范清美， 乔建红， 温慧， 邵珠燕， 宗可敬， 郭迎坤， 李灵
进入21世纪，公众的健康需求越来越高，对护理执业者的数量和人才结构提出新要求。世界卫生组织估计，到2023年，将需要约1 290万名新护士来维持高质量的医疗服务[1]。新入职护士作为医院中的重要组成人员，由于缺乏临床经验及安全意识，也是发生护理差错的高危人群[2]，岗前培训是新入职护士进入工作岗位的必经之路[3]，也是整个护理队伍平稳发展的基础。因此，完善新入职护士岗前培训管理，有利于紧密对接护理服务内涵与群众健康需求，满足应用型护理人才的社会和临床护理需求，提高群众医疗满意度和健康水平。本文对基于工作场所的评估(workplace based assessment，WPBA)模式在我国新入职护士岗前培训中的发展现状及趋势进行探索，以期为我国新入职护士岗前培训体系提供参考。
WPBA是以工作场所为基础，评价住院医师临床实际执业能力的评价模式，主要是教学与评价相结合，通过在实际工作环境中观察医生的表现，及时提供反馈和发展建议[4-6]。本理论基础为临床评估构架的金字塔模型。WPBA有较好的信效度、标准化和实用性，能全面评估Miller能力金字塔中不同层级的能力要求，并通过反馈来促进学习。
目前的WPBA评估工具可大致分为3种类型，分别为：接触型的临床观察评估；
基于临床病例讨论型的评估；
从同事、员工和患者的组合中接收反馈型的评估。
2.1 迷你临床评估练习(Mini-CEX) Mini-CEX评估共有7个评分项3个等级，Mini-CEX评估因其较强的可行性、信度和效度，常用于住院医师或临床医学生的教学和评价[7]。Dean等[8]对55种临床教学评价方法进行了分析比较发现，Mini-CEX是最有效的一种。
2.2 操作技能直接观察评估(DOPS) DOPS评估量表共有10个评分项，采用4等级，6分制评分[9]。DOPS常用来评估外科手术中的直接观察程序技能：1～3分为未达操作要求，4～6分为符合操作要求，7～9分为操作优秀。得分越高代表操作能力越强。
2.3 基于案例的讨论(CbD) 案例讨论(CbD)是采用结构化面试或访谈的方法来评估受试者对临床病例的判断和决策能力的一种评价方法。CbD评估频率为 4～6 次/年，20 min/次。CbD 评估项目共 7 项，采用 4 等级、6 分制评分。CbD可通过小组讨论等互动方式提高学员的自主学习能力，从不同维度综合考虑问题[10]。
2.4 多源反馈(Multi-Source feedback，MSF) 多源反馈(MSF)工具用于收集各种和住院医师经常性接触的不同背景的人对住院医师的临床表现和专业行为的意见。评估频率为1～2 次/年，3～8 min/人。
2.5 基于程序的评估(PBA) PBA评估方法有两个主要组成部分：6个领域内的一系列能力和分为4个级别的全球评估。PBA有助于评估员确定学员在观察到的情况下是否达到了令人满意的培训标准。
2.6 临床检查和程序技能(CEPS) CEPS包括观察和反馈工作表现及业绩评估两部分，熟练的临床检查和程序技能是有效的全科医学的基础。这种能力的相关证据需要在每次评审期间定期收集，并记录在参与者的评估组合中。
2.7 实践注册商能力评估网格(GPR-CAG) GPR-CAG为一种面对面的观察工具，用于测量注册者在与大型澳大利亚培训提供商(GP Synergy)进行职业培训时注册者临床和专业能力的发展。GPR-CAG的主要目的是为注册者提供形成性的教育反馈[11]。
2.8 术中咨询的委托协调病理评估工具(EPA-IC)
EPA-IC用于评估住院医师执行从病例准备到术后计划的术中咨询的能力[12]。除了诊断解释和技术性能外，还关注患者安全方面，包括组织交接、沟通和协作技能。
2.9 将随机病例分析添加到基于工作场所的形成性评估中(ARCADO) ARCADO评估工具由三部分组成：学习者对每个临床病例的简要概述；
学习者在问诊过程中技能的反馈；
评估者对学习者在当前培训阶段的能力进行总体评估[13]。ARCADO 是一种广为接受的基于工作场所的形成性评估工具，能够推动学习。学习者和评估者认为它是一种有效的评估方法，灵活且省时，并为咨询提供补充见解。
2.10 测评问卷 ①患者满意度调查问卷(patient satisfaction questionnaire，PSQ)：该问卷旨在收集患者对学员的反馈，主要考察学员在接诊过程中对患者的同情心和医患沟通及关系情况。②问诊观察工具评分表(consultation observation tool，COT)：带教老师根据学员在诊所的接诊过程做出相应的评价。学员可以选择自己的案例或视频，但至少涉及儿童、老人、精神卫生等案例。③临床带教老师评估报告(the clinical supervisors report，CSR)：学员的带教老师在各科轮换岗位上做一份综合报告，主要包含4个评分项，共分为5个等级。
2.11 其他测评工具 档案袋评估法为护士通过基于工作场所的评估、临床经验记录、反思等产生的所有文件信息[14]，护士在临床实习过程中以写日记的方式对临床轮转中所见、所学、所感、所思和建议进行记录的反思日志等[15]。
3.1 我国WPBA评估的发展 2013年章芳芳[16]初次在我国拟定护士岗位培训WPBA评价模式，2015年陈燕[17]构建WPBA护理临床实习评价模式，2016年姚弥[18]基于岗位胜任力并探索运用电子化考核评价系统来培养我国高质量的全科医生。2021年张小平[19]研究认为基于WPBA模式，由日常综合评分、Mini-CEX、出科病例答辩、CbD、科教科出科理论及DOPS、360°评估、科室出科理论考试与技能考核等7个方面内容组成的评价体系具有较高的认同性和较强的可操作性。但在我国医学培养模式中WPBA应用较为欠缺，针对护理领域的研究较少。
3.2 国外WPBA发展的现状 近年来，WPBA评价模式在美国、英国等发达国家广泛应用[7，20-21]，均取得较好的效果。在英国，WPBA自引入现代化医疗职业以来一直用于高级普通外科培训计划。Setna 等[22]提供了工作场所评估的理论背景以及可用于评估其有效性的教育框架并总结了这些工具在可靠性、有效性、可接受性、教育影响和成本方面的效用的当前证据。Beard[23]回顾了WPBA的目的和当前使用的方法，讨论了WPBA的滥用和可能的解决方案，包括重新设计评级量表。Pelgrim等[24]强调了WPBA反馈内容的重要性及其提供方式，以及将其纳入学员学习的重要性。Ingham等[13]表明ARCADO是一种被广泛接受的基于工作场所的形成性评估。Phillips等[25]认为WPBA对学员有益，评估人员认为CbD和PBA分别评估了复杂实践技能的更高思维和实践，比观察更直接的临床和程序相互作用所涉及的评估更有用。de Jonge等[26]认为WPBA在当今基于能力的医学课程中起着举足轻重的作用。Gaunt等[27]表明学员积极参与寻求反馈和使用WPBA。他们的反馈寻求行为受他们对反馈收益和成本以及监督风格看法的影响。Hicks等[28]表明WPBA与传统上基于工作场所的评估相比具有高参与率和高可靠性。Aryal等[29]的研究表明GPR-CAG是有实用性的评估工具。Gomes等[12]开发了一种WPBA仪器来评估居民在解剖病理学计划中的表现。Kinnear等[30]描述了他们论证WPBA系统中总结性决策的有效性证据图。
4.1 完善新入职护士岗前培训体系，明确新入职护士岗前培训目标 新入职护士是医院的新生力量。对新入职护士开展岗前培训活动，规范其行为，提高其综合能力，将有助于提高医院的整体服务水平。新入职护士在入职初期极易产生离职心理[31]，岗前培训是新入职护士非常重要的一个培训阶段。有研究[32]证实，对新入职护士进行有效的岗前培训能明显促进其角色转变，显著提高其护理核心能力。此外，岗前入职培训还有助于规范新入职护士的护理技能，从而提高护理服务质量，保障护理操作的安全可靠[33]。医院要求新入职护士在完成岗前培训后，可以独立或与他人合作，完成临床工作中危重患者和急诊患者的护理及处理突发性公共卫生事件、外伤和死亡抢救等工作[34]。为确保这一培训目标的顺利达成，需要让带教老师和新入职护士双方明确岗前入职培训的目标，规范并完善新入职护士的岗前培训体系，力求让每一位新入职护士都能够独立应对临床突发事件，提高其护理职业技能与综合素质，从而实现高效科学的管理[35-36]。
4.2 借鉴WPBA的优点，新入职护士岗前培训中形成性评价和终结性评价并重 评价是教学过程中不可或缺的组成部分，是保障教学质量的重要环节[37]。有效的培训质量评价管理方法可提高新入职护士规范化岗前培训的质量与岗位胜任力，促进新入职护士顺利完成转型[38]。目前大多数的考评体系过度重视结业考核成绩而忽视过程评价[39]，WPBA主要是形成性评价，在形成性评价中，临床带教老师把从学生轮转过程中采集到的数据反馈给学生，带教老师对这些反馈信息进行评价并反馈[40]。WPBA的优势在于它作为形成性评估工具能够提供丰富多样的反馈，被公认为是对工作场所实际表现的有效评估工具[18]。WPBA评估系统包括多种测评工具，可对多个领域进行评估，包括那些传统考核方式无法实现的领域[41-43]，评估贯穿学员训练的全过程。WPBA因其发展性、证据性、局部性及以能力为基础的评估而彰显独特优势。WPBA区别于我国护理领域的其他传统评价模式，可弥补过程性评价的不足，其评估工具覆盖了13项岗位胜任力中的不同领域。此外，形成性评价工具的目的是培养医学生的能力[18]，WPBA用更高效率的设计、完善的评估构架来引领教学，从而紧密连接评估与教学[39]。研究表明，在评估过程中带教老师及时反馈、分析与交流，可降低护士产生的离职心理水平[44]。孙超等[45]的研究证实，将形成性评价和终结性评价相结合，可在短时间内提高新入职护士的临床技能和综合能力，进而缩短新入职护士的成长周期。学生在考试中常因为焦虑、失控和压力影响其正常发挥，所以单靠终结性评价去评估一个人的能力水平是远远不够的，而WPBA注重形成性评价中的价值[46]。因此，在未来新入职护士岗前培训中形成性评价和终结性评价应并重。
4.3 结合我国国情，探索建立统一的新入职护士岗前培训评估体系 WPBA评估工具已被世界各地的许多教育机构广泛使用，现在也是许多国家医学培训中的重要组成。国外一项研究表明，将WPBA的评估工具联合、成体系地使用，比单纯应用某一评估工具对受试者能力的提高效果更显著[47]。我国目前还是单纯以使用某一评估工具为主，仅能反映新入职护士的部分能力。此外，不同类型的WPBA的可靠性有所不同，而我们在选择WPBA组合时所做的选择将影响我们所做的后续决策的可靠性。因此，可结合我国国情并借鉴国外实践成功的案例，参照2016年《新入职护士培训大纲(试行)》[48]，探索构建统一的新护士岗前培训评估体系。WPBA评估系统包含多种评估工具，目前3种常用的WPBA为：Mini-CEX、DOPS和CbD[45]。我们可借鉴国内外成功的经验来完善新入职护士的岗前培训体系，丰富护理专业岗前培训内容，在入职培训阶段融入临床护理实际情景等要素，采用Mini-CEX、DOPS及CbD的形成性评价方法联合终结性评价，全面融合技术、知识和理论3个层面来提升新入职护士的核心能力，从而让新入职护士的岗前培训教育更加符合健康服务体系的客观要求。具体实施方法可如下：首先，在全省范围内建立统一的新入职护士岗前培训的WPBA评价方案，优先开展试点。其次，在实践中应根据护士的不同方向和教育背景去修改并制定不同的WPBA评估模式。此外，WPBA不能代替传统考核方法，如Rawekar等[49]构建了Mini-CEX、DOPS联合客观结构化临床/实践考试(OSCE/OSPE)，结果表明学生和教师对该方案的总体反应较好，学生成绩也有了提高。因此，形成性评价应与终结性评价并重，在日后新入职护士岗前培训体系中需要将二者相互补充结合使用[45]。最后，若试点反应良好可在全国推广开展。
4.4 制定相应的政策和规章制度，完善新入职护士岗前培训管理 新入职护士的岗前培训具有时间紧、任务重、内容多的特点，一项10年的研究表明，学员认为WPBA在英国为简单的“勾选框练习”，具有“有限的教育效益”[50]。这也从侧面反映了WPBA流于形式，带教老师强调业务的完成度和业务知识的传授，未能认识到岗前培训在护士长期职业发展规划中的重要性。因此，建议护理管理者合理制定带教老师的工作规划，以确保WPBA是真正的教育活动，能够准确反映新入职护士岗前入职培训的真实学习水平。为保障新入职护士岗前培训的管理质量，相关部门可制定相应的政策和规章制度。此外，医院可建立针对带教老师岗前培训的遴选考评机制，精准施策保运行，聚力聚神抓培训。而针对实习生在岗前培训过程中及填写问卷时敷衍了事等问题，需要带教老师加强教育管理，帮助新入职护士明确岗前入职培训的具体要求[51]。
综上所述，本文介绍了WPBA评价系统的国内外发展现状、评估工具及对我国护理领域的启示。目前WPBA存在训练有素的带教老师数量不足且对WPBA的认识不够，缺乏针对特定文化及教育背景所需工具的标准化等问题。针对上述问题，护理管理者应制定相应的政策和规章制度，明确带教老师的工作规划，同时借鉴WPBA的优点并结合我国国情，探索建立统一的新入职护士岗前培训评估体系。
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