刘训俭 王 兢 李 想 王 菲 李云生
(首都医科大学附属北京友谊医院中心手术室，北京 100050)
经皮脊柱内镜手术主要包括经皮内镜腰椎间盘摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)和经皮内镜腰椎管减压术(percutaneous endoscopic decompression，PED)[1～3]。手术需要大量使用专用器械、设备、耗材，而且不断改进，需要周密的手术规划及高效的手术配合。不同护理人员工作中的关键环节和标准不一致，术前物品、仪器设备准备、环境设置以及手术配合缺乏统一规范的指引，影响手术进程和手术配合质量。
标准操作规程(standard operation procedure，SOP)是将某一作业依照操作目的、操作步骤、操作要求，以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常工作，简单来说，SOP就是一种工作流程标准化[4]。
针对不同护理人员以既往个人经验主导的传统方式进行手术配合，很难通过培训实现护理工作规范化、同质化的不足，我们制定符合经皮脊柱内镜手术特点、导向明确的护理临床路径，逐步优化流程，把握手术护理配合关键控制点，同质化规范操作标准与要求，构建经皮脊柱内镜手术护理配合SOP。为评价SOP在手术护理配合中的应用效果，我们设计回顾性队列研究，经我院生命伦理委员会批准(yyxssc-2022-065)豁免患者知情同意，选择2021年3月～2022年8月200例经皮脊柱内镜手术，前100例为对照组，按最初依据个人经验的流程和方式进行手术护理配合；
后100例为观察组，按照经皮脊柱内镜手术护理配合SOP进行手术护理配合。
1.1 一般资料
选择2021年3月～2022年8月我院同一手术团队对单节段腰椎间盘突出症采用相同方式实施的经皮脊柱内镜手术。纳入标准：诊断和经皮脊柱内镜手术指征明确；
对手术方式、麻醉方式(局麻强化)理解并认可；
年龄≤80岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，可坚持侧卧位或俯卧位体位至少1小时。排除标准：严重合并症，不适宜开展经皮脊柱内镜手术；
耐受性差，不能配合完成本手术；
严重认知障碍。
纳入200例，男104例，女96例。年龄18～78岁，(45.9±14.5)岁。均有腰痛伴放射性下肢疼痛，累及左下肢107例，右下肢90例，双下肢3例。病程10天～20年，(1.7±1.5)年。术前MRI诊断腰椎间盘突出症，病变节段L3/48例，L4/5124例，L5/S168例。合并高血压17例，冠心病2例，糖尿病7例。术前均完善各项检查，进行基础疾病筛查，将各项指标调整至正常范围。
以入院时间先后顺序分组，前100例为对照组，后100例为观察组。2组性别、年龄、病程、手术节段以及手术体位差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 2组一般资料比较(n=100)
1.2 方法
1.2.1 对照组手术护理配合方法 护理人员通过传统带教方式进入手术组，在实践中不断总结工作要点形成个人经验。常规经皮脊柱内镜手术护理配合工作包括：术前准备器械物品、仪器设备；
术中摆放体位、安置仪器设备、手术操作配合；
术后器械物品处置、仪器设备归位。以最初个人经验为主导的流程和方式完成。由专门选定的评估人员，对手术配合质量、手术间环境设置等进行评估。
1.2.2 观察组手术护理配合方法 在优化、细化流程及方法的SOP指导下进行手术配合。组建由护士长带队，护理组长全程负责，主任医师审核的SOP研究小组，根据2021版《手术室护理实践指南》[5]和《经皮腰椎内镜手术加速康复外科实施流程专家共识》[6]中经皮脊柱内镜手术实施流程，列出手术配合的具体环节、详细内容，分析可以控制的关键点。记录和汇总具体工作过程中的问题，探讨问题发生原因，经过不断修订和优化，构建以患者为中心，符合经皮脊柱内镜手术特点的护理配合SOP。内容涉及16个工作流程，包括具体配合步骤、内容及关键环节，见表2。护理组长每月组织一次SOP培训，同期考核护理人员对SOP强调的关键控制环节和操作要点的掌握程度，确保理论操作全部达标。由护士长督导SOP执行及纠偏，确保护理配合规范化。其核心是建立规范指引，保证关键环节操作和标准统一。护理人员充分学习掌握SOP的具体内容、操作要点后进入手术组，在共同讨论合理规划的工作流程指导书的引导下，按照SOP列表内容，逐步逐项进行手术护理配合，关键环节和操作要求标准化、同质化。应用SOP开展经皮脊柱内镜手术护理配合后，再次由专门选定的评估人员对相应指标进行评估。
表2 经皮脊柱内镜手术护理配合SOP
1.2.3 观察指标 固定2人收集资料并录入系统进行数据分析。
手术时间：以麻醉单记录为准。
手术间环境设置评估：手术结束后由手术医生无记名填写，从保护患者隐私、关注患者体温、仪器设备摆放、遮挡防护额外透视部位、人和物流动线5个方面进行评估，分为优秀、优、良、中、差五级，5项都合格为优秀，1项不合格下降1个等级。
器械故障致手术停顿：巡回护士记录由于器械出现问题造成手术暂时停顿的例数及原因。
外出取物致手术停顿：巡回护士记录因为补充手术所需物品而进出手术间致使手术停顿的例数。
皮肤受压情况：手术结束后，巡回护士观察患者受压部位皮肤有无出现发红，按压是否褪色，记录皮肤压红、压之褪色的例数。
200例手术均顺利完成，无严重术中并发症发生。2组观察指标比较见表3，观察组手术时间短，手术间环境设置明显优于对照组，术中器械故障和外出取物致手术停顿例数少，皮肤受压少。
表3 2组观察指标比较(n=100)
观察组和对照组共43例器械故障致手术停顿，包括器械安装失误分别为0、3例，套筒不匹配1、2例，器械准备不全0、3例，器械清理不及时1、3例，环锯磨损4、3例，穿刺针磨损3、3例，器械损坏2、2例，射频线损坏1、1例，光源线划痕0、2例，镜头视物不清2、2例，器械部件缺失1、1例，光源线不匹配0、2例，螺丝脱落未发现0、1例。观察组人为原因占33.3%(5/15)，老化磨损(包括环锯磨损、穿刺针磨损、器械损坏、射频线损坏)占66.7%(10/15)，而对照组分别为67.9%(19/28)和32.1%(9/28)。
目前国内针对SOP的研究较多。樊小朋等[7]建立导管SOP，非计划拔管发生率明显下降，导管固定、标识规范率，护理人员对意外拔管紧急处理掌握合格率明显提升。郑玉荣等[8]制定留置导尿管SOP，有效控制导尿管相关尿路感染发生率，缩短术后留置尿管时间。张莹等[9]构建耳科手术护理配合SOP，显著缩短手术时间，提高手术医生满意度。但将SOP应用于仪器设备众多、操作复杂、周转迅速的经皮脊柱内镜手术护理配合的研究较少。
本研究运用SOP工作理念，梳理手术配合全过程，列出步骤和关键环节，逐项完善护理配合的详细内容和流程体系，通过定期培训考核实现手术护理配合标准的统一，构建并不断完善经皮脊柱内镜手术护理配合SOP，明确护理配合工作的整个流程和内容，对操作标准、要求及关键控制点进行统一。具体如下：①体位摆放标准化，准备体位垫，摆放相应的手术体位；
②手术间布局标准化，仪器设备布局按照以手术床为中心的标准点位进行安置；
③物品准备标准化，器械物品准备按照手术用物明细进行准备，并于术前检查补充，需要紧急灭菌器械以红色标识标注，提醒及时送灭菌，保障手术使用；
④优选静脉穿刺部位标准化，不同手术体位按照优选静脉输液位置，开放静脉通路；
⑤器械安装使用标准化，器械安装拆卸严格按照说明书要求操作，确保正确使用；
⑥连接、调试仪器设备标准化，确保仪器设备连接规范，输出功率正常；
⑦规范消毒范围及铺单操作，保障消毒效果，无菌屏障有效；
⑧放射防护物品放置位置标准化，遮挡医务人员并且不影响手术及麻醉操作，减少患者额定外照射；
⑨术中观察项目标准化，将患者安全、无菌操作、患者诉求及皮肤受压情况作为关键环节密切关注。本研究结果显示，观察组手术时间明显缩短，术间环境布局设置更佳，术中皮肤压红例数明显减少，器械故障问题明显减少，且故障原因多为磨损老化，外出取物也明显减少。
构建SOP有以下优点：①将过程串联，详细描述每个关键环节具体操作，使每个人的理解都能达到一致，且每个关键动作都是标准的，保证达到期望的结果；
②以作业指导书的形式统一各工序操作步骤及方法，实现细节的量化；
③使操作过程保持长期的一致性、连贯性，避免因人员流动而造成技术流失，以提高质量；
④快速查找问题根源，为质量管理提供依据[10～13]。
综上所述，在统一规范的指引下，护理人员可以快速熟悉护理配合的具体内容，使操作标准化、规范化、同质化，弥补实践经验和工作流程的不足；
促进合理的分工合作，保障手术有条不紊地实施；
有效避免人员流动和工作衔接问题导致的工作停顿，提升整体护理水平；
优化工作流程，缩减不必要的环节，以缩短手术进程，提升工作效率，降低医疗成本。构建SOP并应用于手术护理配合实践，可以促进多科室合作，加速康复目标的完成，使手术室护理工作朝着实用、创新、时代、专业的方向发展，对提高医疗护理质量、保障患者安全具有重要意义。