSS显著降低(表1)。
表1 11例手术前后CEAP分级和VCSS比较
大隐静脉曲张是血管外科最常见疾病，常需手术治疗[2]。传统剥脱手术切口多，创伤大，术后恢复慢，并发症风险高导致目前应用越来越少[3,10]。顺应外科微创化趋势，大隐静脉曲张以腔内闭合为核心原理的微创术式已广泛应用并被指南推荐[1,11,12]。微创腔内术式主要原理是通过物理或化学的方式，使目标静脉壁内皮炎性反应损伤，最终纤维化达到闭合血管的作用[13]，具有技术适应证宽、操作简捷、局麻、微创美容、手术时间短、恢复快等优势，已被广泛引用于临床[14]。
对于大隐静脉主干的处理，热消融闭合是指南首选[1]，术后再通率1年为0～7%，5年为11%～18.7%[15]，中远期效果不劣于传统剥脱术[16]。虽然腔内热闭合技术成功率很高[15]，作为血管腔内技术之一，受到导管通过性的限制，禁忌证之一是靶病变静脉迂曲[17]。这种相对禁忌证可以通过器械的改进克服。Fcare射频导管依然是通过热消融的方式处理大隐静脉主干，其区别于其他品牌的最大特点是可塑性，导管工作头端短只有5 mm，且导管表面聚四氟乙烯材质绝缘以及内部不锈钢丝芯，使其可以折弯的同时不影响韧性，且摩擦系数低，从而获得不同于其他材料的可塑性和通过性。塑形后可采用腔内通过技术配合超声引导通过迂曲段静脉，从而完成治疗。由于静脉血管的可收缩性，肿胀液注射后静脉可痉挛回缩，可使其沿导管形态紧贴工作头端，不影响射频热消融的效果。Fcare头端应距离股隐静脉汇合部2 cm开始工作，工作功率25 W，每个工作循环为6 s且结束时后提示音，每次根据导管刻度提示后移0.5 cm。前3个工作单元均消融2个循环保证起始部位的闭合效果；
当回撤导管无粘连感时，可作好标记拔出导管擦拭导管头段焦痂后继续工作，直至到达预定部位。利用其头端可塑形的特性治疗迂曲曲张大隐静脉主干，技术成功率高，安全性良好。
塑形注意事项：①需根据迂曲段角度进行塑形角度调整，一般调整为100°～120°钝角即可，可多次尝试调整，切勿蛮力通过，可能导致导管穿出管腔无法返回真腔；
②塑形应在工作头下方的导管部位进行，使用手指钝性塑形，切记应用止血钳等锐性塑形，以免导管断裂或影响再次塑形；
③塑形后通过屈曲部位时可应用超声辅助，变化头端角度以及超声角度配合寻找适合通过的部位及角度；
④通过迂曲段后固定导管以免意外回撤，并且消融至迂曲段前避免导管回撤。
王鹤鸣等[18]报道大隐静脉股段的变异主要为岛状变异，占6%，本质是局部瘤样扩张造成管腔的迂曲，本组9例(81.8%)。另外，本组1例C4级大隐静脉膝上段主干存在交通支；
1例C3级大隐静脉膝上段主干明显走行迂曲。本组技术失败2例均为岛型，提示对于岛型迂曲患者应提前做好预案，保证治疗效果。
本组9例通过导管头端“J”形塑形改变其方向性，增加可操控性，通过迂曲段静脉并成功进行手术。通过迂曲的静脉段时，可多次尝试不同角度塑形并配合超声引导以及揉捏局部皮肤以改变静脉迂曲角度，相互配合可增加通过几率；
2例无法通过者分别为C4、C5级病变且均为岛状型，迂曲较严重多次尝试无法通过，由于迂曲段距离股隐静脉汇合部距离较近，采用高位结扎+射频治疗，即局麻下小切口行大隐静脉根部高位结扎，迂曲段以下静脉射频消融[5]。若迂曲段距离股隐静脉汇合部较远，还可以采用分段射频消融的方法进行治疗，即在膝上及迂曲段上分别穿刺大隐静脉主干并分别行射频治疗[6]。本组技术成功率81.8%(9/11)，且塑形后导管应用并未影响消融效果，相信随着术者手术经验的积累以及器械的改良，会得到进一步提升。本组术后并发症发生率18.2%(2/11)，分别为疼痛和皮下出血，很快得到缓解，并没有发生严重的并发症，安全性良好，卢凯平等[19]报道7.5%。
本组11例病程 5～21年，平均10.6年，年龄45～73岁，平均59.4岁，C4级及以上10例，提示年龄大、病程长且分级较高的患者更易出现大隐静脉膝上段迂曲，并可能导致微创腔内射频治疗失败，此类患者往往合并症较多，手术及麻醉耐受性差反而微创腔内治疗是最佳选择。可塑形射频导管技术的应用很大程度上解决了这个问题。
大隐静脉微创治疗已成为大隐静脉曲张的主流手术，远期效果已经得到验证[20]。靶病变大隐静脉迂曲影响射频导管的通过性，导致技术成功率下降，其作为少有的射频治疗禁忌证对于该技术的实施存在一定程度的限制。Fcare射频导管塑形增加其通过性，对迂曲大隐静脉的治疗提供新的方法，对隐静脉腔内微创治疗的适应证进一步扩展。大隐静脉主干迂曲发生率不高，所以本研究病例少，随访时间短，但我们认为可塑形射频导管治疗迂曲大隐静脉曲张技术成功率高且安全，值得临床推广，未来增加更多病例并进行长期随访，以验证疗效。
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